Regeneration des hyalinen Knorpels – Knorpelschäden wie behandeln?

Diese Studie vergleicht die Matrix assoziierte autologe Chon-drozytentransplantation (NeoCart) mit der Mikrofrakturierung bei der Behandlung distaler femoraler Knorpelschäden.
An FDA Phase-II Prospective, Randomized Clinical Trial After Two Years. J Bone Joint Surg Am. 2012 6;94(11):979–89

Aufgrund der schlechten Regenerationsfähigkeit des hyalinen Knorpels führen Knorpelverletzungen häufig zu Schmerzen, Funktionseinschränkung und im Verlauf zur Arthrose. Die autologe Chondrozytentransplantation (ACT) unterliegt einer ständigen Weiterentwicklung und konnte ihren Benefit im Rahmen klinischer Studien unter Beweis stellen. Ihre Ergebnisse werden am derzeitigen Goldstandard der Mikrofrakturierung (MFX) gemessen, so dass bei geringer Anzahl prospektiver randomisierter Studien die vorliegende Arbeit besonders interessant erscheint.

Die Autoren verglichen die Matrix assoziierte ACT (NeoCart) mit der konventionellen Mikrofrakturierung bei symptomatischen chondralen Läsionen des Kniegelenkes über einen Zeitraum von wenigstens 2 Jahren.

Material und Methoden

Eingeschlossen wurden Patienten zwischen 18 und 55 Jahren mit mindestens einem symptomatischen, behandelbaren Knorpelschaden der medialen oder lateralen Femurkondyle, ICRS Grad III, intakter Knorpelschulter und Defektfläche < 7–8 cm². Insgesamt konnten 30 der eingeschlossenen 49 Patienten randomisiert werden.

Im Rahmen der Index-Arthroskopie erfolgte die Randomisierung zum entsprechenden Therapiearm. Die MFX-Gruppe wurde ausbehandelt, die NeoCart-Gruppe erhielt lediglich eine Knorpelbiopsie. Die Chondrozyten wurden mittels Kollagenasen extrahiert und auf eine Rinder-Kollagen-I-Matrix überführt. Es folgte die 6-wöchige Inkubation unter in "vivo-artigen" Bedingungen. Via Miniarthrotomie wurde das Transplantat eingebracht, auf eine Penetration der subchondralen Lamelle wurde im Unterschied zur MFX verzichtet. Zur Transplantatadaptation verwendete man Gewebekleber statt Nähte. Das Nachbehandlungsschema war für beide Gruppen gleich, 6 Wochen Tip-Belastung, 6–8 Stunden täglich passive Bewegung (CPM-Schiene) und 6 Monate Sportkarenz. Es folgte eine standardisierte Auswertung mittels klinischer Tests / Scores, prä-, 3, 6, 12 und 24 Monate postoperativ.

Ergebnisse

Der mittlere Nachuntersuchungszeitraum betrug 26±2 Monate, 21 Patienten waren in der NeoCart-Gruppe, 9 in der MFX-Gruppe (Verhältnis 2:1). Im Kollektiv fand sich ein mittleres Alter von 40±9 Jahren, ein BMI von 28±4 kg/m², eine durchschnittliche Defektgröße von 2,91±4 cm₂(NeoCart)/2,5 cm²(MFX). Der Zeitraum zwischen Symptombeginn und Behandlung war mit 3±5 Jahren für beide Gruppen gleich. Die Ergebnisse von Short Form 36 (SF-36), Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), Activitiy of daily living (ADL) und des International Knee Documentation Committee (IKDC) verbesserten sich in beiden Therapiegruppen im Vergleich zum Ausgangsbefund. Die Ergebnisse der NeoCart-Gruppe vs. MFX-Gruppe waren bezogen auf den KOOS "pain" – Score (6,12 u. 24 Mon.) und KOOS "symptom" – Score (6 Mon.) signifikant besser, ebenso der IKDC, KOOS "sports" und VAS. Es fanden sich sowohl nach 6 als auch nach 12 Monaten signifikant mehr Therapieresponder in der NeoCart-Gruppe als in der MFX-Gruppe (43 % vs. 25 % und 76 % vs. 22 %).

Kommentar

Die Mikrofrakturierung stellt als Knochenmark stimulierendes Verfahren den Goldstandard bei der Behandlung isolierter chondraler Läsionen dar. Die Technik bedient sich der Durchbrechung der subchondralen Lamelle und der entstehende "Ersatzknorpel" ist im Vergleich zum hyalinen Knorpel als minderwertig anzusehen. Auch zeigte sich das Verfahren weniger wirkungsvoll bei größeren älteren Defekten sowie bei vorgeschrittenem Alter und hohem BMI. Die ACT / MACT stellt als derzeit einziges zellbasiertes Knorpelersatzverfahren eine hoffnungsvolle Alternative zur MFX dar. Die vorliegende Arbeit zeigt wenn auch mit relativ geringen Fallzahlen einen signifikanten Vorteil der NeoCart-Gruppe bezüglich Schmerz und Gelenkfunktion nach 6 Monaten sowie generell bessere Scoreergebnisse im Vergleich zur Mikrofrakturierung. Ferner sehen die Autoren gleiche Sicherheit beider Verfahren bei besserem funktionellen Outcome der NeoCart-Gruppe.

Zusammenfassend kann festgestellt werden, das die ACT und im vorliegenden Falle die NeoCart-Technik ein vielversprechendes Verfahren darstellt welches jedoch noch nicht ausreichend etabliert und untersucht zu sein scheint um die Mikrofrakturierung abzulösen, insbesondere da das Verfahren im Vergleich zum Goldstandard deutlich kostenintensiver, zeitaufwändiger und standortgebunden ist und schließlich einen Zweiteingriff mit entsprechendem Risiko und Narkose erforderlich wird. Auch die Ergebnisse der rapportierten Patienten in einem längeren Beobachtungszeitraum sind hier von besonderem Interesse.