Schlüsselwörter
Pankreaschirurgie - Pankreasanastomose - chirurgiesche Technik
Key words
pancreas surgery - pancreatic anastomosis - Surgical technique
Einleitung
Durch Fortschritte in der Pankreaschirurgie ist die Letalität nach
Pankreaskopfresektion in den letzten Jahrzehnten vor allem in spezialisierten
Zentren auf unter 5 % gesunken. Dennoch ist die Morbidität, die vor allem durch
Insuffizienz der pankreatoenterischen Anastomose verursacht und als Pankreasfistel
klinisch manifest wird, mit 30–50 % immer noch sehr hoch. Die Pankreasanastomose ist
die Achillesferse der Pankreasresektion insbesondere beim weichen Pankreas [1]. In zahlreichen Studien wurde daher versucht, die
ideale Pankreasanastomose zu identifizieren, und es wurden viele unterschiedliche
Techniken in der Literatur beschrieben. Zu den häufigsten angewendeten Techniken
gehören die Anastomosierung des Pankreas zum Jejunum entweder als
Pankreatikojejunostomie (Gang-zu-Mukosa-Anastomose) oder Pankreatojejunostomie
(invaginierende Anastomose) [1], [2]. Eine andere vielfach eingesetzte Anastomose zur Rekonstruktion ist
die Nahtverbindung zum Magen: Pankreatogastrostomie [3].
Für keine der Anastomosen konnte eine klinische Überlegenheit in Bezug auf
postoperative Komplikationen (Pankreasfistel, Pankreasanastomoseninsuffizienz,
postoperative Blutung und Magenentleerungsstörung) sicher nachgewiesen werden [4], [5].
Anastomosentechniken der Pankreasanastomose (Video)
Der Patient befindet sich jeweils in Rückenlagerung, die Kamera filmt von der rechten
Seite des Patienten. Die Pankreaskopfresektion ist bereits durchgeführt worden. Das
Resektionsausmaß entspricht der zugrunde liegenden Pathologie (benigne, maligne,
entzündlich) und ist nicht Inhalt dieses Artikels. Ausgangspunkt ist jeweils der
Situs nach Abgabe des Präparats. Im Folgenden werden die einzelnen
Anastomosentechniken erläutert. Dem jeweiligen Anastomosenvideo ist eine
Schemazeichnung vorangestellt.
1. Pankreatikojejunostomie (Gang-zu-Mukosa-Anastomose) (M. Niedergethmann)
([Abb. 1 a])
Abb. 1 a bis c Schematische Darstellung verschiedener
Anastomosentechniken für die Pankreasanastomose.
a Gang-zu-Mukosa-Pankreatikojejunostomie;
b Pankreatojejunostomie; c invaginierende
Pankreatojejunostomie.
Der Pankreaskorpus ist ca. 1–2 cm mobilisiert. Das proximale Jejunum ist zur
Anastomosierung retrokolisch in den rechten Oberbauch verlagert worden. Die
End-zu-Seit-Pankreatikojejunostomie wird in zweireihiger Nahttechnik
durchgeführt. Für die innere direkte Gang-zu-Mukosa-Naht werden Einzelknopfnähte
PDS 5–0 und für die nicht invaginierende äußere Pankreaskapsel-zu-Serosa-Naht
eine fortlaufende Naht PDS 4–0 (doppelt armiert) verwendet. Die Eröffnung des
Jejunums wird in der Größe passend zum Durchmesser des Pankreasgangs gewählt und
mit dem elektrischen Skalpell durchgeführt. Auf eine intraduktale oder
intraluminale Drainage wird verzichtet.
