Key words
health policy and practice - imaging sequences - economics - imaging pathway - imaging
center
Die Rahmenbedingungen im Gesundheitssystem verlangen von Krankenhäusern Behandlungsabläufe
mit hoher medizinischer Qualität und Wirtschaftlichkeit. Im Wettbewerb der Leistungsanbieter
ergibt sich daraus ein Zwang zur kontinuierlichen Optimierung der Gesamtbehandlungsprozesse
von der Aufnahme über teilweise mehrere Abteilungen bis zur Entlassung. Im System
der Fallpauschalen wird für das Krankenhaus ein abteilungsübergreifendes, interdisziplinäres
und interprofessionelles Fallmanagement überlebensnotwendig. Erfolgsparameter sind
das medizinische Endergebnis, die Patientenzufriedenheit und, ebenso wichtig für das
Überleben des Krankenhauses, die Wirtschaftlichkeit im Erlössystem der Fallpauschalen
(DRG) [1]
[2]
[13]
[16].
Neben den strukturellen und organisatorischen Voraussetzungen ist für eine erfolgreiche
Umsetzung dieser Optimierungsstrategie das Bewusstsein der Mitarbeiter ausschlaggebend,
in Gesamtprozessen zu denken, zu handeln und zu optimieren [14]
[15]. Dies stellt einen Paradigmenwechsel dar: von der Betrachtung der eigenen „Fachinsel“
hin zur Optimierung der eigenen Leistungen im Kontext von Gesamtprozessen. Am Ende
zählt in qualitativer und wirtschaftlicher Hinsicht nur das Gesamtergebnis. Der Wettbewerb
ist ein Qualitäts- und Kostenwettbewerb von Gesamtprozessen [3].
Daher gilt:
-
Die Rahmenbedingungen im Gesundheitssystem geben als Kriterien für die Optimierung
von Gesamtbehandlungsprozessen im Krankenhaus Qualität und Wirtschaftlichkeit vor.
-
Das Krankenhaus muss diese Kriterien akzeptieren und (neue) Aufbau- und Ablaufstrukturen
für eine systematische Prozessoptimierung schaffen.
-
Geeignete Führungskräfte müssen für die neuen Strukturen und Prozesse gefunden und
qualifiziert werden (erst die notwendigen Prozesse definieren – dann geeignete Strukturen
schaffen – dann qualifizierte und motivierte Personen finden/binden/entwickeln).
In den Behandlungsabläufen im Krankenhaus stellt die diagnostische Bildgebung einen
bedeutenden Qualitäts-, aber auch Kostenfaktor dar. Für die moderne Radiologie ergibt
sich aus den genannten Rahmenbedingungen zwingend die Herausforderung, bei jedem Patienten
nicht nur einzelne angeforderte Untersuchungen abzuarbeiten, sondern den gesamten
Imaging-Prozess in den Blick zu nehmen und unter dem Aspekt der medizinischen Qualität
und der Kosten zu optimieren [4]. Im Überangebot diagnostischer Möglichkeiten muss der Radiologe die Aufgabe des
Lotsen auf dem Imaging Pathway übernehmen. Kriterien für eine Prozessoptimierung sind
dabei das diagnostische Gesamtergebnis, die Servicequalität, die Effizienz der Durchführung
und die Effektivität der einzelnen Untersuchungen. Dies erfordert ein radikales Umdenken
bei den Zuweisern, aber auch bei den Radiologen.
