Key words
embolisation - myoma - fertility - pregnancy - birth
Schlüsselwörter
Embolisation - Myom - Fertilität - Schwangerschaft - Geburt
Introduction
The current standard therapy to treat myomas in women wishing to have children
consists of hysteroscopic, laparoscopic or open abdominal myomectomy; the choice of
approach depends on the location, size and number of myomas. Uterine artery
embolisation (UAE) has established itself as an alternative procedure to surgical
myomectomy or hysterectomy to treat myoma-related symptoms and is even less invasive
than laparoscopy. UAE is therefore often suggested as a potential treatment for
women of child-bearing age wishing to have children. The benefits and risks of UAE
as a treatment option in women of child-bearing age need to be discussed in more
detail.
The use of uterine artery embolisation to treat fibroids was first introduced by
Ravina at the beginning of the 1990s to treat patients with a very high surgical
risk. The technique was then used to treat women with myoma-related symptoms aged
more than 35 years who did not wish to have more children [1] More than 200 000 UAE procedures have been carried out worldwide since
the end of the 1990s [2], [46], [47]. The data obtained from randomised
controlled studies and from clinical experience have shown that UAE is a safe and
effective method to treat myomas [3]. Spies et al. (2005)
reported a re-intervention rate after myoma embolisation of about 20 % with a
follow-up of 5 years [4]. This figure was subsequently
confirmed by other long-term studies on UAE (Moss et al. [2010]: 26.4 % [5]; Poulsen et al.: 22 % [6]).
The studies also reported complete or partial improvement of symptoms in more than
80 % of patients [6], [7].
There is more uncertainty regarding the use of myoma embolisation in women wishing to
have children. In principle, pregnancy after UAE treatment is possible. However,
some consensus recommendations expressly reject the use of UAE to treat women
intending to have children [8]; some recommendations view
the wish to have children as a relative contraindication for UAE [9] or recommend pregnancy only if the patient is closely
followed up [10]. On the other hand, there are a number
of recent reports of successful pregnancies after UAE (cf. [11], [12]).
This overview focuses on myoma embolisation and its impact on fertility and
pregnancy. The benefits and risks of UAE including procedure-related radiation
exposure of the ovaries, potential adverse effects on ovarian function as a result
of embolisation and the potential impact on pregnancy and birth are discussed here
in detail based on the available literature and used to formulate
recommendations.
Procedure, Therapeutic Success and Side-effects of Uterine Fibroid
Embolisation
Procedure, Therapeutic Success and Side-effects of Uterine Fibroid
Embolisation
The indications for myoma embolisation are the same as those for surgical myomectomy
procedures: only patients with myoma-related symptoms should be treated. Whether UAE
can be an alternative therapy for women with fibroid-related reproductive
dysfunction is discussed below.
Procedure: for UAE, the iliac artery is catheterised under fluoroscopic control with
injection of a contrast medium for angiographic imaging. The uterine artery is then
selectively cannulated and the myomas are devascularised by injecting particles with
diameters of 350–900 µm (polyvinyl alcohol particles or tris-acryl gelatin
microspheres). This results in hyalinisation with subsequent shrinkage of the
fibroids over a period of several months. The aim is to achieve bilateral
embolisation. Unilateral UAE may also be done to treat a single myoma, depending on
the extent of vascularisation.
[Tables 1] and [2] show the
success rates for UAE in patients based on a compilation done by the American
Society for Interventional Radiologists (SIR), together with the potential
complications and side-effects [9].
Table 1 Objective and subjective outcomes after UAE:
compilation of outcomes taken from 15 studies published between 2004 and
2008 (from [9], data given as
%).
|
|
Reported/published figures
|
|
Techn. success after embolisation of both uterine arteries
|
96
|
|
Reduced fibroid size
|
50–60
|
|
Reduced uterine size
|
40–50
|
|
Elimination of hypermenorrhea
|
> 90
|
|
Reduced pressure symptoms
|
88–92
|
|
Elimination of overall symptoms
|
75
|
|
Patient satisfaction
|
80–90
|
Table 2 Potential complications after UAE based on a
compilation of 15 studies published between 2004 and 2008 (from [9], date given as %).
|
|
Reported/published figures
|
|
Prolonged vaginal discharge
|
2–17
|
|
Permanent amenorrhea: women
|
|
|
|
20–40
|
|
|
0–3
|
|
Transcervical expulsion of fibroids
|
3–15
|
|
Septicaemia
|
< 1
|
|
Complications due to “non-target” embolisation
|
< 1
|
|
Deep vein thrombosis/pulmonary embolism
|
< 1
|
There are a few studies on the long-term outcomes after UAE; however the follow-up
rates are limited. The previously mentioned study of Spies et al. (2005) reported on
200 patients, 87 % of which experienced an improvement of symptoms; after 5 years
73 % still reported an improvement. The re-intervention rate was 20 % (25
hysterectomies, 6 surgical myomectomies, 3 repeat UAE procedures) [4]. Walker and Barton-Smith (2006) followed up 258 women
after UAE. 80 % of patients reported an improvement of myoma-related symptoms at 5–7
years after the procedure, while 16 % required re-intervention [13]. In the REST study (n = 106 UAE patients), Moss et al. (2011)
reported adverse effects in 19 % of patients and a cumulative re-intervention rate
after UAE of 32 % after 5 yearsʼ follow-up [5]. Poulsen et
al. (2011) sent a questionnaire to 96 patients 9 years after UAE and had a response
rate of 86 %. Of these, 25 % had undergone further treatment; most of them (22 %)
had had a hysterectomy [6]. Long-term follow-up of our own
patient cohort (n = 62) with a median of 6.6 years after UAE showed a significant
improvement of symptoms in 81 % of treated women and an overall improvement in
quality of life; the cumulative re-intervention rate (repeat UAE or surgery) was
15.5 % [7].
Potential Negative Effect of UAE on Fertility
Potential Negative Effect of UAE on Fertility
Radiation exposure
Embolisation is carried out under fluoroscopic control using contrast media for
X-ray angiograms, exposing the ovaries to ionising radiation. If the patient
wishes to have children it is important that she is informed about the effect
and magnitude of the radiation she will be exposed to during the procedure. The
median time required for fluoroscopy during UAE is generally less than 20 min;
the effective radiation dose is approximately the same as that for two to three
computed tomography scans of the abdomen (approx. 12 mSv) [8]. The radiation exposure of the ovaries is around 60–80 mGy.