2. Pankreatogastrostomie (T. Keck) ([Abb. 1 b])
Die Mobilisation des Pankreas für die Pankreatogastrostomie erfolgt weiter als
für die klassische Pankreato- oder Pankreatikojejunostomie. Der Pankreaskorpus
wird über 4 cm mobilisiert. Die kranialen und kaudalen kleinen Äste zum
Pankreaskorpus aus der A. lienalis und der A. mesenterica superior werden
durchtrennt. Der Pankreasschwanz wird entlang der V. lienalis mobilisiert. Auf
der Pankreasschnittfläche ist auf subtile Blutstillung zu achten, da
Nachblutungen aus der Pankreasschnittfläche in den Magen andernfalls gehäuft
auftreten können [4]. Kleinere Blutungen werden unter
Beachtung des Verlaufs des Pankreasgangs mit 5–0 PDS C1 durchstochen. An der
dorsalen Wand der Magens erfolgt eine 1–1,5 cm große Inzision. Die
Magenvorderwand wird als Arbeitskanal 5 cm lang inzidiert. In einem Abstand von
1 cm um die dorsale Inzision erfolgt die Vorlage einer zirkulären
Tabaksbeutelnaht mit 2–0 PDS SH. Das Pankreas wird an den im Vorfeld angelegten
Haltenähten in den Magen invaginiert, wobei dies zur Schonung des Gewebes durch
aktiven Zug der Magenhinterwand über das Pankreas und nicht durch Zug des
Pankreas in den Magen erfolgen sollte. Im nächsten Schritt erfolgt die zirkuläre
Einzelknopfanastomose (5 mm Abstand) zwischen Magenhinterwand und Pankreas mit
4–0 PDS SH. Nach Abschluss der Anastomose wird die Tabaksbeutelnaht zugezogen,
wobei der Pankreasgang für diese Maßnahme temporär geschient wird. Abschließend
wird die ventrale Gastrotomie in fortlaufender Nahttechnik mit 4–0 PDS einreihig
verschlossen.
3. Pankreatojejunostomie (invaginierende Anastomose) (R. Grützmann) ([Abb. 1 c])
Der Pankreaskorpus wird ca. 1–2 cm mobilisiert. Nach sorgfältiger Blutstillung
der Pankreasresektionsfläche mit 4–0 Vicrylumstechungsnähten erfolgt zunächst
die Aufhängung der Hinterwand des Pankreasgangs mit einzelnen 5–0 PDS-Nähten.
Das erleichtert die 2. hintere Nahtreihe und hilft insbesondere zu vermeiden,
dass der Pankreasgang durch die Anastomosennähte eingeengt oder verschlossen
wird. Nachfolgend wird die äußere hintere Nahtreihe von Pankreaskapsel zum
Jejunum mit 4–0 PDS vorgelegt. Darauf erfolgt das Knüpfen dieser Nähte und das
Eröffnen des Jejunums ca. 2–3 mm neben der Nahtreihe üblicherweise mit dem
monopolaren elektrischen Skalpell (hier bipolar, da Schrittmacherträger). Eine
sorgfältige Blutstillung ist notwendig, um Nachblutungen zu verhindern und die
nächsten Nähte exakt durchführen zu können. Jetzt wird die innere hintere
Nahtreihe unter Einbeziehung der vorgelegten Nähte am Pankreasgang mit 4–0
vorgelegt und dann geknotet. Nun erfolgt invertierend die Naht der Vorderwand
mit 4–0 PDS in Einzelknopftechnik. Wichtig ist dabei, dass die Nähte durch das
Pankreas sorgsam unter Einsatz der Pinzette als Hypomochlion durchgezogen
werden. Sehr leicht kann es sonst bei nicht exakter Technik zu Einrissen am
Pankreas kommen, aus denen sich dann Pankreasfisteln entwickeln können. Diese
Nahtreihe wird durch invaginierende Nähte der Vorderwand mittels 3–0 Vicryl
gesichert und damit die Anastomose vervollständigt.
Fazit
Die Pankreasanastomose ist die Hauptursache für Komplikationen nach
Pankreasresektion, insbesondere wenn der Pankreasgang eng und die Resektionsfläche
weich ist. Es gibt eine Vielzahl unterschiedlicher Rekonstruktionstechniken nach
Pankreaskopfresektion. Die am häufigsten angewendeten Techniken unterscheiden sich
in der Literatur nicht in Bezug auf postoperative Komplikationen (Pankreasfistel,
Pankreasanastomoseninsuffizienz, postoperative Blutung und Magenentleerungsstörung).
Da es bisher keinen Goldstandard zur Durchführung der Pankreasanastomose gibt,
sollte die in der jeweiligen Klinik standardisierte Technik zum Einsatz kommen [6].
