Quadripolare kardiale Resynchronisationstherapie bei Herzinsuffizienz – Beginn einer neuen Ära in der CRT-Stimulationstherapie

Die kardiale Resynchronisations-Therapie (CRT) wurde vor etwa 10 Jahren eingeführt. Für viele der 14 Millionen Menschen in Europa mit Herzinsuffizienz hat sich mit dieser Technologie die Chance eröffnet, durch Stimulation der gestörten Mechanik des Herzens die Hämodynamik und somit die Pumpfunktion und Belastbarkeit zu verbessern. Das Ende vergangenen Jahres eingeführte quadripolare Stimulationssystem zur Behandlung von Herzinsuffizienz ermöglicht erstmalig die vierpolige Stimulation des linken Ventrikels. Damit hat dieses System, bestehend aus dem Unify Quadra™ CRT-D und der Quartet™ Elektrode derzeit ein Alleinstellungsmerkmal. Die klinische Bedeutung der Stimulation mit 4 an Stelle von 2 Polen diskutierten Experten in Mannheim.

Ein wichtiges Ziel der Erweiterung der Stimulationsoptionen war es, die Non-Responderrate von 20–30 % zu reduzieren und das Outcome unserer Patienten zu verbessern, erklärte Dr. Johannes Sperzel, Bad Nauheim. Es geht nicht nur darum, die Elektrode einfach links zu platzieren, sondern sie an der geeigneten Stelle zu platzieren, erklärte Sperzel. "Wir wissen heute, dass die Position der Elektrode deutlichen Einfluss auf die Lebensqualität der Patienten hat". Nur bei richtiger Platzierung der Elektrode kann die kardiale Pumpleistung und damit die Belastbarkeit des Patienten verbessert werden, gelingt das nicht, hat dies einen signifikanten negativen Einfluss auf das Therapieergebnis und die Mortalität [ 1 ], [ 2 ].

Noninvasive Korrektur bedeutet weniger Revisionseingriffe

Die quadripolare Elektroden-Technologie stellt eine neue Ära in der CRT dar. Durch die 4 gegenüber bisher 2 Polen erweitert sich die Zahl der Stimulationsmöglichkeiten auf 10 unterschiedliche Vektoren. Mehr Optionen bei der linksventrikulären Stimulation eröffnen dem Arzt bessere Chancen bei der Wahl des optimalen Vektors. Damit kann die Stimulation in einem größeren Areal des Herzens erfolgen. Das ist deshalb besonders wichtig, so Sperzel, weil "wir das Verfahren zu fast 50 % bei Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie einsetzen. Wenn Sie versuchen, in dem Narbengewebe elektrisch zu stimulieren, ist das sinnlos."

Ein nicht zu unterschätzendes Problem ist die Zwerchfell-Stimulation (Phrenic nerve stimulation, PNS). In einer in Circulation publizierten Studie trat diese für den Patienten sehr unangenehme Nebenwirkung bei fast 40 % von rund 200 Patienten mit CRT auf [ 3 ]. Die quadripolare Elektrode bietet eine Lösung dieses Problems, erläuterte Sperzel.

Klinische Daten zur Stimulation mit 4 Polen decken erst einen kurzen Zeitraum ab. Eine italienische Arbeitsgruppe wies eine Minderbelastung der Patienten durch Verkürzung der Dauer des Eingriffs und der Durchleuchtungszeit mit dem 4-poligen System im Vergleich zu einem konventionellen 2-poligen System nach [ 4 ]. In die erste prospektive, multizentrische europäische Studie waren 75 Patienten eingeschlossen, die alle die LV Quartet-Sonde erhielten [ 5 ]. Das entscheidende Ergebnis war, dass in 95 % der Fälle eine optimale Elektrodenposition gefunden wurde. Bei immerhin 17 % der Patienten bestanden 10 verschiedene Variationsmöglichkeiten (Abb. [ 1 ]). Das ergibt einen klaren Vorteil für die Hämodynamik, erklärte Sperzel.

Abb. 1 Zahl der möglichen Schrittmacherkonfigurationen pro Patient.

Neue Elektrodenanschlüsse machen Implantation sicherer

Über seine praktischen Erfahrungen mit der Quartet-Elektrode berichtete Dr. Wolfgang Kranig, Bad Rothenfelde, der die CRT bereits seit 1999 einsetzt. Indiziert ist das Verfahren bei optimal medikamentös behandelten Patienten in den Stadien NYHA II–IV mit einer LVEF ≤ 35 % und Sinusrhythmus. Bei Klasse III–IV sollte der QRS-Komplex ≥ 120 ms sein, bei NYHA-Klasse II ≥ 150 ms [ 6 ]. Der Erfolg der Therapie steht und fällt mit der Platzierung der Elektrode an der richtigen Stelle und der individuell richtigen Programmierung, bestätigte Kranig. "Je mehr Möglichkeiten wir dabei haben, desto höher ist die Erfolgsrate". Kompromisse, die Folgeprobleme nach sich ziehen wie Revisionseingriffe, gesteigerte Infektionsraten, suboptimale Stimulationsorte, können durch die neue quadripolare Technologie vermieden werden. Nicht zuletzt wird die Implantation der neuen Elektrodenanschlüsse über einen einzigen Kontaktstift sicherer und schneller.

Martin Bischoff, Planegg

Quelle: Pressegespräch "Kardiale Resynchronisations-Therapie (CRT) bei Herzinsuffizienz.
Die moderne Welt der CRT hat vier Pole statt zwei", am 13. April 2012 in Mannheim.
Der Text entstand mit freundlicher Unterstützung durch St. Jude Medical, Eschborn.

• Literatur

• 1 Ypenburg. JACC; 2008
• 2 Singh. Circulation; 2001
• 3 Biffi M et al. Circ Arrhyth Electrophysical 2009;
• 4 Forleo GB et al. Heart Rhythm 2011;
• 5 Sperzel J et al. Europace 2012;
• 6 Dickstein et al. Eur Heart Jour 2010;