According to the International Commission on Radiological Protection (ICRP), the
rate of malformations calculated for unfertilised ovules exposed to this
radiation dose is one malformation for every 1700 live births, compared to the
overall risk for malformations of varying degrees of severity of approx. 30–80
for every 1700 births [14]. In recent years, the
embolisation technique for leiomyoma of the uterus has improved significantly.
The average fluoroscopy time is between 14 and 16 minutes. The radiation dose
can be additionally minimised by the use of pulsed fluoroscopy, no magnification
factors, appropriate collimation, etc. Of course, as McLucas et al. (2001)
previously emphasised, the radiation dose during UAE depends very much on the
experience of the radiologist [15]. Tse and Spies
(2010) reviewed current studies, experimental investigations and comparative
calculations of radiation exposure during UAE and came to the conclusion, based
on these data, that standard UAE procedures do not damage the ovaries or
increase the cancer risk [16].
Impairment of ovarian function
A serious complication of UAE is the occurrence of permanent amenorrhea,
particularly when this is associated with early onset of menopause. This is
caused by the unintentional migration of embolisation material through
anastomoses between the uterine and ovarian vessels, reducing blood flow to the
ovaries. According to a review of the literature by Payne et al. (2002),
temporary impairment of ovarian function or complete ovarian failure after UAE
occurs in 1–14 % of cases [17]. A recent compilation
of 15 studies published between 2004 and 2008 showed an age-dependent rate for
permanent amenorrhea of 0–40 % [9] (cf. [Table 2]). Only a few patients had complete cessation
of menstrual bleeding due to permanent endometrial atrophy from ischaemia after
UAE without impairment of the ovaries [18]. In most
cases amenorrhea is caused by cessation of ovarian function. However, this
serious side-effect mainly occurs in women older than 45 years with reduced
ovarian reserve which makes them more susceptible to an embolic insult [19]. But even in younger patients the indications for
UAE need to be weighed very carefully, given this potential side-effect. Tulandi
and Salamah (2010) reported an incidence of premature menopause due to impaired
ovarian function after uterine artery embolisation of 1–2 % in women younger
than 45 [20]. Tropeano et al. recently presented 2
studies on the long-term effect of myoma embolisation on patient hormone status.
In a prospective study of a small cohort of patients (n = 36) and long-term
follow-up (60 months), they found no significant differences in ovarian size and
FSH or E2 levels in women between the ages of 25 and 39 after embolisation
compared to a control group [21]. However, there are
no studies on AMH, a potentially more important parameter. In a second
prospective study with long-term follow-up in another small patient cohort
(n = 43, follow-up: 7 years), Tropeano et al. (2011) showed that UAE was not a
trigger for premature natural menopause [22].
Pregnancy and UAE
In the 1990s there were only a few case reports on pregnancy after UAE. However,
Ravina et al. had already extended the age limit “downwards” when they treated their
first 286 patients; their patients were women with myomas aged between 21 and 53
years. Ravina et al. (2000) reported 11 pregnancies after UAE in this cohort, of
which 5 aborted spontaneously [23]. In a first review of
the 50 pregnancies reported in the literature worldwide up until 2002, Goldberg et
al. already noted certain distinctive features: the rate of premature births was
28 %; malpresentations such as breech presentations occurred in 17 % of cases; 7 %
of children were SGA (small for gestational age); the rate of caesarean sections was
58 %; and 13 % of women had increased postpartum bleeding [24]. A number of reports on pregnancies after UAE were published over the
next few years (e.g. [25], [26], [27]). In 2006, Marshburn et al.
published a review article on the characteristics and problems of pregnancy after
UAE [28] ([Table 3]).
Table 3 Pregnancy after UAE: potential problems (compilation
from [28]).
|
* It is unclear whether the cause is the increased age of the UAE
patients, the presence of remnants of fibroids or iatrogenic
factors.
LBW = low birth weight infant; SGA = small for
gestational age
|
|
Reduced ovarian perfusion
|
Premature menopause
|
|
Reduced perfusion of the myometrium/endometrium
|
Problems with implantation and/or risk of spontaneous
abortion
|
|
Devascularised areas in the myoma
|
|
|
Increased rates of malposition, premature births*, LBW, SGA
|
|
|
Increased rate of caesarean sections*
|
|
|
Placentation disorders
|
Higher risk for ante- and postpartum bleeding
|
|
Increased rate of spontaneous abortions
|
|
In their review article (data were obtained from a review of previous articles,
numerous case reports and 2 randomised studies) published 2010, Homer and Saridogan
considered the question whether UAE to treat fibroids increases the risk of
spontaneous abortion. The data of 227 pregnancies occurring after UAE were compared
with pooled data obtained from various international publications on pregnancies and
births in women with intramural fibroids who had not undergone treatment (control
group). No significant differences were found with respect to the number of
premature births, foetal malpositions and foetuses with intrauterine growth
restriction (IUGR) between the two investigated cohorts. However, in the UAE group
there were significantly more caesarean sections, postpartum bleeding was increased,
and the rate of spontaneous abortions was significantly higher [29]. Homer and Saridogan had updated their review by including the
results of the case reports of Firouznia et al. (2009) [30], Bonduki et al. (2011) [11] and Pisco et
al. (2011) [12] which had not been previously included
([Table 4]). (It should be noted that the review by
Goldberg (2004) [31] did not include 4 individual case
histories of pregnancies after UAE [26], [32], [33], [34], so the total number of published births and
pregnancies carried to term after UAE is currently at least 337.)
Table 4 Overview of published articles on pregnancy outcomes
and obstetric complications after fibroid embolisation (as per June
2012; based on [29] and
updated).
|
Main author (year of publication)
|
No. of patients (n = 333)*
|
Rate of spontan. abortions (%)
|
Rate of premature births (%)
|
Rate of caesarean sections (%)
|
Percentage non-cephalic presentation (%)
|
IUGR (%)
|
Increased postpartum bleeding (%)
|
|
* Figures are given as percentages for a better comparison
despite the relatively small total numbers.
