Nach einer Blasenaugmentation bei kongenitalen Blasenanomalien kann es zu malignen Transformationen kommen. Obwohl Daten über die tatsächliche Tumorinzidenz fehlen, ist eine jährliche Kontrolle mittels Zystoskopie und Endoskopie gängige Praxis. Eine US-amerikanische Studie kam nun zu der Schlussfolgerung, dass die standardmäßige jährliche Urinzytologie und Zystoskopie unnötig sind.
J Urology 2011; 186: 1791–1795
mit Kommentar
T. Higuchi, Department of Urology, Mayo Clinic / Minnesota, und Kollegen schlossen in ihre prospektive Studie 50 erwachsene Patienten ein, bei denen zwischen 1986 und 1998 die Blase wegen einer kongenitalen Blasenfunktionsstörung augmentiert wurde. Die Patienten waren zu Studienbeginn im Mittel 28 Jahre alt und nahmen mindestens 10 Jahre an den Verlaufskontrollen teil. Nach 5 Jahren wurden die jährlichen Zytologien und Endoskopien durch ein modifiziertes Kontrollschema ersetzt: Endoskopien waren dann nur noch bei bestimmten Kriterien indiziert.
In der aktuellen Studie waren Blasensteine die häufigste Komplikation von Patienten, deren Blase wegen einer kongenitalen Blasenfunktionsstörung augmentiert wurde. Einen Blasentumor entwickelte jedoch keiner der 50 Studienteilnehmer während der im Median 15-jährigen Verlaufskontrolle.(Bild: Sökeland J, Rübben H, aus: Taschenlehrbuch Urologie; Thieme 2007)
Tumorverdacht nach Zytologie radiologisch nicht bestätigt
Von insgesamt 250 Urinzytologien lieferten 26 einen Tumorverdacht. In deren Folge führten die Autoren 18 Kontrastmittel-CTs und 8 Ausscheidungsurogramme durch. Die radiologischen Untersuchungen belegten jedoch in keinem dieser Fälle urotheliale Unregelmäßigkeiten im oberen Harntrakt. Außerdem waren endoskopisch bei keinem dieser Patienten Anomalien erkennbar. Die Spezifität der Urinzytologie lag bei 90 %, während über die Sensitivität keine Aussage getroffen werden konnte, da keine Blasentumoren auftraten.
Verdächtige Blasenläsionen zeigten 4 der insgesamt 250 Endoskopien. Die darauf folgenden Biopsien ergaben einmal eine persistierende squamöse Metaplasie, und in 2 Fällen ein nephrogenes Adenom. In keinem Fall kam es innerhalb der Nachbeobachtungszeit zu einem Rezidiv.
Ein Drittel der Komplikationen wurden nur zufällig entdeckt
Im Rahmen des modifizierten Kontrollschemas, an dem die Patienten im Median 15 Jahre teilnahmen, entwickelte kein Patient einen malignen Blasentumor. Allerdings hatten 25 Patienten in diesem Zeitraum insgesamt 41 Komplikationen. Die häufigsten waren Blasensteine (30 %), Vernarbungen der Niere (18 %) und eine progressive Hydronephrose mit Niereninsuffizienz (8 %). 12 dieser Komplikationen (29 %) verliefen unbemerkt und wurden lediglich im Rahmen der Routinekontrollen entdeckt.
Die Autoren raten von Nachsorgeuntersuchungen mittels Zytologie und Zystoskopie bei Patienten mit Blasenersatzplastik ab. Die Inzidenz maligner Transformationen sei zu gering und die Kosten der Untersuchung zu hoch, da der Nutzen der Kontrolluntersuchung bisher nicht nachweisbar sei. Dennoch empfehlen die Autoren ausdrücklich eine jährliche Kontrolluntersuchung bei Patienten mit Blasenaugmentation – diese sollten dann jedoch einen Ultraschall der Nieren und der Blase, Laborwerte (Elektrolyte, Kreatinin und Vitamin B12) und eine Urinanalyse beinhalten. Statt nach seltenen malignen Transformationen zu suchen, zielen diese Untersuchungen auf wesentlich häufigere Komplikationen, zumal diese in der vorliegenden Studie oft nur zufällig entdeckt wurden.
Dr. Bettina Rakowitz, Sachsen b. A.
Kommentar
Evidenzbasierte Empfehlung zur Nachsorge derzeit nicht möglich
Prof. Tilman Kälble ist Direktor der Klinik für Urologie und Kinderurologie, Klinikum Fulda
Das gegenüber der Allgemeinbevölkerung anerkanntermaßen erhöhte Kolonkarzinomrisiko nach Ureterosigmoidostomie mit einer Tumorlatenzzeit um 20 (Range 6–54) Jahre resultiert in der Empfehlung jährlicher endoskopischer Kontrollen ab dem 5. bis 10. postoperativen Jahr [
1
]. Die mittlerweile vorliegenden Fallberichte über Tumorentstehung in verschiedensten Formen der Harnableitungen unter Verwendung von Darmsegmenten ohne Stuhlbeimengungen nach einer Latenzzeit von 1–40 Jahren [
2
], [
3
] führt zur Empfehlung jährlicher endoskopischer Kontrollen ab dem 10. postoperativen Jahr in einigen Publikationen, was von Higuchi et al. kritisch hinterfragt wird. Bei 40 Patienten mit Ileozystoplastik und 10 Patienten mit Kolozystoplastik – alle im Alter < 18 Jahren wegen neurogener Blasenentleerungsstörungen, Blasenextrophie oder Klappenblasen operiert – wurden zwischen dem 10. und 15. postoperativen Jahr routinemäßig jährliche Endoskopien und Zytologien durchgeführt. 226 der insgesamt 250 Urinzytologien waren negativ, die restlichen 10 % falsch-positiv. Lediglich ein tubulovillöses Adenom nach Kolozystoplastik wurde detektiert.
