Epidemiologische Betrachtung
Epidemiologische Betrachtung
Die handgelenksnahen Frakturen der Speiche sowie Verletzungen in Kombination mit
einem Bruch der körperfernen Elle stellen eine der häufigsten Bruchformen des
Menschen dar. Bis zu 25 % aller Frakturen des Erwachsenenalters betreffen diese
Region. Besonders häufig sind Kinder im Alter von 6–10 Jahren betroffen, wobei in
der Gruppe der Adoleszenten die männlichen Patienten überwiegen [3].
Dies ergibt sich aus der bislang noch bestehenden Dominanz der männlichen Sportler
in
Risiko- und Kontaktsportarten. Die meisten Frakturen im jugendlichen Alter ereignen
sich im Rahmen von Rasanztraumata, Stürzen aus großer Höhe und Sportunfällen. In den
letzten Jahren ist es insbesondere in der Gruppe der 10–14-Jährigen zu einem Anstieg
der Inzidenz im Rahmen von Sportverletzungen gekommen. Die Unfälle ereignen sich
gehäuft im Rahmen des Schulsports beim Turnen und Fußballspielen [5].
Ein 2. Gipfel in der Altersverteilung findet sich zwischen dem 6. und
8. Lebensjahrzehnt. In dieser Altersgruppe sind insbesondere Frauen betroffen, über
dem 50. Lebensjahr haben diese gegenüber Männern ein ca. 7-fach höheres Risiko, eine
distale Radiusfraktur zu erleiden. In den meisten Fällen handelt es sich um ein
Niedrigenergietrauma, wie etwa ein Stolpersturz auf die ausgestreckte Hand.
Besondere Risikofaktoren für das Auftreten von Knochenbrüchen sind eine begleitende
postmenopausale Osteoporose oder eine aufgrund von Inaktivität geringe
Knochendichte. Die Patienten werden im Alter unsicherer, weniger agil und können
Stürze schlechter abfangen.
Ätiologie
Anatomisch gesehen bildet der distale Radius das radiokarpale sowie radioulnare
Gelenk und steht mit der Handwurzel über die kräftigen dorsalen und palmaren
extrinsischen Bänder in Verbindung. Er ist dadurch Hauptpfeiler der karpalen
Kraftübertragung und nimmt bei einer Traumatisierung ca. 80 % der einwirkenden
Kraft auf. Der Processus styloideus radii und die Fossa scaphoidea formen die
radiale Säule. Zentral werden die Kräfte über die Fossa lunata und Anteile des
distalen Radioulnargelenks aufgenommen; die ulnare Säule umfasst den ulnokarpalen
Komplex. Dieser wird durch den triangulären fibrokartilaginären Komplex (TFCC),
extrinsische Bänder und die distale Ulna gebildet. Die radiokarpale Gelenkfläche
besitzt eine Ulnarneigung mit einem radioulnaren Winkel von ca. 25° und eine
Palmarneigung mit einem dorsopalmaren Winkel von 10° ([Abb. 1] und [2]).
Abb. 1 Anatomie des Handgelenks und Darstellung des 3-Säulen-Modells
(Anlehnung an: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus: LernAtlas der
Anatomie. Illustration von M. Voll und K. Wesker. 3. Auflage Stuttgart: Thieme;
2011).
Abb. 2 Bestimmung der ulnaren und palmaren Inklination des distalen Radius
[13].
Die meisten Radiusfrakturen entstehen durch einen Sturz auf die ausgestreckte
Hand. Die Stellung des Handgelenks zum Zeitpunkt der Gewalteinwirkung bestimmt
ganz erheblich die resultierende Frakturform.
Befindet sich das Handgelenk in einer Streckstellung, so entstehen regelhaft
Extensionsfrakturen. Dieser Verletzungsmechanismus findet sich bei 90 % der
Frakturen. Befindet sich das Handgelenk zum Unfallzeitpunkt zwischen 40° und 90°
Extension frakturiert der distale Radius in loco typico etwa 1,5 bis 2 cm proximal
der Radiusgelenkfläche. Bei geringerer Streckung kommt es zu einer Unterarmfraktur,
darüber zu Luxationen und Frakturen im Handwurzelbereich. Durch dorsale Dislokation
entsteht die typische Gabelstellung des Handgelenks. Häufig ist bei einer Fraktur
des Proc. styloideus ulnae der Discus articularis mit verletzt [15] ([Abb. 3]).