** Walker et
al. continuously publish their data on pregnancies after UAE but
do not always include all parameters in their
articles.
n/a = not available; IUGR = intrauterine growth
restriction
|
|
Goldberg (2004)
|
51
|
23.5
|
15.6
|
62.9
|
11.4
|
4.5
|
5.7
|
|
Pron (2005)
|
22
|
18.2
|
22.2
|
50
|
5.6
|
22.2
|
16.7
|
|
Walker (2005)
Walker** (2007)
|
(50)
62
|
n/a
34
|
n/a
11.9
|
n/a
67.5
|
9.1
n/a
|
3.3
n/a
|
18.2
n/a
|
|
Holub (2007)
|
24
|
58.3
|
20
|
80
|
20
|
10
|
20
|
|
Dutton (2007)
|
34
|
44.1
|
n/a
|
78.9
|
n/a
|
n/a
|
n/a
|
|
Mara (2008)
|
14
|
64.3
|
0
|
60
|
n/a
|
0
|
20
|
|
Kim (2008)
|
9
|
33.3
|
0
|
83.3
|
n/a.
|
n/a
|
n/a
|
|
Pabon (2008)
|
11
|
27.3
|
12.5
|
50
|
n/a
|
0
|
0
|
|
Holub (2008)
|
20
|
56
|
20
|
80
|
20
|
n/a
|
20
|
|
Mara (2008)
|
17
|
65
|
0
|
60
|
n/a
|
0
|
20
|
|
Firouznia (2009)
|
15
|
13.3
|
0
|
100
|
n/a
|
0
|
6.7
|
|
Bonduki (2011)
|
15
|
13.3
|
n/a
|
100
|
n/a
|
7.1
|
0
|
|
Pisco (2011)
|
39
|
10.2
|
6.1
|
66.7
|
n/a
|
15.1
|
0
|
|
Cumulative* (mean)
|
100
|
33.0
|
9.8
|
72.3
|
13.2
|
6.2
|
11.6
|
Two important aspects will be discussed separately below: the risk of spontaneous
abortion and obstetric outcome data after UAE when the pregnancy is carried to
term.
Spontaneous abortion risk after UAE
Homer and Saridogan (2010) considered the increased rate of spontaneous abortions
after UAE to be the most important finding of their review [29]. An earlier publication by Goldberg (2006) [31] had already noted a clear increase in the rate of spontaneous
abortions. The reported rate of 33.0 % was at least twice as high as that
reported for a comparison group of untreated women with intramural myomas ([Table 5]).
Table 5 Rate of spontaneous abortions in women after
fibroid embolisation and in untreated pregnant women (data of an
untreated comparison group of women with myomas according to a
compilation of 14 controlled studies, from [29]; historical comparison group II corresponds to the
analysis of a large “normal obstetric cohort”, the Danish national
birth cohorts 1996–2002, from [44]).
|
|
Pregnancies after UAE for fibroids (n = 333)
|
Comparison group I: untreated cohort with myomas
(n = 1 121)
|
Comparison group II: “normal obstetric cohort”
(n = 89 829)
|
|
Rate of spontaneous abortions
|
(118)
33.0 %
|
(185)
16.5 %
|
(4 062)
4.5 %
|
In the literature, the rate of spontaneous abortions reported for women who
become pregnant after UAE ranges between 18 % and 65 %. The mean risk of
spontaneous abortion after fibroid embolisation is around 33 % and thus around 7
to 8 times higher than that reported for a normal population ([Table 5]). However, at least 2 parameters need to be
considered with respect to the post-UAE cohort, both of which negatively affect
the spontaneous abortion rate but without it being possible to determine the
relative impact: increased maternal age and submucosal location of myomas/myomas
which extend far into the uterine cavity. It is not clear whether and when
treatment with UAE does not improve the situation – the (temporary) endometrial
ischaemia created by the UAE procedure may result in permanent damage to
potential implantation locations. Changes in myoma position during myoma
degeneration after UAE and changes to the endometrial contours may also be a
possible cause of spontaneous abortion [36]. The
hysteroscopic examination of 51 women after UAE discussed by Mara et al. (2007)
is worth mentioning in this context [37].
Intracavitary fibroid expulsion was noted in 37 % of cases and intracavitary
adhesions in 14 %. The uterine cavity was hysteroscopically normal in only 37 %
of women after UAE.
Obstetric Outcome Data after UAE
Even if no spontaneous abortion occurs in the early stage of pregnancy, the later
stages of pregnancy after previous UAE are still considered at risk. Prospective
randomised clinical studies are needed to verify this hypothesis. To date, only
2 studies which looked at pregnancy after UAE have been carried out, but only a
small number of patients were investigated in both studies. Mara et al. (2008)
compared the outcomes of 19 pregnancies after UAE and 33 pregnancies after open
abdominal or laparoscopic myoma removal. No differences were found between the
two groups with regard to obstetric outcome parameters: obstetric data of
5 births in the UAE cohort were compared to obstetric data of 19 births in the
myomectomy cohort (“problem of small numbers”) [38].
Holub et al. (2008) also only had a small comparison group. In a prospective
randomised study of patients who underwent myomectomy either by UAE or by
bilateral laparoscopic occlusion of the uterine artery they compared pregnancy
outcomes in both groups. The UAE group included a total of 20 pregnant patients;
the surgery group consisted of 38 women. The obstetric data of 10 women after
UAE and of 26 patients after surgery were compared, and not significant
differences were found between groups [39].
If the obstetric results of current studies and case series are combined ([Table 4]) and compared to those of an untreated
comparison group of women with myomas from 10 controlled studies (selection
based on [29]), then the rate of caesarean sections
and the incidence of increased postpartum bleeding were significantly increased
in the UAE groups compared to untreated women with myomas ([Table 6]).
Table 6 Comparison (data from the untreated control group
of women with myomas, compilation of 10 controlled studies, from
[29].
|
|
Patients after UAE (n = 215)
|
Control group, untreated cohort with myomas
|
Normal population (n = 34 711 hospital births*)
|
|
* Data for Berlin hospital births from the Land
analysis for quality assurance Berlin [45]); ** neonate < 37th week of gestation; ***
breech and shoulder presentation; **** singletons; *****
postpartum bleeding > 1 000 ml
|
|
Premature birth
|
9.8 %
|
16 % (183/1 145)
|
9.1 %**
|
|
Non-cephalic presentation
|
13.2 %
|
13 % (466/3 585)
|
4.8 %***
|
|
IUGR
|
6.2 %
|
11.7 % (112/961)
|
k. A.
|
|
Caesarean section
|
72.3 %
|
48.5 % (2 098/4 322)
|
25.9 %****
|
|
Severe postpartum bleeding
|
11.6 %
|
2.5 % (87/3 535)
|
1.8 %*****
|
Although it is important to be cautious when interpreting the data (the increased
rate of caesarean sections could be due to the request of the pregnant women
themselves, the result of an increased need for safety or uncertainty on the
part of gynaecologists treating myoma patients after UAE), the rate of caesarean
sections, which is almost twice as high, and the fourfold higher rate for
increased postpartum bleeding are nevertheless noteworthy.