Während bei einer Praxis der Fokus auf der effizienten Erbringung von Einzelleistungen
liegt, muss der Fokus eines Imaging Centers auf effizienten und effektiven Imaging
Pathways liegen. Dabei stellt insbesondere im DRG-Zeitalter die interdisziplinäre
Beratung vor der Diagnostik von Krankheitsbildern verbunden mit Vorschlägen zur medizinisch
und ökonomisch effizienten und effektiven Gestaltung von Imaging Pathways eine spannende
Herausforderung für die Radiologie dar. Eine durch festgelegte Behandlungspfade oder
interdisziplinäre Gespräche vermiedene CT-Untersuchung ist sowohl für den Patienten
als auch für die Wertschöpfungskette des Krankenhauses ein Vorteil. Der Nachteil aus
der „Inselsicht“ Radiologie (weniger Leistungen = weniger Personal = Verkleinerung
der Abteilung) sollte der Vergangenheit angehören. Personalinvestitionen in eine Steigerung
der Prozessqualität stellen im Wettbewerb von Qualität und Gesamtkosten einen Vorteil
für Patienten und Krankenhäuser dar. Das moderne Imaging Center muss im Gesundheitsmarkt
ständig neue Anwendungen (z. B. virtuelle Koloskopie, Kardio-CT, Ganzkörper-MRT, Spektroskopie)
eröffnen und auf den Prüfstand der medizinischen und ökonomischen Verbesserung von
Behandlungsabläufen stellen („Innovation statt Reduktion“).
Imaging Prozesse – von der Summe der Einzeluntersuchungen zum optimierten Imaging-Pfad
im DRG-System
Imaging Prozesse – von der Summe der Einzeluntersuchungen zum optimierten Imaging-Pfad
im DRG-System
Die Wertschöpfung einer DRG wird durch das Verhältnis von Gesamtkosten zum DRG-Erlös
(Fallpauschale) dargestellt. Die Gesamtkosten für die Leistungserbringung setzen sich
zusammen aus der Art und Anzahl der Leistungen und den Kosten pro Leistung. In den
Fallpauschalen können den zugehörigen Personal- und Materialkosten sowie den Kosten
für die Infrastruktur Anteile der kalkulierten Fallpauschale zugeordnet werden. Dabei
werden separat Fallpauschalen Anteile mit einer Aufstellung der im Mittel durchgeführten
Untersuchungen für die Bildgebung ausgewiesen (INEK Tabelle Spalte 9) (www.g-drg.de) [5]. Für die Radiologie müssen gegebenenfalls bei einzelnen DRGs Diagnostik/Therapie-
und Strahlentherapie-Anteile, aber auch Anteile der Sonografie separiert werden.
In Zukunft wird mit steigender Tendenz eine ökonomische Beurteilung der Personal-
und Sachkosten in der Radiologie an den Imaging-Pauschalen „Radiologie“ der DRG-Kalkulation
erfolgen. Das Ergebnis muss wegen der vorgegebenen Kalkulationsbasis und der Frage
der Vergleichbarkeit der Krankenhäuser mit großer Sorgfalt beurteilt werden, kann
aber Hinweise auf die Notwendigkeit zur Optimierung von Imaging-Prozessen geben. Ein
Benchmarking an DRG-Anteilen darf eine Abteilung (einen Chefarzt) nicht überraschen
und unvorbereitet treffen! Dabei sollte das Benchmarking an DRG-Anteilen von den Abteilungen/Zentren
nicht als Bedrohungsszenarium, sondern als Ausgangspunkt für eine erfolgreiche Prozessoptimierung
gesehen werden [6]. Grundvoraussetzung für die kritische Auseinandersetzung mit dem Thema Benchmarking
sind ausreichende Methodenkenntnis bei den Führungskräften einer Abteilung/eines Zentrums
und ein Verständnis der eigenen Daten und der berechneten Ergebnisse. Dies bedarf
einer systematischen Personalentwicklung und der Schaffung von Strukturen und Werkzeugen.
Die Optimierung der gesamten Bildgebung eines Patienten erfordert bei der Leistungssteuerung
neben der medizinischen Qualitätskontrolle ein Monitoring der Effizienz (Wurde die
MRT-Untersuchung kostengünstig erbracht?) und der Effektivität (War die CT-Untersuchung
notwendig? Gab es eine kostengünstigere diagnostische Alternative mit gleicher medizinischer
Information?). Dies ist nicht Aufgabe der Verwaltung, sondern der Abteilungs- bzw.