Abb. 3 a bis d Stellung der Hand zum Unfallzeitpunkt und
resultierender Frakturtyp: a Luxation/Luxationsfraktur,
b Extensionsfraktur, c Unterarmfraktur, d Flexionsfraktur.
(aus: Uzdil T, Winker KH. Distale Radiusfrakturen. Orthopädie und
Unfallchirurgie up2date 2007; 2: 1–20) [15].
In 10 % ist das Handgelenk zum Unfallzeitpunkt gebeugt, es resultieren dann
Flexionsfrakturen. Bei einem Sturz auf den flektierten Handrücken kommt es dagegen
zu einer volaren Absprengung.
Diagnostik
Oftmals erhält der behandelnde Arzt aus der Anamnese des Sturzes bereits Hinweise
auf
die erlittene Verletzung. Der synkopale Sturz muss vom reinen Stolpersturz
differenziert werden. Ebenso sind Begleiterkrankungen zu erfragen. Ein
Bagatelltrauma kann bei begleitender Osteoporose möglicherweise für eine komplexe
Unterarm- oder Radiusfraktur ausreichen. Auch neurologische Erkrankungen, ein
Karpaltunnelsyndrom und vorausgegangene Verletzungen müssen erfasst werden.
Inspektorisch ist die Deformierung des Handgelenksbereichs sichtbar, es liegt eine
schmerzhafte Schwellung und Verbreiterung vor. Durch die Verschiebung der
Frakturfragmente kommt es zur typischen Fehlstellung der Hand gegenüber dem
Unterarm. Eine Verschiebung zur Streckseite hin wird als Fourchette-Stellung, die
Dislokation des frakturierten Radius zum Daumen hin als Bajonett-Stellung
bezeichnet. Bei der klinischen Untersuchung lassen sich Prellmarken, Hämatome,
Druckschmerzen und Bewegungsschmerzen feststellen. Die Funktion der angrenzenden
Gelenke und der lokale Druckschmerz über dem distalen Radioulnargelenk, über der
distalen Ulna und in der Tabatiere sind für differenzialdiagnostische Überlegungen
von Relevanz.
Es ist notwendig, die aktive Funktion der Fingergelenke und die
Daumenstreckerfunktion zu überprüfen sowie evtl. neurologische Ausfälle und
Durchblutungsstö̈rungen zu erkennen. Bei schweren Verletzungen mit höhergradigem
Weichteilschaden muss an ein Kompartmentsyndrom gedacht werden.
Bildgebende Diagnostik
Das Standardverfahren ist die Röntgenaufnahme des Handgelenks in 2 Ebenen.
Insbesondere extraartikuläre Frakturformen lassen sich so sicher beurteilen. Bei dem
Verdacht auf eine ligamentäre Verletzung mit karpaler Instabilität sind dynamische
Untersuchungen unter Durchleuchtung möglich [12] ([Abb. 4]).
Abb. 4 Beispiel einer distalen Radiusfraktur Typ 23-C2 nach AO.
Bei bereits einliegendem Osteosynthesematerial ist eine orthograde Darstellung des
Gelenkspalts notwendig, um eine Überlagerung der Gelenkfläche durch Schrauben- oder
Plattenanteile zu vermeiden. Dies lässt sich durch 10° angehobene Aufnahmen
bewerkstelligen.
Liegt ein komplexer, intraartikulärer Frakturverlauf vor, empfiehlt sich eine Analyse
des Verletzungsmusters aufgrund der Computertomografie. Mithilfe der CT-Aufnahmen
ist eine zuverlässigere Klassifikation der Verletzung möglich, anhand derer die
adäquate Therapieform gewählt wird [4]. Knöcherne
Begleitverletzungen im Bereich der Handwurzel werden abgebildet, ggf. kann eine
3-D-Rekonstruktion für die Therapieplanung hilfreich sein. Bei initial ausgeprägter
Fragmentdislokation empfiehlt sich eine CT-Diagnostik nach der Anlage eines Fixateur
externe ([Abb. 5]).