Conclusion
For women who intend to have children, the role of UAE as a treatment option has not
been sufficiently established yet.
There are currently very few prospective studies [38], [39] with results backed by sufficient
evidence to permit a conclusion to be drawn regarding the impact of UAE therapy on
fertility and pregnancy outcomes.
For women requiring information/women with myomas wishing to have children, a
statement on whether embolisation procedures involve additional reproductive risks
or whether UAE could improve fertility is important. Based on our review of the
literature, the following recommendations are proposed:
-
The limited existing evidence shows that operative myomectomy, not UAE,
should be the procedure of choice for women requiring treatment for fibroids
to improve fertility. This confirms existing consensus recommendations [8], [9], [10].
-
The case series and studies show that UAE significantly increases the risk of
spontaneous abortion. Additional investigations will be needed to understand
the causes of the observed increased rates of postpartum bleeding and the
increased incidence of caesarean sections in women after myoma
embolisation.
-
Consequently, the use of UAE to treat myomas can only be recommended in women
with (presumed) myoma-related fertility problems [40], [41] who strictly refuse surgery
or who have a very great or an unacceptably high surgical risk. Patients
must be given detailed information on the benefits and risks of the
procedure including the impact it may have on their fertility.
Additional studies will be required to follow up the suggestion from various case
studies that fibroid embolisation may be associated with increased placentation
disorders [11], [42], [43].
Although there are currently no studies which would confirm this recommendation,
patients who have received treatment should be told to wait for a period of 6–12
months after UAE, the period of time until the fibroid has changed or shrunk. Women
treated with UAE should only attempt to become pregnant after this period has
expired.
Conflict of Interest
None.
Einleitung
Aktueller Therapiestandard bei Frauen mit Kinderwunsch zur Behandlung von Myomen ist
je nach Lage, Größe und Zahl die hysteroskopische, laparoskopische oder die
offen-abdominale Myomenukleation. Die Uterusarterienembolisation (UAE) hat sich
allerdings als ein alternatives Verfahren zur operativen Myomentfernung oder
Hysterektomie bei myombedingten Beschwerden etabliert und übertrifft hinsichtlich
des minimalinvasiven Vorgehens auch die Laparoskopie. Die UAE wird schon aus diesem
Grund von Frauen im reproduktionsfähigen Alter, die schwanger werden wollen, immer
wieder als mögliche Therapieoption nachgefragt, sodass sie als
Behandlungsmöglichkeit diskutiert werden muss.
Die Uterusarterienembolisation zur Therapie von Myomen wurde Anfang der 1990er-Jahre
von Ravina zunächst für solche Patientinnen eingeführt, bei denen ein sehr hohes
Operationsrisiko bestand, um dann auf Frauen mit myombedingten Beschwerden,
abgeschlossener Familienplanung und einem Alter über 35 Jahren ausgeweitet zu werden
[1]. Seit Ende der 1990er-Jahre sind weltweit über
200 000 UAE-Behandlungen durchgeführt worden [2], [46], [47]. Verlaufsdaten nach
randomisierten kontrollierten Studien wie auch die klinische Erfahrung haben
gezeigt, dass die UAE eine sichere und effektive Methode der Myombehandlung ist
[3]. Spies et al. (2005) berichten über eine
Re-Interventionsrate nach Myomembolisation in einem 5-Jahres-Nachbeobachungszeitraum
von etwa 20 % [4]. Nachfolgend publizierte Langzeitdaten
nach UAE haben diese Größenordnung bestätigt (Moss et al. 2010: 26,4 % [5], Poulsen et al.: 22 % [6]) und
zeigen auch eine völlige oder teilweise Beschwerdebesserung bei über 80 % der
behandelten Patientinnen [6], [7].
Unsicherheit bzw. besonderer Diskussionsbedarf besteht zu Recht immer dann, wenn es
um die Myomembolisation bei Frauen mit nicht abgeschlossener Familienplanung geht.
Nach einer UAE ist eine Schwangerschaft grundsätzlich möglich. Es liegen allerdings
Konsensusempfehlungen vor, die eine UAE bei Frauen mit Kinderwunsch ausdrücklich
ablehnen [8], potenziellen Kinderwunsch als relative
Kontraindikation ansehen [9] bzw. dies nur im Rahmen von
Studien empfehlen [10]; andererseits wird auch aktuell
immer wieder über erfolgreich ausgetragene Schwangerschaften nach UAE berichtet
(z. B. [11], [12]).
Die nachfolgende Übersicht widmet sich daher dem Thema „Myomembolisation – Einfluss
auf Fertilität und Schwangerschaft“, wobei sowohl eine mögliche, mit der
Intervention verbundene Strahlenbelastung der Ovarien, denkbare Störungen der
Ovarialfunktion infolge der Embolisation als auch mögliche Auswirkungen auf
Schwangerschaft und Geburt auf der Basis der vorliegenden Literatur ausführlich
diskutiert und abschließend daraus resultierende Empfehlungen gegeben werden.
Technische Durchführung, Therapieerfolg und Nebenwirkungen der
Myomembolisation
Technische Durchführung, Therapieerfolg und Nebenwirkungen der
Myomembolisation
Die Indikationen für die Myomembolisation sind prinzipiell die gleichen wie für eine
Operation – nur Patientinnen mit myomassoziierten Beschwerden sollten behandelt
werden. Ob für Frauen mit myombedingter Einschränkung der Fertilität die UAE
ebenfalls eine Therapieoption darstellen kann, wird nachfolgend diskutiert.
Technisches Vorgehen: Während der UAE wird unter Durchleuchtungskontrolle und
mithilfe kontrastmittelunterstützter Angiografie über den transfemoralen Zugang die
A. iliaca interna katheterisiert. Dann wird selektiv die A. uterina sondiert und
durch die Injektion von ca. 350–900 µm großer Partikel (z. B. Polyvinylalkohol oder
Trisacrylgelatine-Mikrospheren) eine Devaskularisation des Myoms bzw. der Myome
erreicht. Dies führt zu einer Hyalinisierung und späteren Schrumpfung des
Myomgewebes, die über mehrere Monate abläuft. Grundsätzlich wird eine bilaterale
Embolisation angestrebt; bei singulären Myomen kann je nach Gefäßversorgung aber
auch eine unilaterale UAE erwogen werden.
Die [Tab. 1] und [2] zeigen
entsprechend einer Zusammenstellung der US-amerikanischen Gesellschaft der
interventionellen Radiologen (SIR) die technische und patientenseitige Erfolgsrate
der UAE sowie mögliche Komplikationen und Nebenwirkungen [9].