Zentrumsleitung (internes Bereichscontrolling) ([Abb. 1]).
Abb. 1 Wirtschaftlichkeit von Behandlungsprozessen im DRG-System.
Gemeinsames Ziel der Prozessoptimierung in Praxis und Klinik ist die kostengünstige
Erbringung von Einzelleistungen (Effizienz) mit hohem Qualitätsanspruch. Auch die
Radiologie im Krankenhaus muss sich dabei der Forderung nach einer kontinuierlichen
Steigerung der Produktivität stellen. Dies bedeutet ein Monitoring und eine daraus
resultierende Steuerung der Auslastung einzelner Untersuchungsgeräte (Utilization
Management) und der personellen und materiellen Ressourcenzuteilung. Eine von der
Klinikleitung beauftragte Analyse der Produktivität durch einen externen Unternehmensberater
darf den Chefarzt nicht unvorbereitet treffen!
Die Optimierung der Effektivität einzelner diagnostischer Leistungen an Leitlinien
und Imaging Pathways unterscheidet die Krankenhausradiologie von einer radiologischen
Praxis. Dabei stellen standardisierte, evidenzbasierte und kostensensitive Behandlungsprozesse
(Imaging Pathways) die Voraussetzung für eine erfolgreiche Optimierungsstrategie in
den Rahmenbedingungen der DRG-Welt dar. Sie machen Prozesse definier- und messbar
– und damit optimierbar. Davon profitieren Patienten und Krankenhaus. Beschriebene
Behandlungspfade ohne Monitoring sind zwar nützlich für Zertifizierungen, jedoch nicht
geeignet für die kontinuierliche Verbesserung täglicher Behandlungsabläufe. Für den
Teilprozess Imaging erlaubt ein leistungsfähiges RIS mit Vernetzung zum KIS das kontinuierliche
Monitoring der Imaging-Pfade.
Im Krankenhaus findet in der Regel keine systematische Analyse der Behandlungsabläufe
in den Dimensionen medizinische Qualität, Servicequalität und Wirtschaftlichkeit statt
– und damit wird Optimierungspotenzial verschenkt. Retrospektive Analysen einzelner
Behandlungsabläufe werden in der Regel nur im Rahmen der medizinischen Qualitätssicherung
oder bei Schadensfällen durchgeführt. Auch bei hervorragendem klinischen Outcome für
den Patienten und guter Verschlüsselung kann der Behandlungsweg zahlreiche nicht notwendige
Untersuchungen, Behandlungsschritte und Pflegemaßnahmen enthalten, die im einfachsten
Fall „nur“ ökonomisch sinnlos sind, häufig aber auch eine zusätzliche Belastung und
Gefährdung des Patienten darstellen. Die kritische retrospektive Analyse, welche Untersuchungen
einem verschwendeten Ressourcenverbrauch und einer nicht notwendigen Belastung des
Patienten entsprechen, ist für Radiologen, technische Assistenten, aber auch für das
zentrale Controlling und das zentrale Qualitätsmanagement noch eine ungewohnte Herausforderung.
Aus dieser Analyse müssen dann prospektive Konsequenzen für zukünftige Abläufe gezogen
werden.
Für die diagnostische Bildgebung im DRG-Zeitalter sollten angestoßen von Monitoring-Programmen
oder individuellen Erfahrungen monatliche Fallkonferenzen zusammen mit den klinischen
Partnern zur Analyse von nicht optimalen Imaging-Prozessen abgehalten werden. Neben
einer Verbesserung zukünftiger Abläufe steigern die Konferenzen bei Klinikern und
Radiologen die Sensibilität für Ressourcenverschwendung und unnötige Belastung des
Patienten.