Abb. 5 CT des Handgelenks mit koronarer MPR 3-D-Rekonstruktion.
Da zugangsbedingt eine Visualisierung der Gelenkflächen intraoperativ nicht möglich
ist, kann die Anwendung eines isozentrischen C-Bogens mit 3-D-Darstellung
zusätzliche Informationen liefern. Meier et al. [9]
konnten neben einer Optimierung der Fragmentreposition und Schraubenlage eine
Verbesserung des postoperativen radiologischen Ergebnisses erzielen. In anderen
Studien traten in der Therapiegruppe mit 3-D-Darstellung weniger Implantatfehllagen
auf [1]. Gerade bei der Verwendung von
polyaxial-winkelstabilen Implantaten können einzelne Fragmente nach Reposition exakt
adressiert werden. Ob diese zusätzliche Option im späteren klinischen Outcome zu
einer Funktionsverbesserung führt, bleibt abzuwarten und ist Gegenstand aktueller
prospektiver Vergleichsuntersuchungen.
Klassifikation
Die Differenzierung der Radiusfrakturen anhand einer Klassifikation sollte dem
behandelnden Arzt die Beschreibung der Verletzung erleichtern und wesentliche
Aspekte erfassen, anhand derer eine Therapieentscheidung getroffen werden kann. Die
erste Einteilung der distalen Radiusextensionsfrakturen erfolgte 1783 durch Pouteau
und 1814 durch Colles [8]. Die Frakturen werden nach
Colles in 4 Klassen unterteilt. Man spricht auch von der „fractura loco typico sive
classico“. Bei dieser Einteilung werden nur Extensionsfrakturen berücksichtigt. Da
hierbei der exakte Frakturverlauf oder das etwaige Vorliegen einer mehrfragmentären
Bruchform nicht erfasst wird, lässt sich aus der Einteilung kein Behandlungskonzept
ableiten ([Tab. 1]).
Tab. 1 Einteilung der distalen Radiusextensionsfrakturen nach
Colles [8].
|
Colles I
|
extraartikulär, nicht disloziert
|
|
Colles II
|
extraartikulär, disloziert
|
|
Colles III
|
intraartikulär, nicht disloziert
|
|
Colles IV
|
intraartikulär, disloziert
|
Eine weitere Einteilung der Extensionsfrakturen nahm Frykman 1967 vor. Er
unterscheidet extra- und intraartikuläre Frakturen mit und ohne Beteiligung des
Proc. styloideus ulnae. Diese Einteilung geht nicht darauf ein, ob eine palmare oder
dorsale Abkippung vorliegt, da sie sich am posterior–anterioren Strahlengang
orientiert. Außerdem geht sie nicht auf Ausdehnung und Richtung einer Dislokation
der Frakturfragmente ein. Ebenso werden die dorsale Trümmerzone und die
Radiusverkürzung nicht berücksichtigt. Aus der Frykman-Klassifikation lässt sich
eine Behandlungsindikation nur eingeschränkt ableiten ([Abb. 6]).
Abb. 6 Klassifikation nach Frykman (1967): Unterteilt wird in extra- und
intraartikuläre Frakturen mit und ohne Beteiligung des Proc. styloideus ulnae.
Die Komplexität der Fraktur nimmt mit steigender Typenbezeichnung zu [14].
Die Flexionsfrakturen wurden initial 1847 durch Smith beschrieben, er setzt die Lage
des dislozierten volaren Kantenfragments in Bezug zur radialen Gelenkfläche.
Weiterhin existiert eine Differenzierung der Smith-Frakturen nach Thomas, wobei hier
der Verlauf der Frakturlinie von entscheidender Bedeutung ist. Thomas Typ II wird
auch als Reversed-Barton-Fraktur bezeichnet, bei der es nach volarem Kantenabriss
zur vorderen Subluxation des Karpus kommt ([Abb. 7]).
Abb. 7 a bis c Klassifikation der Smith-Frakturen:
a extraartikuläre Smith-Fraktur mit horizontalem Bruchverlauf (Typ Thomas
I). b Intraartikuläre Smith-Fraktur (Typ Thomas II bzw. Reversed Barton).
c Extraartikuläre Smith-Fraktur mit schräg verlaufendem Bruchspalt
(Typ Thomas III) [14].