Tab. 1 Objektive und subjektive Therapieergebnisse nach UAE: Zusammenstellung
der Behandlungsresultate aus 15 zwischen 2004 und 2008 publizierten
Studien (aus [9], Angaben in %).
|
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berichtete/publizierte Werte
|
|
techn. Erfolg nach Embolisation beider Aa. uterinae
|
96
|
|
Myom-Größenreduktion
|
50–60
|
|
Uterus-Größenreduktion
|
40–50
|
|
Eliminierung Hypermenorrhö
|
> 90
|
|
Reduktion Drucksymptomatik
|
88–92
|
|
Symptombeseitigung insgesamt
|
75
|
|
Patientinnenzufriedenheit
|
80–90
|
Tab. 2 Mögliche Komplikationen nach UAE – Zusammenstellung
aus 15, zwischen 2 004 und 2 008 publizierten Studien (aus [9], Angaben in%).
|
|
berichtete/publizierte Werte
|
|
prolongierter vaginaler Ausfluss
|
2–17
|
|
permanente Amenorrhö: Frauen
|
|
|
|
20–40
|
|
|
0–3
|
|
transzervikaler Abgang von Myommaterial
|
3–15
|
|
Septikämie
|
< 1
|
|
Komplikation durch ungezielte („non-target“-)Embolisation
|
< 1
|
|
tiefe Beinvenenthrombose/pulmonaler Embolus
|
< 1
|
Zum Langzeitoutcome nach UAE liegen derzeit zwar einige Studien vor, jedoch nur
wenige davon mit hohen Follow-up-Raten: Die bereits erwähnte Gruppe um Spies et al.
(2005) berichtete über insgesamt 200 Patientinnen, die nach einem Jahr eine
Symptomverbesserung von 87 %, nach 5 Jahren noch von 73 % aufwiesen. Die
Re-Interventionsrate betrug 20 % (25 Hysterektomien, 6 operative Myomenukleationen,
3 Re-UAE) [4]. Walker und Barton-Smith (2006) verfolgten
258 Frauen nach UAE nach: Bei 80 % der Patientinnen waren nach 5–7 Jahren die
myomassoziierten Beschwerden gebessert, 16 % unterzogen sich erneut einer
Myomtherapie [13]. Moss et al. (2011) berichten im Rahmen
der REST-Studie (n = 106 UAE-Pat.) über das Auftreten unerwünschter Ereignisse bei
19 % der Patientinnen und eine kumulative Re-Interventionsrate nach UAE von 32 %
nach 5 Jahren Follow-up [5]. Poulsen et al. (2011)
erreichten bei einer Nachbefragung von 96 Patientinnen 9 Jahre nach UAE 86 % der von
ihnen behandelten Frauen, 25 % hatten in dieser Zeit eine weitere Behandlung in
Anspruch genommen, die meisten (22 %) eine Hysterektomie durchführen lassen [6]. Im eigenen Kollektiv (n = 62) konnte im Langzeitverlauf
von im Median 6,6 Jahren nach UAE bei 81 % der behandelten Frauen eine deutliche
Beschwerdebesserung und Steigerung der Lebensqualität nachgewiesen werden; die
kumulative Re-Interventionsrate für eine erneute UAE oder eine Operation betrug
15,5 % [7].
Mögliche negative Auswirkungen der UAE auf die Fertilität
Mögliche negative Auswirkungen der UAE auf die Fertilität
Strahlenbelastung
Die unter Röntgendurchleuchtung und mithilfe kontrastmittelgestützter
angiografischer Röntgenaufnahmen durchgeführte Embolisation bringt eine
Exposition der Keimdrüsen durch ionisierende Strahlen mit sich. Besonders bei
bestehendem Kinderwunsch ist die Patientin über die Wirkung und die
Größenordnung der bei dem Eingriff entstehenden Strahlenbelastung zu
informieren. Die mittlere Durchleuchtungszeit bei einer UAE sollte unter 20 min
liegen; die Strahlenexposition würde hierbei hinsichtlich der effektiven Dosis
in der Größenordnung 2 bis 3 Computertomografien des Abdomens liegen (ca.
12 mSv) [8]. Die Strahlenexposition der Keimdrüsen
liegt bei ca. 60–80 mGy. Nach Angaben der Internationalen
Strahlenschutzkommission (International Commission on Radiological Protection,
ICRP) würde sich rein rechnerisch bei dieser Dosis an der unbefruchteten Eizelle
eine Rate von einer Fehlbildung auf rund 1700 Geburten ergeben, während spontan
ein Risiko von ca. 30–80 Kindern mit einer Fehlbildung verschiedener
Schweregrade auf 1700 Geburten besteht [14]. In den
letzten Jahren wurde die Technik der Embolisation beim Uterus myomatosus
bedeutend optimiert. Die Durchleuchtungszeit liegt durchschnittlich zwischen 14
und 16 Minuten. Es wird eine Minimierung der Strahlendosis durch die Anwendung
von gepulster Durchleuchtung, Verzicht auf Vergrößerungsfaktoren, Einfahren von
Blenden etc. erreicht. Natürlich ist, wie u. a. McLucas et al. (2001) betonen,
die erreichte Strahlendosis während der UAE außerdem stark abhängig von der
Erfahrung des durchführenden Radiologen [15]. Tse und
Spies (2010) haben aktuell die vorliegenden Studien, experimentellen
Untersuchungen und Vergleichsberechnungen zur Frage der Strahlenexposition bei
der UAE überprüft und kommen zu dem Schluss, dass sich auf dieser Basis sowohl
eine Schädigung der Ovarien als auch eine Erhöhung des Krebsrisikos durch eine
Standard-UAE ausschließen lässt [16].
Beeinträchtigung der Ovarialfunktion
Als ernste Komplikation nach einer UAE ist das Auftreten einer permanenten
Amenorrhö, insbesondere, wenn diese mit einer vorzeitigen Menopause verbunden
ist, anzusehen. Diese wird durch die unbeabsichtigte Migration von
Embolisationsmaterial über Anastomosen zwischen uterinen und ovariellen Gefäßen
verursacht, was zu einer Verminderung des Blutflusses zu den Ovarien führen
kann. Mit einer temporären Beeinträchtigung oder dem völligen Versagen der
Ovarialfunktion nach UAE ist nach einer Literaturauswertung von Payne et al.
