Venöse und arterielle Antikoagulation – Wie Rivaroxaban die Therapie verändern kann

Unter den sogenannten "neuen" Gerinnungshemmern sei das Rivaroxaban (Xarelto^®) das Medikament mit den meisten zugelassenen Indikationen, erklären Experten bei einer Pressekonferenz von Bayer HealthCare in München. Es kann zur Therapie von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei erwachsenen Patienten mit nichtvalvulärem Vorhofflimmern, zur Behandlung von tiefen Venenthrombosen (DVT) sowie zur Prävention wiederkehrender tiefer Venenthrombosen und Lungenembolien nach einer akuten tiefen Venenthrombose bei Erwachsenen eingesetzt werden, außerdem zur Prävention von venösen Thromboembolien (VTE) bei Patienten mit elektiver Hüft- oder Kniegelenkersatzoperation.

Nicht-valvuläres Vorhofflimmern: Umbruch in der Schlaganfallprophylaxe?

Nach Prof. Christoph Bode vom Universitätsklinikum Freiburg zeigen die Ergebnisse der ROCKET-AF-Studie [ 1 ] und deren Subgruppen-Analysen, dass die Schlaganfallprophylaxe bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern vor einem Umbruch steht, denn Rivaroxaban war mindestens gleich wirksam wie der Vitamin-K-Antagonist Warfarin, hatte aber eindeutige Vorteile. Die 12 264 Patienten mit moderatem bis hohem Risiko für einen Schlaganfall erhielten über einen Zeitraum zwischen 12 und 41 Monaten entweder 1 x täglich 20 mg Rivaroxaban (bzw. 15 mg bei eingeschränkter Nierenfunktion) oder Warfarin und wurden anschließend für 30 Tage nachbeobachtet. Primärer Endpunkt war die Anzahl der Schlaganfälle und der systemischen Embolien außerhalb des ZNS, primärer Sicherheits-Endpunkt die Rate an schweren und nichtschweren klinisch relevanten Blutungen. Dabei war Rivaroxaban mit 1,7 % versus 2,2 % dem Warfarin nicht unterlegen. Blutungen traten mit jeweils 15 % vergleichbar häufig auf, allerdings, so Bode, waren unter Rivaroxaban fatal verlaufende und intrakranielle Blutungen sowie Blutungen in ein kritisches Organ seltener. Dass der direkte Faktor-Xa-Inhibitor in auf 15 mg/Tag reduzierter Dosis auch bei Patienten mit Niereninsuffizienz eingesetzt werden kann, zeigen Subgruppenanalysen [ 2 ]. Bei Patienten mit einer Kreatinin-Clearance zwischen 30 und 49 ml/min war er vergleichbar wirksam und sicher – es traten sogar weniger fatal verlaufene Blutungen auf als unter Warfarin (Hazard Ratio 0,81, Konfidenzintervall 0,15–0,99).

Akutes Koronarsyndrom: Einsatz zusätzlich zur Standardtherapie

Beim Kongress der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) 2012 wurden die Daten der ATLAS-ACS 2-TIMI 51-Studie präsentiert. In einer Dosis von 2,5 mg zweimal täglich zusätzlich zur Standardtherapie reduzierte Rivaroxaban bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom das Risiko signifikant, sowohl in Bezug auf kardiovaskuläre Todesfälle (2,5 % versus 4,2 %), als auch in Bezug auf die Gesamtmortalität (3 % versus 4,7 %). Dies nimmt die Firma als Grundlage, für den Faktor-Xa-Inhibitor nun auch die Zulassung zur Sekundärprophylaxe des akuten Koronarsyndroms zu beantragen.

Neue Evidenz bei venösen Thromboembolien

Auch in der Anwendung bei venösen Thromboembolien gibt es gute neue Evidenz in Bezug auf Wirksamkeit und Sicherheit. Nach Prof. Ullrich Hoffmann vom Klinikum der Universität München zeigt die EINSTEIN-PE-Studie, dass Rivaroxaban das Risiko-Nutzen-Profil der Antikoagulation sowohl bei der tiefen Venenthrombose als auch bei der Lungenembolie entscheidend verbessern und die Therapie einfacher machen kann [ 3 ]. Rivaroxaban verhinderte bei Patienten mit akuter Lungenembolie das erneute Auftreten von tiefen Venenthrombosen, sowie tödlichen und nichttödlichen Lungenembolien ebenso gut wie die Kombination aus Endoxaban und einem Vitamin-K-Antagonisten (2,1 % versus 1,8 %). Mit einer Inzidenzrate von 1,1 % traten aber schwere Blutungen unter Rivaroxaban nur halb so oft auf wie unter der Kombinationstherapie.

Einfaches "Handling" der Substanz

Der große Vorteil des direkten Faktor-Xa-Inhibitors liegt nach Hoffmann auch im einfacheren "Handling" der Substanz: Einmal tägliche orale Gabe in den meisten Indikationen, einfache Dosierung und geringes Wechselwirkungspotenzial, sowie der mögliche Verzicht auf ein Gerinnungsmonitoring. Dies soll nun in den prospektiven nicht interventionellen Studien XANTUS und XALIA belegt werden. In XANTUS werden rund 7 300 Patienten mit nichtvalvulärem Vorhofflimmern eingeschlossen, in XALIA 5 800 Patienten mit akuten tiefen Venenthrombosen. Hauptziel ist der Nachweis bzw. die Bestätigung des Sicherheitsprofils von Rivaroxaban unter "Alltagsbedingungen".

Günther Buck, Weilheim

Quelle: Expertengespräch "Ein Update zur venösen und arteriellen Antikoagulation". Presseveranstaltung der Bayer HealthCare Deutschland, am 24. August 2012 in München.

• Literatur

• 1 Patel MR et al. N Engl J Med 2011; 365: 883-891
• 2 Fox KAA et al. Eur Heart J 2011; 32: 2387-2394
• 3 The EINSTEIN-PE-Investigators. N Engl J Med 2012; 366: 1287-1297