1984 klassifizierten Melone und Isani die intraartikulären 4-Fragment-Frakturen
basierend auf der Analyse radiokarpaler und radioulnarer Schlüsselfragmente [7]. Der Radiusschaft bildet das 1. Fragment, das 2. der
Proc. styloideus radii. Das 3. dorsoulnare und das 4. palmar-ulnare Fragment bilden
zusammen mit den ligamentären Verbindungen zum Proc. styloideus ulnae und der
proximalen Reihe der Handwurzelknochen den sog. medialen Komplex. Die häufigste
Frakturform stellen die Typ-II-Frakturen mit Einstauchung des dorsoulnaren Fragments
durch das Os lunatum dar ([Tab. 2], [Abb. 8]).
Abb. 8 Die frakturierte Gelenkfläche wird nach Melone in 4
Schlüsselfragmente unterteilt. (1) Radiusschaft, (2) radiales Styloidfragment,
(3) dorsoulnares Fragment, (4) palmar-ulnares Fragment. Die dislozierte Fraktur
des medialen Komplexes betrifft sowohl das Radiokarpalgelenk als auch das DRUG
und führt zu einer Zerstörung des Gelenkverbunds [14].
Tab. 2 Frakturklassifikation nach Melone.
|
Typ I
|
stabil, wenig eingestaucht
|
|
Typ II
|
instabil, medialer Komplex im Verbund disloziert
|
|
Typ III
|
instabil, medialer Komplex im Verbund disloziert, zusätzliches
volares Schaftfragment
|
|
Typ IV
|
instabil, ausgeprägte Dislokation des dorsalen und volaren
Schlüsselfragments
|
Die einzige Klassifikation neben der AO-Klassifikation, die auch Mehrfragmentbrüche
kategorisiert und gleichzeitig deren Dislokationsgrad berücksichtigt, ist die
Einteilung nach Older [11]. Die Einteilung erfolgt nach
dem Grad der dorsalen Abkippung, der Dislokation, der Radiusverkürzung und dorsaler
metaphysärer Einstauchung ([Tab. 3]).
Tab. 3 Klassifikation nach Older.
|
Typ I
|
dorsale Abkippung < 5°, Radiusverkürzung 7 mm
|
|
Typ II
|
dorsale Abkippung > 5°, Radiusverkürzung 1–7 mm
|
|
Typ III
|
Abkippung > 5°, Radiusverkürzung 4 mm, wenig eingestaucht
|
|
Typ IV
|
dorsale Abkippung > 5°, Radiusverkürzung neg., deutlich
eingestaucht mit intraartikulärer Beteiligung
|
Fernandez [6] bezog bei seiner Klassifikation den
Unfallmechanismus mit ein, sodass der Zusammenhang zwischen Pathomechanismus und
Frakturmorphologie berücksichtigt wird ([Abb. 9]).
Abb. 9 Klassifikation der distalen Radiusfraktur nach Fernandez. Typ I:
Biegungsfraktur: Die Metaphyse kippt in Belastungsrichtung. Typ II:
Abscherfraktur: Absprengung einer dorsalen oder palmaren Gelenklippe. Typ III:
Kompressionsfraktur: Gelenkflächenbeteiligung mit Einstauchung des subchondralen
Knochens. Typ IV: Abrissfraktur: Avulsionsfrakturen und radiokarpale
Luxationsfrakturen. Typ V: Kombinationsverletzung: Mischformen aus den
Frakturtypen I–IV [14].
Neben der Beschreibung der knöchernen Läsion sollte eine Aussage zur Stabilität
nach Reposition abgeleitet werden können. Jupiter und Mitarbeiter [8] haben Kriterien abgeleitet, welche regelmäßig zur
Stabilitätsbeurteilung herangezogen werden und inzwischen etabliert sind.
Als prädisponierend für eine hohe Instabilität wird eine Dorsalabkippung über 20°,
die axiale Einstauchung um mehr als 5 mm und das Vorhandensein einer metaphysären
Trümmerzone angesehen. Weitere Instabilitätskriterien sind eine begleitende Fraktur
des Proc. styloideus ulnae, eine dislozierte intraartikuläre Fraktur und die
radioulnare Instabilität.
