Trichterbrustkorrektur – Wann operieren?

Die Trichterbrustkorrektur nach Nuss erfolgt in der Regel im Jugendalter. Es gibt jedoch keine eindeutigen Festlegungen auf ein bestimmtes Alter. Eine koreanische Arbeitsgruppe glaubt, Gründe für eine frühzeitige Intervention gefunden zu haben.
Park HJ et al. How early can we repair pectus excavatum: the earlier the better? Eur J Cardiothorac Surg 2012; 42: 667–672. Robicsek F. Minimally invasive or maximally intrusive. Eur J Cardiothorac Surg 2012; 42: 672–673

Eine frühzeitige Korrektur der Trichterbrust kann gesundheitliche Probleme und die Verminderung der körperlichen Leistungsfähigkeit verhindern sowie seelische Belastungen und mögliche psychische Traumata abwenden. Ab welchem Alter die Trichterbrustkorrektur mit der minimalinvasiven Methode nach Nuss idealerweise durchgeführt werden sollte, ist bis dato nicht festgelegt. Mit der Auswertung eigener Operationsergebnisse wollte eine koreanische Arbeitsgruppe diese Frage beantworten.

Die Gruppe analysierte die Daten von insgesamt 1.571 Patienten, die zwischen 1999 und 2011 mit der Methode nach Nuss operiert wurden. Das mittlere Alter dieser Patienten betrug 10,3 Jahre (Bereich: 16 Monate bis 51 Jahre). Der Anteil Erwachsener, die älter als 15 Jahre waren, betrug insgesamt 23,3 Prozent. Das Strategiekonzept war es, die minimalinvasive Korrektur des Pectus excavatum bereits frühzeitig bei Kindern ab einem Alter von drei Jahren routinemäßig auszuführen.

Um die Wirksamkeit der frühzeitigen Intervention zu belegen, wurde das Patientenkollektiv in vier Altersgruppen unterteilt. Die erste Gruppe umfasste 618 Patienten ≤ 5 Jahren (39,3 %). Die zweite Gruppe bestand aus 322 Kindern im Alter von 6–11 Jahren (20,5 %). In die dritte Gruppe kamen alle 12–20-Jährigen (n = 401; 25,5 %); die vierte Gruppe wurde aus 230 Patienten > 20 Jahre gebildet (14,6 %). Die Bewertung der Ergebnisse erfolgte anhand von Komplikationsrate, Wachstums-perzentilen, Gewicht, Body-Mass-Index (BMI) und Inzidenz von Asymmetrien. Eine Asymmetrie lag definitionsgemäß vor, wenn der tiefste Punkt der Brustkorbabsenkung außerhalb der Mitte des Brustkorbs zu finden war. Darüber hinaus wurden vorstehende untere Rippenbögen mit dem "Costal Flare Score" bewertet. Ein Score von 0 bedeutete "keine hervorragenden Rippen", Score 1 "leicht vorstehender unterer Brustkorb", Score 2 "moderat bis deutlich hervorstehende untere Rippenbögen".

Die Inzidenz von Asymmetrien sowie die Komplikationsraten waren in Gruppe 1, der Gruppe mit den jüngsten Patienten, am geringsten. Die deutlichsten Gewichtszunahmen fanden sich in den Gruppen 1 und 2. Der "Costal Flare Score" nahm in den beiden Gruppen mit den jüngeren Patienten ab (Gruppe 1: von 1,6 auf 0,12, p < 0,001; Gruppe 2: von 1,44 auf 0,14, p < 0,001), während sich in den Gruppen 3 und 4 keine Verbesserung nach der Behandlung einstellte.

Fazit

Die Autoren der Studie sind nach der Auswertung ihrer Ergebnisse überzeugt, dass die frühzeitige Korrektur der Trichterbrust bei Kindern ab einem Alter von drei Jahren wirksam und sicher ist. Daher empfehlen sie routinemäßig eine frühzeitige minimalinvasive Operation, um asymmetrische Veränderungen der Fehlbildung zu vermeiden und die Entwicklung des körperlichen Wachstums zu unterstützen.

Zum Kommentar

Dieser Ansicht kann sich Francis Robicsek vom Carolinas Medical Center, Charlotte, USA, nicht anschließen. Er ist vielmehr der Meinung, dass die im Titel gestellte Frage weitere Fragen nach sich zieht, von denen die wichtigsten lauten: Ist die Korrektur der Trichterbrust bei sehr kleinen Kindern überhaupt sinnvoll? Ist vor allem das minimalinvasive Verfahren – das mittlerweile als Operation der Wahl gilt – für ganz kleine Kinder geeignet?

Mit der Überschrift "Minimalinvasiv oder maximal intrusiv" umreißt Robicsek das aus seiner Sicht eigentliche Problem der Trichterbrustkorrektur nach Nuss. Denn bei der Prozedur wird eine massive metallische Stützplatte implantiert, um den Brustkorb für einen Zeitraum von 2–3 Jahren anzuheben. Danach bedarf es einer weiteren Operation, um das Ganze zu entfernen.

In diesem Zusammenhang erinnert er an ältere Untersuchungen. Darin wurde von Komplikationen berichtet, die erst beim Heranwachsen auftreten und die von diesen Autoren als erworbenes Jeune- Syndrom (Asphyxierende Thoraxdysplasie) bezeichnet wurden.

Wenn auch der perioperative Verlauf ereignisarm verliefe, so Robicsek in seinem Kommentar, bestehte die Gefahr von Komplikationen – wie ein Verschieben des Bügels oder die Perforation vitaler Organe – solange der Pectus-Bar-Bügel im Brustkorb verbleibt. Ein älterer Patient besitze sicherlich das Verständnis, sorgsam mit einer Situation umzugehen, bei der ein stählernes Implantat sein Herz überspanne. Von einem kleinen Kind könne man dies nicht erwarten. Wenn überhaupt Zweifel bestehen, die Nuss- Methode anzuwenden, dann insbesondere bei sehr jungen Kindern.