(2002) in 1–14 % zu rechnen [17]; eine aktuelle
Zusammenstellung aus 15 Studien, die zwischen 2004 und 2008 publiziert wurden,
zeigt eine altersabhängige Rate für die permanente Amenorrhö von 0–40 % [9] (siehe [Tab. 2]). Nur
bei wenigen Patientinnen ist das völlige Versiegen der Menstruationsblutung
einer ischämiebedingten dauerhaften Endometriumatrophie nach UAE geschuldet,
ohne dass die Ovarien beeinträchtigt sind [18]. In
den meisten Fällen ist die Ursache der Amenorrhö ein Versiegen der
Ovarialfunktion. Diese schwere Nebenwirkung kommt allerdings hauptsächlich bei
Frauen jenseits des 45. Lebensjahrs vor, da hier offenbar die ovarielle Reserve
bereits vermindert ist, sodass sie empfindlicher gegenüber einem embolischen
Insult sind [19]. Es bleibt aber zu konstatieren,
dass auch bei jüngeren Patientinnen die Indikationsstellung zur UAE im Hinblick
auf diese mögliche Nebenwirkung besonders intensiv überdacht werden sollte, denn
die Inzidenz der prämaturen Menopause nach Uterusarterienembolisation aufgrund
einer Beeinträchtigung der Ovarfunktion beträgt nach Tulandi und Salamah (2010)
1–2 % bei Frauen, die jünger als 45 Jahre sind [20].
Die Arbeitsgruppe um Tropeano hat nun aktuell 2 Studien zum Langzeiteffekt der
Myomembolisation auf die hormonelle Situation der Patientinnen vorgelegt. Sie
konnte in einer prospektiven Kohortenstudie an einem kleinen Kollektiv (n = 36)
im Langzeitverlauf (60 Monate) im Vergleich zu einer Kontrollgruppe keine
signifikanten Unterschiede beim Ovarvolumen und bei den FSH- und E2-Werten bei
Frauen zwischen 25 und 39 Jahren nach Embolisation feststellen [21]. Untersuchungen mit dem möglicherweise für diese
Fragestellung valideren Parameter AMH stehen allerdings noch aus. In einer
2. Studie zeigten Tropeano et al. (2011) in einer prospektiven Studie in einem
ebenfalls kleinen Untersuchungskollektiv, dass eine UAE im Langzeitverlauf
(n = 43, 7 Jahre Nachbeobachtung) nicht zur vorzeitigen Auslösung der
natürlichen Menopause führte [22].
Schwangerschaft und UAE
In den 1990er-Jahren gab es über Schwangerschaftsverläufe nach einer UAE nur
Einzelberichte. Allerdings hatte auch die Gruppe um Ravina bereits bei der Therapie
der ersten 286 Patientinnen die Altersgrenze „nach unten“ ausgeweitet, es waren
Frauen mit Myomen zwischen 21 und 53 Jahren behandelt worden. Ravina et al. (2000)
berichteten dann aus diesem Kollektiv von 11 Schwangeren nach UAE, davon endeten 5
als Abort [23]. Goldberg et al. haben in einem ersten
Review der bis 2002 weltweit publizierten 50 Schwangerschaften nach UAE bereits
einige Auffälligkeiten festgestellt: Die Frühgeburtsrate betrug 28 %, Lageanomalie
wie Beckenendlagen wurden in 17 % beobachtet, SGA-Kinder in 7 %, die Sectio-Frequenz
war 58 % und verstärkte postpartale Blutungen wurden in 13 % verzeichnet [24]. Es folgten weitere Publikationen über
Schwangerschaften nach UAE in den nächsten Jahren (z. B. [25], [26], [27]).
2006 haben Marshburn et al. die Besonderheiten und Probleme in einem
Übersichtsartikel nochmals zusammengestellt [28] ([Tab. 3]).
Tab. 3 Schwangerschaft nach UAE – mögliche Probleme
(Zusammenstellung aus [28]).
|
* Teilw. nicht klar, ob erhöhtes Alter der
UAE-Patientinnenklientel, verbliebene geschrumpfte Myomanteile
oder iatrogene Faktoren Ursache sind.
LBW = low birth
weight infant, Früh- und Neugeborene mit unzureichendem
Geburtsgewicht; SGA = small for gestational age, Neugeborene,
die zu klein für ihr Gestationsalter sind
|
|
Verminderung der Ovardurchblutung
|
vorzeitige Menopause
|
|
Durchblutungsverminderung von Anteilen des
Myometrium/Endometrium
|
Beeinträchtigung der Implantation und/oder Gefährdung des
Schwangerschaftsverlaufs
|
|
devaskularisierte Areale im Myom
|
-
strukturelle Erweichung
-
kontraktile Dysfunktion
-
(sub partu) Rupturgefahr
|
|
erhöhte Rate von kindlichen Fehllagen, Frühgeburten*, LBW,
SGA
|
|
|
erhöhte Sectio-Rate*
|
|
|
Plazentationsstörungen
|
höheres Risiko ante- und postpartaler Blutungen
|
|
erhöhte Abortrate
|
|
Homer und Saridogan widmeten sich 2010 in ihrer Übersichtsarbeit
(Datenzusammenstellung aus einem Review, zahlreichen Fallserien und 2 randomisierten
Studien) der Fragestellung, ob eine UAE bei Myomen das Abortrisiko erhöht. 227
Schwangerschaften nach UAE wurden mit gepoolten Schwangerschafts- und Geburtsdaten
unbehandelter Patientinnen mit intramuralen Myomen (Kontrollgruppe), die
verschiedenen internationalen Publikationen entnommen wurden, verglichen. Hier
zeigten sich keine signifikanten Unterschiede bei den Frühgeburten, kindlichen
Fehllagen und IUGR zwischen den beiden Untersuchungskollektiven. In der UAE-Gruppe
gab es aber signifikant mehr Sectio-Entbindungen, postpartal verstärkte Blutungen
und eine deutlich höhere Abortrate [29]. Die Übersicht
von Homer und Saridogan wurde ergänzt und aktualisiert, indem die hier noch nicht
enthaltenen Ergebnisse aus den Fallserien-Publikationen von Firouznia et al. (2009)
[30], Bonduki et al. (2011) [11] und Pisco et al. (2011) [12] eingefügt
wurden ([Tab. 4]). (Es sei darauf verwiesen, dass
außerdem im Review von Goldberg [2004] [31] 4
Einzelkasuistiken über Schwangerschaften nach UAE [26], [32], [33], [34] nicht berücksichtigt worden sind,
sodass sich damit derzeit eine Gesamtzahl von Publikationen zu ausgetragenen
Schwangerschaften bzw. Geburten nach UAE von mindestens 337 ergibt.)