AO-Klassifikation
Im klinischen Alltag ist die Klassifikation der AO (Arbeitsgemeinschaft für
Osteosynthesefragen) nach Müller etabliert [10].
Aus der korrekten Einteilung der Fraktur in das Klassifikationsschema nach Müller
von
1990 erwachsen direkte Konsequenzen für das therapeutische Vorgehen. Jeder lange
Röhrenknochen oder Skelettabschnitt wird mit einer Ziffer versehen und jeder Knochen
in 3 Segmente unterteilt.
Man unterscheidet zwischen dem proximalen Segment 1, dem diaphysären Segment 2 und
dem distalen Segment 3. Die Lage der Fraktur ist für die Zuordnung entscheidend. So
ergibt sich für den distalen Unterarm die 23. Des Weiteren wird zwischen
extraartikulären Bruchformen (Typ A), partiell intraartikulären (Typ B) und komplett
intraartikulären Brüchen (Typ C) unterschieden. Jeder Frakturtyp A–C wird weiter
differenziert und besteht aus 3 Gruppen mit je 3 Untergruppen. So sind insgesamt 27
Frakturtypen des distalen Unterarms berücksichtigt.
Die Gruppe A1 bilden die isolierten Ulnafrakturen. Die Gruppe A2 beinhaltet einfache
extraartikuläre Frakturen ohne Trümmerzone, die Gruppe A3 diejenigen mit
Trümmerzone. Die Gruppe B1 beinhaltet Frakturen des Proc. styloideus radii, die sog.
Chauffeur-Frakturen. B2-Frakturen weisen ein dorsales Kantenfragment auf und werden
als Barton-Frakturen bezeichnet. Frakturen mit volarem Kantenfragment
(Reversed-Barton) bilden die Gruppe B3. Typ C stellen die vollständig artikulären
Frakturen dar. Die Gruppe C1 beinhaltet Frakturen mit einfacher artikulärer und
metaphysärer Beteiligung, die Gruppe C2 die artikulär einfachen und metaphysär
mehrfragmentären Frakturen. Die Gruppe C3 beinhaltet sowohl artikulär als auch
metaphysär mehrfragmentäre Frakturen ([Abb. 10]).
Abb. 10 AO-Klassifikation nach Müller: 23-A Extraartikuläre
Frakturen. 23-B Partielle Gelenkfrakturen. 23-C Vollständig
artikuläre Frakturen [14].
Die AO-Klassifikation erlaubt die Zuordnung einer Fraktur in eine der oben genannten
Gruppen anhand von Röntgenaufnahmen in 2 Ebenen. Darüber hinaus lässt sich eine
Differenzialindikation für die weitere Therapie stellen, hierauf wird in den
nachfolgenden Artikeln dieser Ausgabe differenziert eingegangen.
Die Frakturen der Gruppe A2 sind im Wesentlichen einer konservativen Therapie
zugängig, in den letzten Jahren hat sich in der Gruppe der A3-Verletzungen das
Therapieregime von einem konservativen Vorgehen zur operativen Versorgung verlagert.
Für C-Frakturen kommt je nach Weichteilstatus die primäre Stabilisation mittels
Fixateur externe in Betracht, der im Verlauf durch eine winkelstabile
Plattenosteosynthese ersetzt wird
Schlussfolgerung
Um eine Entscheidung für ein adäquates Therapieverfahren treffen zu können, ist es
wichtig, das Ausmaß der Verletzung des Radiokarpalgelenks richtig einzuschätzen. Im
deutschsprachigen Raum hat sich die Einteilung der handgelenksnahen
Unterarmfrakturen anhand der AO-Klassifikation durchgesetzt. Idealerweise ist eine
Frakturklassifikation umfassend, eindeutig, anwendbar und überschaubar [16]. Zudem sollten sich prognostische Aussagen über den
Heilverlauf ableiten lassen.
Da von keiner Fraktureinteilung allein diese Aspekte in gleicher Weise
berücksichtigt werden, sollte die Therapie der distalen Radiusfraktur die
Differenzierung zwischen intra- und extraartikulären Frakturen, die Beurteilung
von Dislokationen sowie das Vorhandensein von Instabilitätskriterien
berücksichtigen und gegebenenfalls ligamentäre und knöcherne Begleitverletzungen
adressieren.