Das Imaging Center – eine neue Organisationsform für die diagnostische Bildgebung
im DRG-System
Das Imaging Center – eine neue Organisationsform für die diagnostische Bildgebung
im DRG-System
Die Optimierung von Gesamtbehandlungsprozessen (Imaging) erfordert eine Gesamtorganisation/Gesamtstruktur
– das „Imaging Center“. Die Schaffung eines „Imaging Centers“ muss strategisches Ziel
der Krankenhausleitung und der radiologischen Abteilungs-/Zentrumsleitung sein. Dazu
müssen die notwendigen organisatorischen Voraussetzungen (EDV, Stabsstellen) geschaffen
und geeignete und motivierte Führungskräfte und Mitarbeiter gefunden und entwickelt
werden. Die Idee von Imaging Pathways, die in (von) einem Imaging Center gesteuert
werden, muss auch von klinischen Abteilungen und Kollegen als Erfolgsmodell anerkannt
sein (Win-win-Situation). Hier hat insbesondere der radiologische Chefarzt eine schwierige
persönliche Überzeugungsarbeit bei allen Beteiligten zu leisten. Nur wenn diese Vorbedingungen
erfüllt sind, kann erfolgreich ein Imaging Center eingeführt werden ([Abb. 2]).
Abb. 2 Patientenmanagement im Imaging Center.
Die Verantwortung für einen gesamten Imaging Pathway erfordert andere organisatorische
und damit strukturelle Voraussetzungen als die Durchführung zahlreicher Einzelleistungen.
Gesamtverantwortung kann nur in einem Imaging Center übernommen werden, in dem sämtliche
Methoden der Bildgebung (Röntgen, CT, MRT, Nuklearmedizin, Sonografie) auf hohem medizinischem
Niveau integriert sind. Aufgabe der Klinikleitung ist hierbei häufig eine schwierige
Umverteilung von Besitzständen (Beispiel: zentrale Sonografie). Die Steuerung und
Optimierung von Gesamtprozessen erfordert Zeit und Können, d. h. Personalstellen für
das Monitoring und die Optimierung der Prozessqualität im Zentrum. Diese zusätzlichen
Stellen werden sich nicht direkt als zusätzliche Leistungserbringung für das Zentrum
rechnen (Kennzahlen z. B. Anzahl der CT-Untersuchungen pro Facharzt), sondern über
eine Optimierung (Minimierung) des notwendigen Ressourcenverbrauchs für den Gesamtprozess.
In diesem Fall wird in die Steigerung der Prozessqualität investiert – ein Vorteil
für den Patienten und die Ökonomie des Krankenhauses. Das Imaging Center ist keine
Praxis im Krankenhaus!
Die Optimierung der Gesamtprozesse erfordert neben einem Umdenken der Beteiligten
(systematische Personalentwicklung) ein erweitertes Kennzahlensystem. Benötigt werden
wie bisher Kennzahlen für die Produktivität, jetzt aber auch Kennzahlen für die Effektivität,
z. B. radiologisches Leistungsvolumen und Leistungsspektrum pro DRG im Vergleich zum
Vorjahr, zur DRG-Kalkulation oder zu vergleichbaren externen Wettbewerbern. Für diese
Kennzahlen ist die Verknüpfung der DRG-Daten des KIS mit der Leistungserfassung im
RIS notwendig. Die Festlegung einer „Arbeits-DRG“ am Anfang der Diagnostikkette startet
mit einer Benachrichtigung an die Radiologie automatisch das kontinuierliche Monitoring
des entsprechenden Imaging Pathways. Das KIS liefert für jeden Patientenaufenthalt
die verschlüsselte Fallpauschale, das RIS die Art, den Zeitpunkt und den Auftraggeber
der erbrachten Leistungen. Ist der interne Punktwert für die Personalkosten und die
Zuordnung der Materialkosten bekannt, können entsprechend der DRG-Kalkulation die
Personal- und Sachkosten im Einzelfall oder als Mittelwert mit dem Anteil an der entsprechenden
Fallpauschale oder bei einem Benchmarking mit externen Leistungsanbietern verglichen
werden.