Tab. 4 Übersicht über bisher publizierte Arbeiten zu
Schwangerschaftsausgang und Geburtskomplikationen nach Myomembolisation
(Stand Juni 2 012; nach [29], ergänzt und
aktualisiert).
|
Hauptautor (Publikationsjahr)
|
Patientenzahl (n = 333)*
|
Abortrate (%)
|
Frühgeburtsrate (%)
|
Sectio-Rate (%)
|
Anteil Nichtschädellagen (%)
|
IUGR (%)
|
verstärkte postpartale Blutung (%)
|
|
* Trotz z. T. relativ kleiner Gesamtzahlen werden zur besseren
Übersicht Prozentwerte angegeben.
** Die Gruppe um Walker
publiziert kontinuierlich ihre Daten zu Schwangerschaften nach
UAE, wobei jeweils nicht alle Parameter in den Artikeln
enthalten sind.
k. A.= keine Angabe; IUGR= intrauterine
growth restriction, Neugeborene mit intrauteriner
Wachstumsverzögerung
|
|
Goldberg (2 004)
|
51
|
23,5
|
15,6
|
62,9
|
11,4
|
4,5
|
5,7
|
|
Pron (2 005)
|
22
|
18,2
|
22,2
|
50
|
5,6
|
22,2
|
16,7
|
|
Walker (2 005)
Walker** (2 007)
|
(50)
62
|
k. A.
34
|
k. A.
11,9
|
k. A.
67,5
|
9,1
k. A.
|
3,3
k. A.
|
18,2
k. A.
|
|
Holub (2 007)
|
24
|
58,3
|
20
|
80
|
20
|
10
|
20
|
|
Dutton (2 007)
|
34
|
44,1
|
k. A.
|
78,9
|
k. A.
|
k.A:
|
k. A.
|
|
Mara (2 008)
|
14
|
64,3
|
0
|
60
|
k. A.
|
0
|
20
|
|
Kim (2 008)
|
9
|
33,3
|
0
|
83,3
|
k. A.
|
k. A.
|
k. A.
|
|
Pabon (2 008)
|
11
|
27,3
|
12,5
|
50
|
k. A.
|
0
|
0
|
|
Holub (2 008)
|
20
|
56
|
20
|
80
|
20
|
k. A.
|
20
|
|
Mara (2 008)
|
17
|
65
|
0
|
60
|
k. A.
|
0
|
20
|
|
Firouznia (2 009)
|
15
|
13,3
|
0
|
100
|
k. A.
|
0
|
6,7
|
|
Bonduki (2 011)
|
15
|
13,3
|
k. A.
|
100
|
k. A.
|
7,1
|
0
|
|
Pisco (2 011)
|
39
|
10,2
|
6,1
|
66,7
|
k. A.
|
15,1
|
0
|
|
kumulativ* (Mittelwerte)
|
100
|
33,0
|
9,8
|
72,3
|
13,2
|
6,2
|
11,6
|
Auf 2 wichtige Aspekte soll nachfolgend gesondert eingegangen werden: das Abortrisiko
und die geburtshilflichen Outcome-Daten nach UAE, wenn es zum Austragen der
Schwangerschaft kommt.
Abortrisiko nach UAE
Homer und Saridogan (2010) sehen als wichtigstes Ergebnis ihres Reviews die
erhöhte Abortrate nach UAE-Behandlung an [29]. Diese
Rate ist auch in Vorpublikationen von Goldberg (2004, 2006) bereits deutlich
erhöht [31], [35]. Sie ist
mit 33,0 % gut doppelt so hoch wie die einer Vergleichsgruppe von nicht
behandelten Patientinnen mit intramuralen Myomen ([Tab. 5]).
Tab. 5 Abortrate bei Frauen nach Myomembolisation und
bei Schwangeren ohne Myomtherapie (Daten einer nicht behandelten
Vergleichsgruppe von Frauen mit Myomen entspr. einer
Zusammenstellung aus 14 kontrollierten Studien, nach [29]; historische Vergleichsgruppe II
entspricht Analysen eines großen geburtshilflichen
„Normalkollektiv“, den dänischen Nationalen Geburtskohorten
1 996–2 002, nach [44]).
|
|
Schwangerschaften nach Myom-UAE (n = 333)
|
Vergleichsgruppe I: nicht behandeltes Myomkollektiv
(n = 1 121)
|
Vergleichsgruppe II: „geburtshifliches Normalkollektiv“
(n = 89 829)
|
|
Abortrate
|
(118)
33,0 %
|
(185)
16,5 %
|
(4.062)
4,5 %
|
Die berichtete Abortrate bei den Frauen, die nach UAE schwanger werden, schwankt
in den Publikationen zwischen minimal 18 und maximal 65 %. Das mittlere
Abortrisiko nach Myomembolisation dürfte mit ca. 33 % etwa 7- bis 8-mal höher
als in einer Normalpopulation liegen ([Tab. 5]).
Mindestens 2 Parameter sind für das Post-UAE-Untersuchungskollektiv allerdings
in Betracht zu ziehen, die unabhängig voneinander die Abortrate negativ
beeinflussen können, ohne dass hierzu differenzierende Angaben gemacht werden
können: erhöhtes mütterliches Alter und submuköse Myomlokalisation bzw. Myome,
die breit in das Cavum uteri hineinragen. Unklar ist, ob und wann eine UAE als
Myombehandlungsmethode die Situation nicht verbessert – möglicherweise führt die
mit der UAE verbundene (temporäre) Endometriumischämie zu permanenten
Schädigungungen potenzieller Implantationsorte. Auch Veränderung der Myomlage im
Prozess der Myomdegeneration nach UAE und resultierende Veränderungen der
Endometriumkontur sind als mögliche Abortursachen denkbar [36]. In diesem Zusammenhang erwähnenswert ist die hysteroskopische
Untersuchung von 51 Frauen nach UAE durch Mara et al. (2007) [37]. Die intrakavitäre Ausstoßung von Myommaterial
zeigte sich hier in 37 % der Fälle, in 14 % waren intrakavitäre Adhäsionen
nachweisbar. Nur bei 37 % der Frauen nach UAE war das Cavum uteri
hysteroskopisch normal.