Unter Berücksichtigung der Datenlage kommen die Autoren zum Schluss, dass ca. 1 000 Endoskopien notwendig wären, um einen malignen Tumor zu entdecken. Da in den bisher publizierten Kasuistiken über Tumorentstehung in Zystoplastiken meist aggressive Tumoren vorlagen, kommen Higuchi et al. zum Schluss, dass die geringe Tumorinzidenz und v. a. auch die geringe Wahrscheinlichkeit, potenzielle Tumoren in einem frühren Stadium zu entdecken, gegen routinemäßige Endoskopien sprechen, sondern diese nur bei Hämaturie, Schmerzen, häufigen Infektionen oder radiologischen Auffälligkeiten durchgeführt werden müssen.
Datenlage bezüglich der Nachsorge ist limitiert
Diese Schlussfolgerung ist nicht richtig und v. a. gefährlich. Die Datenlage bez. des Tumorrisikos ist keineswegs limitiert, allenfalls bezüglich der Nachsorge. Bereits bis 2004 publizierten wir 45 Kasuistiken mit Tumoren in Zystoplastiken [
2
], 2010 waren es 56 [
3
]. In unserer 2011 publizierten Multicenterstudie fanden sich 4 Tumoren bei insgesamt 233 Ileozystoplastiken, entsprechend einer Tumorhäufigkeit von 1,71 %, wobei nur einer der insgesamt 4 Tumoren in unserer Serie innerhalb der ersten 15 Jahre nach Ileozystoplastik auftrat, die anderen 3 entstanden später nach bis zu 31-jähriger Latenzzeit [
4
]. Da bei Higuchi und Kollegen die routinemäßige endoskopische Nachsorge nach 15 Jahren endet, ist in deren Serie die Latenzzeit der Tumoren nach Zystoplastik noch gar nicht erreicht und damit ihre Schlussfolgerung nicht zulässig. Richtig ist, dass die zum Karzinom führenden Zystoplastiken in der Literatur meist Folge von Schrumpfblasen mit chronischen Entzündungen nach Tuberkulose, Bestrahlung etc. waren und möglicherweise nicht vergleichbar sind mit einer Patientengruppe, die zu einem früheren Zeitpunkt ohne chronischen Entzündungsprozess in der Blase operiert wurde. Ob Zystoplastiken ohne chronische Entzündungsvorgänge in der Blase eine geringere Tumorhäufigkeit haben, muss derzeit allerdings spekulativ verbleiben, Informationen über den Operationszeitpunkt bei den Patienten in der vorliegenden Arbeit liegen nicht vor.
Regelmäßige Nachsorge auch bei Kolozystoplastiken empfohlen
Unabhängig davon zeigt die Multicenterstudie ein 13-fach erhöhtes Tumorrisiko in Ileozystoplastiken im Vergleich zu anderen kontinenten Formen der Harnableitung – Ureterosigmoideostomien ausgenommen. Dies ist insofern bemerkenswert, da das Ileum bekanntermaßen ein sehr niedriges Karzinomrisiko per se hat und Ileumneoblasen in der Multicenterstudie bei 4190 Patienten nur zu 2 Tumoren geführt haben – gegenüber 4 Tumoren in nur 233 Ileozystoplastiken. Ebenso hatten in der Multicenterstudie Patienten mit orthotopen Kolonersatzblasen gegenüber Patienten mit Ileumersatzblasen ein signifikant höheres Karzinomrisiko, das zumindest dem erhöhten Tumorrisiko von Kolonanteilen gegenüber dem Ileum entspricht – mit der logischen Konsequenz, dass Kolozystoplastiken ähnlich wie Kolonersatzblasen regelmäßig endoskopischen Kontrollen zu unterziehen sind [
4
].
Fazit
Wenngleich keine Daten über die Wachstumsgeschwindigkeit von Tumoren in Zystoplastiken vorliegen und es derzeit nicht möglich ist, eine evidenzbasierte Nachsorgeempfehlung auszusprechen, halte ich es für einen Kompromiss, Zystoplastiken ab dem 10. postoperativen Jahr nicht jährlich, sondern zumindest 2-jährlich zu endoskopieren – bei den genannten klinischen Auffälligkeiten natürlich sofort. Dies ist ein Kompromiss, den ich auch bei Ureterosigmoideostomien und orthotopen Ersatzblasen unter Verwendung von Kolon- bzw. Ileozäkalregion anwende.
Prof. Tilman Kälble, Fulda