[Abb. 3] zeigt einen Vergleich der Personal- und Sachkosten des Imaging Centers im Krankenhaus
der Barmherzigen Brüder Trier mit den kalkulierten DRG-Anteilen bei einzelnen Patienten
der DRG B70 D. In einer retrospektiven Analyse aus medizinischer und ökonomischer
Sicht der bildgebenden Verfahren bei der Akutbehandlung des ischämischen Schlaganfalls
konnte gezeigt werden, dass die radiologische Diagnostik der DRG B70B und B70D am
Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Trier mit einer positiven Erlös-Kosten-Relation
erbracht wurde [7].
Abb. 3 Vergleich der Personal- und Sachkosten des Imaging Centers im Krankenhaus der Barmherzigen
Brüder Trier mit den kalkulierten DRG-Anteilen.
Der ärztliche Zentrumsleiter („Chefarzt“) und die Führungspersonen müssen zu den Prozessanforderungen
und den notwendigen Strukturen im DRG-Zeitalter passen.
Der ärztliche Zentrumsleiter („Chefarzt“) und die Führungspersonen müssen zu den Prozessanforderungen
und den notwendigen Strukturen im DRG-Zeitalter passen.
Prozessoptimierung beginnt in den Köpfen der Führungskräfte. Wenn der Chefarzt und
die Führungskräfte nicht die Notwendigkeit erkannt haben, in Gesamtprozessen (Imaging
Pathways) zu denken und zu optimieren, werden alle strukturellen und personellen Voraussetzungen
nichts nutzen [8].
Der „ideale“ Abteilungs-/Zentrumsleiter soll eine außergewöhnlich hohe Fachkompetenz,
eine herausragende Sozialkompetenz und ein großes Managementwissen besitzen. Doch
derart vollkommene Eigenschaften sind im Personalmarkt selten zu bekommen. Personen
müssen zu den notwendigen Prozessen und Strukturen passen und nicht umgekehrt. Die
Leitung eines großen multidisziplinären und multiprofessionellen Zentrums im DRG-Zeitalter
erfordert ein anderes Anforderungsprofil als die Leitung einer kleineren Fachabteilung.
Während bei einer kleineren Abteilung die Qualität der persönlichen Leistungserbringung
im Vordergrund steht, sind in großen Zentren Sozialkompetenz und Managementwissen
herausragende Eigenschaften eines Leiters (Funktion des Dirigenten vor einem großen
Orchester). Bei attraktiven Arbeitsbedingungen muss Expertenwissen in Teilbereichen
im Markt „eingekauft“ werden ([Abb. 4]).
Abb. 4 Anforderungsprofil an Leiter von Abteilungen und Zentren.
Moderne, größere Abteilungen und Zentren erfordern nicht einen „Chef der Ärzte“ sondern
einen Leiter der Abteilung oder des Zentrums. In einem Zentrum ist in der Regel die
Leitung und Führung von Ärzten verschiedener Disziplinen, von technischen Assistenten,
Servicekräften und qualifizierten Verwaltungsmitarbeitern notwendig. Hilfreich ist
dabei die Unterstützung durch eigene Stabsstellen, welche „hochkarätig“ qualifiziert
(keine Auszubildenden, Berufsanfänger oder Studenten) besetzt sind. In dieser Expertenorganisation
ist der Leiter umgeben von Mitarbeitern mit höherer Fachkompetenz in Teilbereichen
der eigenen Fachdisziplin und zusätzlich von Experten anderer Fachdisziplinen (internes
PEER-System).
Insbesondere in großen Krankenhäusern und Universitätskliniken hat sich die Rolle
des Abteilungsleiters vom „Gott in Weiß“ zum Steuermann eines komplexen Netzwerks
von Experten entwickelt (Expertenorganisation). Primäre Aufgabe ist dabei eine Leistungserbringung
der Abteilung im DRG-Zeitalter mit hoher Qualität und Wirtschaftlichkeit und die Schaffung
einer positiven Arbeitsatmosphäre, um gute Mitarbeiter (Experten) zu halten und neue
hoch qualifizierte Fachkräfte zu gewinnen [12]. Für einen Chefarzt kann es der größte persönliche Erfolg sein, die Abwanderung
einer motivierten und hoch qualifizierten Führungskraft verhindert zu haben (Mitarbeiterbindung)
oder die Klinikleitung von der Anschaffung eines zusätzlichen MRT mit Spitzentechnologie
überzeugt zu haben. Auch das kostet viel Zeit und Energie.
