Einleitung
Die Koinzidenz von Melanom und Sarkoidose ist selten [1]
[2]
[3]. In der Literatur werden nur wenige Fälle beschrieben [4]
[5]
[6].
Brinker et al. zeigen, dass ein aus den Tumorzellen stammender Antigenfaktor eine immunologische Reaktion hervorrufen und eine Sarkoidose oder sog. „sarcoid-like lesions“ auslösen kann. Der exakte Mechanismus dieses Phänomens ist bisher jedoch noch nicht geklärt [7]
[8].
Melanom und Sarkoidose können sich jedoch auch als voneinander unabhängige Entitäten manifestieren.
Kasuistik
Anamnese
Wir berichten von einer 46-jährigenPatientin mit ambulant exzidiertem, sekundär nodulärem malignem Melanom der Tumordicke 2,38 mm, Clark Level III, keine Ulzerationen (St. IIA nach AJCC 2009), am Unterschenkel links, welche sich bei uns in der Klinik zur Nachexzision, plastischen Deckung, Sentinel-Lymphnode-Biopsie (SLNB) sowie zu Durchführung von „Staging“-Untersuchungen vorstellte.
Es lag eine positive Familienanamnese bzgl. des Melanoms vor (Vater und Mutter).
Klinischer Befund
Klinisch zeigte sich am Unterschenkel links eine ca. 6 × 7 cm große postoperative Wunde. Der Lymphknoten-Status war palpatorisch ebenso wie der Pigmentstatus unauffällig. Eine B-Symptomatik wurde nicht angegeben.
Labor
Differenzial-Blutbild und biochemisches Serumprofil (inkl. S100-Protein) waren bis auf eine leicht erhöhte alkalische Phosphatase (133 U/l) normwertig.
Bildgebende Verfahren
Die MRT des Schädels war unauffällig. In der Lymphknoten-Sonografie fanden sich leicht vergrößerte Lymphknoten (LKs) zervikal links, supra- und retroklavikulär beidseits sowie inguinal ohne sichere Beurteilbarkeit der Dignität.
In der [18F]FDG PET-CT fanden sich multiple, z. T. vergrößerte, deutlich FDG-avide Lymphknoten zervikal links, supra- und retroklavikulär beidseits, mediastinal in mehreren Etagen, abdominal und inguinal. Pulmonal im rechten Mittellappen fanden sich kleine Rundherde, jedoch ohne FDG-Speicherung (s. [Abb. 1]). Bei erhöhtem Risiko (positive Familienanamnese) und aufgrund der leicht vergrößerten LKs in der Sonografie entschieden wir uns für die Durchführung einer [18F]FDG PET-CT.
Abb. 1 [18F]FDG PET-CT-Aufnahmen mit deutlich FDG-aviden LK.
Histologie
Im histologischen Befund der SLNB (zwei Wächterlymphknoten am proximalen Oberschenkel) ergab sich sowohl konventionell histologisch als auch immunhistochemisch kein Anhalt für Mikrometastasen des Melanoms. Jedoch fielen in einem der beiden Lymphknoten sogenannte „sarcoid-like lesions“ auf (s. [Abb. 2]).
Abb. 2 Histologischer Befund: „sarcoid-like lesion“.
Erweiterte Diagnostik und Laboruntersuchungen
Nach Vorliegen des histologischen Befundes sowie des Ergebnisses der [18F]FDG PET-CT erfolgte die erweitere Diagnostik im Hinblick auf folgenden Differenzialdiagnosen:
Es ergaben sich folgende auffällige Ergebnisse:
Leicht erhöhter ACE-Wert (57,6 U/l). CMV- und EBVA-Serologie entsprachen einem Zustand nach abgelaufener Infektion.
Die Lungenfunktionsprüfung fiel normwertig aus.
Aufgrund der leicht vergrößerten Lymphknoten in der Sonografie, der atypischen Anreicherung in der [18F]FDG PET-CT erfolgen CT-Untersuchungen mit Kontrastmittel (KM). Diese zeigten mehrere suspekt vergrößerte Lymphknoten submandibulär beidseits, infraklavikulär rechts und mediastinal sowie große mediastinale Lymphome und einzelne rundliche Verdichtungen im Lungenparenchym beidseits bis zu 5 mm (s. [Abb. 3]).
Abb. 3 CT Thorax mit kleinem Rundherd im rechten Mittellappen.
In der Mediastinoskopie mit Lymphknoten-Biopsie wurde der Verdacht auf eine Sarkoidose histologisch gesichert (s. [Abb. 4]).
Abb. 4 Oben: HE-Schnitt: „sarcoid-like lesion“, i. S. von granulomatösen Veränderungen; unten: immunhistochemisch mit Melan A keine Anfärbbarkeit im Sinne von Mikrometastasen des Melanoms.
Zusammenfassend hatten wir die Koinzidenz von malignem Melanom und Sarkoidose mittels [18F]FDG PET-CT, CT mit KM, SLNB, erneuter LK-Biopsie und Labordiagnostik, bei klinisch unauffälligem (Haut-)Befund bzgl. Sarkoidose, gesichert.
