Aktive Überwachung plus Dutasterid – eine attraktive Therapiestrategie?
Die aktive Überwachung (Active Surveillance) des lokal begrenzten Niedrig-Risiko-Prostatakarzinoms
stellt derzeit weiterhin den geringsten Anteil der durchgeführten Therapiestrategien
neben der radikalen Prostatektomie und den verschiedenen Formen der Strahlentherapie
dar. Die Angst vor einer Progression ist dabei der häufigste Grund für einen Patienten,
die aktive Überwachung nicht als Therapiestrategie zu wählen, sondern sich für eine
aktive Therapieform zu entscheiden. Die Psyche des Patienten spielt daher ein entscheidende
Rolle in der Therapiewahl: nur ein Patient, der von seiner psychischen Konstellation
her in der Lage ist, das scheinbare "Nichtstun" im Rahmen der aktiven Überwachung
psychisch zu verkraften, ist für diese Therapieform geeignet. Eine Reduktion der Progressionsangst
als Hauptargument gegen eine aktive Überwachung stellt daher einen entscheidenden
Faktor dar, die aktive Überwachung als Therapiestrategie für Patienten attraktiver
zu machen.
Einen Ansatz dazu stellt die Kombination der aktiven Überwachung mit einer Therapieform
dar, die ein niedriges Toxizitätsspektrum aufweist. Die klassische Hormontherapie,
z. B. mit einem LHRH-Analogon oder einem Androgen-Rezeptor- Antagonist, ist dabei
aufgrund der bekannten Nebenwirkungen keine sinnvolle Kombination.
Die von Fleshner et al. vorgestellte Studie ist die erste Studie, die einen 5-α-Reduktase-Inhibitor
in Kombination mit einer aktiven Überwachung randomisiert und placebokontrolliert
untersucht hat. Die Ergebnisse der Studie zeigen eine signifikante Reduktion der pathologischen
und therapeutischen Progression nach 3 Jahren zugunsten von Dutasterid bei gleichzeitiger
Reduktion der Progressionsangst der Patienten. Die Autoren schlussfolgern daher, dass
die Addition von Dutasterid zur aktiven Überwachung einen Benefit für die Patienten
darstellt und dass diese Kombination in Zukunft die Vergleichstherapie für Therapiestudien
zur medikamentösen Therapie von Patienten unter aktiver Überwachung darstellen sollte.
Auch wenn diese Studie vom Design und der Durchführung eine hohe Qualität aufweist,
so können die Ergebnisse derzeit noch nicht in eine generelle Empfehlung übersetzt
werden, Dutasterid additiv zur aktiven Überwachung einzusetzen. Der primäre Endpunkt
der Studie mit Reduktion der Progression (pathologisch und klinisch) wird in der Studie
scheinbar dadurch erreicht, dass in dem Placebo-Arm in der Rebiospie häufiger mehr
als 4 tumorbefallene Stanzen vorliegen, weshalb dann eine aktive Therapie durchgeführt
wurde. Zusammen mit der höheren kumulativen Tumorlänge spiegeln diese Ergebnisse das
scheinbare Wachstum des intraprostatischen Tumors wider, welches durch den Einsatz
von Dutasterid verhindert werden kann. Diese Parameter können jedoch nur als Surrogatmarker
angesehen werden – ob es sich tatsächlich um einen Progress des Tumors handelt, der
dann auch zu einem schlechteren tumorspezifischen Überleben führt, zeigen die Ergebnisse
der Studie nicht.
Die Studie zeigt neben der Reduktion der Progression eine Verminderung der Progressions-Angst
der Patienten unter Dutasterid, die am ehesten durch ein Absinken des PSA-Wertes dieser
Patienten erreicht wird. In der Kontrollgruppe bleibt die Progressions-Angst konstant,
was im Einklang zu früheren Studien steht, die ebenfalls eine Konstanz der psychischen
Belastung der Patienten unter aktiver Überwachung zeigen konnten. Da in der Studie
das tumorspezifische Überleben nicht als Endpunkt ausgewertet wurde, bleibt abzuwarten,
ob die Reduktion der Progressions-Angst der Patienten berechtigt ist.
Ein wichtiges Ergebnis der Studie ist allerdings die Tatsache, dass Dutasterid nicht
zu einer Zunahme von Tumoren mit einem höheren Gleason Score führt, was anhand der
Ergebnisse in den Präventionsstudien zum Prostatakarzinom vermutet wurde. Darüber
hinaus finden sich mehr Patienten in der Dutasterid-Gruppe, bei denen in der Rebiopsie
kein Tumor mehr nachgewiesen werden konnte. Ob bei diesen Patienten ein Absetzen der
Therapie mit Dutasterid möglich ist, wird in der Publikation leider nicht beantwortet.
Das niedrige Toxizitätsspektrum, die positiven Auswirkungen auf die Psyche der Patienten
und die Verlängerung der Zeit bis zum Einleiten einer kurativen Therapie machen die
Kombination aus aktiver Überwachung und Dutasterid zu einer attraktiven Therapiestrategie.
Zudem erlaubt ein PSA-Anstieg unter laufender Therapie mit Dutasterid eine bessere
Beurteilung, ob ein wirklicher Tumorprogress vorliegt oder der PSA-Anstieg durch entzündliche
Vorgänge oder die Zunahme gutartigen Prostatagewebes verursacht wird. Dennoch ist
zu fordern, dass die Schlussfolgerungen der Studie in einer prospektiv randomisierten
Phase-III-Studie mit dem Endpunkt des tumorspezifischen Überlebens bestätigt werden
– erst dann ist eine generelle Empfehlung zum Einsatz der Kombination möglich.
PD Dr. Carsten-Henning Ohlmann, Homburg / Saar