Das „Imaging Center“ (Zentrum für Radiologie, Neuroradiologie, Sonografie und Nuklearmedizin)
im Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Trier
Das „Imaging Center“ (Zentrum für Radiologie, Neuroradiologie, Sonografie und Nuklearmedizin)
im Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Trier
Am Beispiel des seit 7 Jahren bestehenden Imaging Centers im Krankenhaus der Barmherzigen
Brüder Trier sollen Anregungen für die Einführung dieser neuen Organisationsform dargestellt
werden.
Das Imaging Center im Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Trier wird kooperativ von
einem ärztlichen Zentrumsleiter und einer medizinisch technischen Zentrumsleiterin
geführt. Beide sind dem Direktorium direkt verantwortlich und führen gemeinsam mit
dem Direktorium Zielvereinbarungsgespräche für das Zentrum. Der Zentrumsleitung sind
direkt eigene Stabsstellen EDV und Organisationsentwicklung/Prozessoptimierung mit
entsprechend qualifizierten Fachkräften (Dipl. Ing. FH, Diplom-Ökonom) zugeordnet.
Aufgabe der Stabsstellen ist eine weitgehend eigenverantwortliche Arbeit in den Bereichen
EDV, Prozessoptimierung und Organisationsentwicklung. Sowohl zur Unterstützung der
Zentrumsleitung und der Krankenhausverwaltung als bei der internen und externen Kommunikation
erfüllen Stabsstellen wichtige Funktionen im Rahmen der täglichen Organisation und
strategischen Weiterentwicklung des Zentrums ([Abb. 5]).
Abb. 5 Organigramm des Imaging Centers (Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Trier).
Das Imaging Center gliedert sich in 5 Sektionen:
Die Sektionen werden fachlich und organisatorisch weitgehend eigenständig von Sektionsleitern
geführt. Entsprechend der Vertragssituation sind dies ltd. Ärzte oder Oberärzte. Während
der Zentrumsleitung die medizinische und ökonomische Gesamtverantwortung zugeordnet
ist, sind die Sektionsleiter in ihren Teilbereichen in medizinischen und organisatorischen
Entscheidungen eigenverantwortlich tätig.
Das Zentrum hat 69 Mitarbeiter, davon 25 Ärzte, 42 medizinisch technische Assistenten
und Organisationskräfte, einen Ökonomen und einen EDV-Spezialisten. Mit einem Personal-
und Sachmittelbudget von ca. 5,8 Mio. Euro wird ein Leistungsvolumen von ca. 161 Mio.
Leistungspunkten (GOÄ) erreicht. Eigenständig, aber dem Zentrum organisatorisch angegliedert,
ist ein MVZ für Radiologie und Nuklearmedizin des Krankenhauses der Barmherzigen Brüder.
Die für das Krankenhaus zentrale interdisziplinäre Sonografie (ZIS) stellt in Deutschland
eine neue Organisationsform dar. In dieser Sektion arbeiten Ultraschall-Spezialisten
(Internisten, Angiologen, Chirurgen, Radiologen, Nuklearmediziner) mit ausgewiesener
Expertise und hochwertigsten Geräten. Die sonografische Ausbildung für die gesamte
Klinik erfolgt in dieser Sektion. Sono-Bilder und -Sequenzen (KM-Sonografie) sind
fester Bestandteil des PACS-Systems und werden bei klinischen Konferenzen gleichberechtigt
mit radiologischen Bildern von Experten demonstriert. Es besteht die Möglichkeit,
insbesondere bei Interventionen zur „Online“-Fusion von Sono-Bildern mit MRT- und
CT-Bildern. Der Sonografie kommt damit nicht nur der Stellenwert einer orientierenden
Einstiegsdiagnostik vor einem gezielten Einsatz aufwendiger Methoden (z. B. CT, MRT,
PET) zu. Die Ultraschalldiagnostik hat den Status einer Referenzmethode, die in vielen
Fällen eine weitergehende bildgebende Diagnostik überflüssig macht. Zahlreiche Interventionen
(z. B. Biopsien, Schmerzblockaden) werden zunehmend nicht mehr CT-, sondern Sono-gesteuert
(Reduktion der Strahlendosis!) durchgeführt.