Geburtshilfliche Outcome-Daten nach UAE
Auch wenn es nicht bereits zum Abort in der frühen Schwangerschaft gekommen ist,
gilt eine Schwangerschaft im weiteren Verlauf nach einer vorausgegangenen UAE
als in besonderer Weise gefährdet – um diese Hypothese verifizieren zu können,
müssen die Ergebnisse prospektiv-randomisierter klinischer Studien herangezogen
werden. Bisher wurden nur 2 solcher Studien, welche die Frage „Schwangerschaft
nach UAE“ einbezogen haben, durchgeführt, die allerdings beide nur eine kleine
Patientinnenzahl hatten. Mara et al. (2008) verglichen letztlich den Verlauf von
19 Schwangerschaften nach UAE und 33 Schwangerschaften nach offen-abdominal oder
laparoskopisch durchgeführter Myomentfernung. Bei den geburtshilflichen
Outcome-Parametern fanden sich keine Unterschiede zwischen den beiden
Untersuchungsgruppen: Gegenübergestellt wurden die geburtshilflichen Daten von 5
Geburten des UAE- mit 19 Geburten des Myomektomie-Kollektivs („Problem der
kleinen Zahl“) [38]. Auf eine ähnlich kleine
Vergleichsgruppe konnten auch Holub et al. (2008) nur zurückgreifen. Sie haben
im Rahmen einer prospektiven randomisierten Studie bei Patientinnen, deren Myome
entweder mittels UAE oder durch einen laparoskopisch durchgeführten beidseitigen
Verschluss der A. uterina behandelt wurden, den Schwangerschaftsverlauf
verglichen. Die UAE-Gruppe umfasste insgesamt 20 schwangere Patientinnen, die
Operationsgruppe 38 Frauen. Die geburtshilflichen Daten von 10 Frauen nach UAE
und von 26 Patientinnen nach Operation konnten verglichen werden, wobei sich
keine signifikanten Unterschiede fanden [39].
Fasst man die geburtshilflichen Ergebnisse der aktuellen Studien und Fallserien
zusammen ([Tab. 4]) und stellt sie einer nicht
behandelten Vergleichsgruppe von Frauen mit Myomen aus 10 kontrollierten Studien
(Auswahl nach [29]) gegenüber, dann sind die
Sectio-Rate und die Frequenz verstärkter postpartaler Blutungen auch in Relation
zu diesen Frauen mit Myomen deutlich erhöht ([Tab. 6]).
Tab. 6 Gegenüberstellung (Daten der der
nicht-behandelten Kontrollgruppe von Frauen mit Myomen,
Zusammenstellung aus 10 kontrollierten Studien, aus [29].
|
|
Patientinnen nach UAE (n = 215)
|
Kontrollgruppe, nicht behandeltes Myomkollektiv
|
Normalpopulation (n = 34 711 Klinikgeburten*)
|
|
* Angaben zu Berliner Klinikgeburten aus der Landesauswertung
Qualitätssicherung Berlin [45]);
** Neugeborene < 37. SSW, *** Beckenend- und Querlagen,
**** bezogen auf Einlinge, ***** postpartale Blutung
> 1 000 ml
|
|
Frühgeburtsrate
|
9,8 %
|
16 % (183/1 145)
|
9,1 %**
|
|
Nichtschädellage
|
13,2 %
|
13 % (466/3 585)
|
4,8 %***
|
|
IUGR
|
6,2 %
|
11,7 % (112/961)
|
k. A.
|
|
Sectio-Geburt
|
72,3 %
|
48,5 % (2 098/4 322)
|
25,9 %****
|
|
schwere postpartale Blutung
|
11,6 %
|
2,5 % (87/3 535)
|
1,8 %*****
|
Auch wenn einige Einschränkungen bei einem solchen Vergleich zu bedenken sind und
eine vorsichtige Interpretation sicher angebracht ist (z. B. könnten die erhöhte
Sectio-Rate auch dem Wunsch der Schwangeren, Sicherheitsbedürfnis oder
Unsicherheit der behandelnden Ärzte bei Myompatientinnen nach UAE entspringen),
so sind die fast doppelt so hohe Sectio-Rate und die 4-fach erhöhte Rate starker
postpartaler Blutungen doch auffällig.
Schlussfolgerungen
Für Patientinnen mit (potenziellem) Kinderwunsch ist die Rolle der UAE als
Behandlungsoption bisher nicht ausreichend geklärt.
Es existieren dazu aktuell nur sehr wenige prospektive Studien [38], [39], deren Ergebnisse nicht mit der
erforderlichen Evidenz eine Aussage über den Einfluss der UAE-Therapie auf
Fertilitätsrate und Schwangerschaftsausgang zulassen.
Für Informationssuchende/Frauen mit Myomen und Kinderwunsch ist eine Aussage dazu
wichtig, ob der Embolisationsprozess zu zusätzlichen reproduktiven Risiken führt
oder ob durch die UAE die Fertilität perspektivisch verbessert wird. Daraus ergeben
sich folgende Empfehlungen:
-
Die begrenzte vorliegende Evidenz zeigt, dass die operative Myomentfernung
bei den Frauen, bei denen eine Myombehandlung zur Verbesserung der
Fertilität notwendig ist, die Methode der Wahl sein sollte und nicht die
UAE. Dies bestätigt nochmals die vorliegenden Konsensusempfehlungen [8], [9], [10].
-
Fallserien und Studien zeigen, dass eine UAE zumindest das Abortrisiko
deutlich erhöht. Weitere Untersuchungen müssen die Ursachen der beobachteten
erhöhten Raten postpartaler Blutungen und der erhöhten Sectio-Frequenz bei
Frauen nach Myomembolisation klären.
-
Als Konsequenz ergibt sich, dass eine UAE von Myomen nur für Frauen mit
(vermuteten) myomassoziierten Fertilitätsproblemen [40], [41] empfohlen werden kann, die
chirurgische Maßnahmen strikt ablehnen oder die ein sehr großes bzw.
inakzeptabel hohes chirurgisches Risiko aufweisen. Diese Patientinnen
sollten ausführlich über die Vorteile und Risiken des Verfahrens inklusive
der Auswirkungen auf die zukünftige Fertilität informiert werden.
Wichtig und ebenfalls Gegenstand weiterer wissenschaftlicher Untersuchungen sollten
kasuistische Hinweise auf vermehrte Plazentationsstörungen bei Frauen nach
Myomembolisation [11], [42], [43] sein.
Den als Ausnahmefall behandelten Patientinnen sollte, ohne dass hierfür bisher
beweisende Studien vorliegen, eine „Wartezeit“ von 6–12 Monate nach einer UAE
empfohlen werden, die für die resultierende Myomschrumpfung bzw.
-strukturveränderungen erforderlich ist. Erst dann kann die Umsetzung des
Kinderwunsches versucht werden.