Therapie und Verlauf
Hinsichtlich des Melanoms und der Sarkoidose ist die Patientin in engmaschigen ¼-jährlichen Kontrollen inkl. bildgebender Verfahren und Laborwertkontrollen. Derzeit stehen wir jeglichen Therapieoptionen zurückhaltend gegenüber und halten das abwartende Verhalten (ggf. Spontanausheilung der Sarkoidose; chron. Typ I > 70 % innerhalb 1. – 3. Jahr, chron. Typ II > 50 %, Typ III < 50 %) für die beste Alternative.
Diskussion
Der entscheidende Wegweiser für das weitere Vorgehen sind die bildgebenden Verfahren. Falls sich hier eine Größenprogredienz, Veränderung oder neue Herde verzeichnen lassen, sollte zügig eine Biopsie erfolgen. Die Histologie hat letztendlich die entscheidende Aussagekraft, ob es sich um Melanom-Metastasen oder Sarkoidose-Herde handelt!
Durch den variablen Verlauf der Sarkoidose und einer häufigen Remission werden die Therapieoptionen zum Teil nach wie vor kontrovers diskutiert.
Generell verfolgt man bei stabilen Verläufen einer Sarkoidose eine „Watch and wait“-Strategie [9].
Da es keine gesicherten Daten über das Risiko einer erhöhten Melanommetastasierung unter Steroidtherapie gibt, muss ein therapeutischer Einsatz bei der Sarkoidose sorgfältig abgewogen werden.
Eine systemische Therapie ist jedoch bei kardialer Sarkoidose, Nieren- oder ZNS-Beteiligung, Lupus pernio, Ikterus oder einer Manifestation am Auge indiziert [10].
Bei langandauernder systemischer Steroidtherapie werden andere Immunsuppressiva diskutiert, um die Nebenwirkungen des Steroids einzuschränken.
Alternative Therapieoptionen wären Methotrexat [11], Azathioprin [12], Cyclophosphamid [11] oder Resochin.
Neuerdings wird auch Infliximab [13] eingesetzt, was wir bei Hoch-Risiko-Melanom für kontraindiziert halten.
Ciclosporin A hat keinen Vorteil gezeigt [14]
[15].
Bezüglich einer Interaktion oder Aktivierung von Melanomzellen der o. g. Substanzen wurde bisher nichts beschrieben. Jedoch handelt es sich um starke Immunsuppressiva, die als Langzeittherapie vermutlich eine Erhöhung des Risikos für ein Melanomrezidiv oder Filiarisierung bedeuten könnten.
Fumarsäureester werden ebenso erfolgreich in der Therapie der Sarkoidose eingesetzt [16]
[17]. Hier wurden jedoch Fälle beschrieben, bei denen es unter der Behandlung mit Fumaraten (bei Behandlung einer Psoriasis) zu einer Ausbildung eines Melanoms kam [18].
Bzgl. Chloroquin, welches ebenso zur Sarkoidosetherapie eingesetzt wird, wird in der Literatur beschrieben, dass die Kombination von Chloroquin und Interferon im Mausmodell beim malignen Melanom und beim Nierenzellkarzinom zu einer Steigerung der Langzeitüberlebensrate sowie zur Steigerung der Immunzellproliferation führt [19]. Des Weiteren wird beschrieben, dass bei der Anwendung von Chloroquin alleine bei kalorienreduziert ernährten Mäusen das Melanomzellwachstum inhibiert wird [20].
Alternativ könnte man ggf. einen Therapieversuch mit Dapson (geringere Immunsuppression) versuchen.
Von einer Interferon-Therapie hinsichtlich des Melanoms (in diesem Falle ohnehin keine Indikation) sahen wir ab, da in der Literatur eine Induktion und Verschlechterung einer Sarkoidose unter Interferon α beschrieben wurde [21]
[22].
In unserem Fall zeigten die Lymphknoten in der [18F]FDG PET-CT deutliche FDG-Avidität (s. [Abb. 1]), waren jedoch nicht dem Melanom zuzuordnen, sondern gehörten zur Sarkoidose.
Die Aussage einer [18F]FDG PET-CT muss immer kritisch diskutiert werden, da auch entzündliche Prozesse, wie die Sarkoidose, eine nicht tumorös bedingte FDG-Avidität verursachen können. Die [18F]FDG PET-CT gibt zunächst keinen Hinweis, ob es sich um ein malignes oder entzündliches Geschehen handelt [23]
[24].
Als Fazit der hier vorgestellten Kasuistik bleibt abschließend festzustellen, dass ein auffälliger [18F]FDG PET-CT-Befund, i. S. von multiplen, z. T. symmetrischen, FDG-aviden Lymphknoten, im Rahmen eines Melanom-Stagings nicht zwangsläufig auf Metastasen hinweisen muss, Einzelherde hingegen sind verdächtiger.
Daraus folgt, dass eine Biopsie mit histologischer Sicherung zur Differenzierung eines malignen bzw. entzündlichen Geschehens erfolgen muss, wenn die Befunde nicht eindeutig sind.