Radiologische Großgeräte müssen mit hoher Effizienz betrieben werden. Utilization
Management ([Abb. 6]) erfordert geeignete IT-Werkzeuge und ein Arbeitsklima, in dem mit den beteiligten
Mitarbeitern offen und kritisch über das Thema Geräteauslastung gesprochen werden
kann. Auch dieses Thema erfordert Übung und eine Zeit der Vertrauensbildung. Für einen
hohen Auslastungsgrad bedeuten ungeplante Wartezeiten auf den Patienten durch eine
nicht optimale Organisation der Patientenzuführung Leerlauf in der Gerätenutzung,
der im laufenden Betrieb häufig nicht mehr aufzuholen ist. Im Imaging Center wurde
aus diesem Grund in Zusammenarbeit mit der Pflegedienstleitung eine Clearingstelle
eingerichtet. Kommt es durch organisatorische Probleme zu längeren Wartezeiten bei
der Patientenzuführung von den Stationen, so wird dieses mit einem elektronischen
„Ticket-System“ der Clearingstelle (Personen: Stabsstelle Radiologie/Pflegedienstleitung)
gemeldet. Diese kümmert sich dann systematisch um die Ursachen, spricht mit den Prozessbeteiligten
und versucht interprofessionelle Lösungen für die Zukunft zu finden. Eine statistische
Betrachtung weist gegebenenfalls auf sich wiederholende Ursachen mit hohem Handlungsbedarf
hin. Das Ergebnis der Clearingstelle ist eine deutliche Reduktion der Geräteleerlaufzeiten
wegen fehlender Patientenzuführung [9].
Abb. 6 MRT-Utilization (mit freundlicher Unterstützung von Philips Health
Management, A. van Est).
In radiologischen Abteilungen im Krankenhaus ist ein professionelles Management mit
einer effektiven Steuerung der Abläufe und einer klaren strategischen Ausrichtung
auf der Basis von Kennzahlen Voraussetzung für eine erfolgreiche medizinische Tätigkeit.
Der gesamte Imaging-Prozess muss optimiert werden („Sie haben ein diagnostisches Problem
– wir lösen dieses Problem in einem optimalen medizinischen und ökonomischen Gesamtprozess“).
Dies setzt einen geeigneten internen Organisationsprozess mit eigenem Hol- und Bringdienst
voraus. So wird der stationäre Patient direkt von der Station zum Imaging-Prozess
z. B. erst zur Röntgenaufnahme, dann direkt zur Sonografie, dann direkt zur nuklearmedizinischen
Untersuchung und anschließend wieder zur Station geführt. Diese zusätzliche interne
Terminkoordination und Organisation ist keine leichte Aufgabe. Sie erfordert an allen
Arbeitsplätzen ein kontinuierliches Monitoring (Organizer – Aktualisierungsintervall
1 Min). Wo ist gerade welcher Patient? Wie lange wartet der Patient schon vor Ort
auf die Untersuchung? Welche weiteren Untersuchungen sind noch geplant? Gibt es eine
Möglichkeit der direkten Überleitung?
Dem Imaging Center stehen kurzfristig (täglich), mittelfristig (wöchentlich/monatlich)
und langfristig (jährlich) Kennzahlen zur Verfügung. Aufgabe der täglichen Kennzahlen
ist das Monitoring der laufenden Aktivitäten, Aufgabe der wöchentlichen/monatlichen
Kennzahlen das Controlling der Datenqualität, der Prozessqualität und der Zielerreichung,
Aufgabe der jährlichen Kennzahlen die Festlegung langfristiger Strategien (Marketing)
und der Vergleich mit externen Leistungsanbietern (Benchmarking) ([Abb. 7]) [10]. In einer Jahreskonferenz werden die Ergebnisse des Zentrums im Vergleich zu den
Zielen für alle Mitarbeiter transparent gemacht.
Abb. 7 Kennzahlen zur Steuerung und Optimierung eines modernen Imaging Centers.
Als Beispiel für einen bestehenden Imaging Pathway soll der Prozess „Staging Rektum
Karzinom“ im Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Trier dargestellt werden. Dieser
Imaging Pfad beginnt mit der entsprechenden klinisch-diagnostischen Aufgabenstellung
(„Staging“) an das Imaging Center und endet mit einer Zusammenfassung der einzelnen
Befunde zu einer Gesamtbeurteilung.
Vor der Einführung des Pathway „Staging Rektum Karzinom“ wurden sämtliche Untersuchungen
(Computertomografie Abdomen, Becken, Thorax – MRT Becken – Endosonografie – Sonografie
Abdomen, Becken, evtl. Lungenaufnahme) parallel jeweils mit höchster Qualität durchgeführt.
Der Weg, einen gemeinsamen Imaging Pathway zu definieren und zu organisieren, war
schwierig und zeitaufwendig. Insbesondere in der Einführungsphase kann ein konsequentes
Monitoring mit einem geeigneten Informationsmanagement nur „als Chefsache“ den Imaging-Pfad
„am Leben“ halten. Nach einiger Zeit muss dann jedoch eine retrospektive Studie den
medizinischen und ökonomischen Erfolg nachweisen ([Abb. 8]).
Abb. 8 Imaging Pathway: Staging Rektum Karzinom.
Das Monitoring und die Optimierung des Imaging Pathways stellen hohe Anforderungen
an die Qualität der Abläufe im Imaging Center. Die Untersuchungen werden vom Imaging
Center ausgewählt und durchgeführt entsprechend dem mit den klinischen Partnern verabredeten
Imaging Pathway – am Anfang steht die MRT-Untersuchung! Die Ablauforganisation erfordert
teilweise eine direkte klinische Entscheidung (Weichenstellung) mit einer direkten
Überleitung des Patienten zu einer weiteren Untersuchung im Imaging Center und eine
taggleiche Befundung (Spracherkennungssysteme). Zum Beispiel ordnet bei einem fraglichen
CT-Befund der Leber der Radiologe direkt die Sonografie an (eine neue Dimension: Anforderungen
innerhalb des Imaging Centers passen nicht zur alten Verrechnung von Einzelleistungen
mit den Zuweisern). Der Patient wird direkt in die Sonografie-Abteilung weitergeleitet
und umgehend untersucht. Der Radiologe kann das Ergebnis in seinen CT-Befund einfließen
lassen. Direkt nach Festlegung des lokalen Stadiums im MRT erfolgt die Entscheidung,
ob die „prophylaktisch“ angemeldete Endosonografie durchgeführt werden muss. Am Ende
des Imaging Pathways steht der Gesamtbefund des Imaging Centers (eine Fragestellung
– ein Termin – eine Antwort).
Aktuelle Ergänzung
Inzwischen wurde ein internes Bereichskontrolling (CT, MRT, Sono . . .) mit systematischem
Berichtswesen im Zentrum etabliert.
Es wurde mit regelmäßigen klinischen Konferenzen zum Thema „Imaging Pathways – Patientenbelastung
und Ökonomie“ begonnen.
Eine Analyse durch eine externe Unternehmensberatung ergab eine Rechtfertigung des
ärztlichen Stellenplanes und eine Bestätigung der Refinanzierung des ärztlichen Dienstes
im Zentrum durch die entsprechenden DRG-Anteile.
