Plättchenhemmende Therapie – Thoraxoperationen sicher auch unter Beibehaltung von Clopidogrel

Clopidogrel findet breite Anwendung bei der Prävention ischämischer Ereignisse. Es ist strittig, wie mit einer plättchenhemmenden Therapie vor einer Operation umgegangen werden soll. Eine retrospektive Analyse liefert dazu Hinweise bei Patienten, die sich einer Thoraxoperation unterzogen haben.
Paul S et al. Management and Outcomes of Patients on Preoperative Plavix (Clopidogrel) Undergoing General Thoracic Surgery. Thorac Cardiovasc Surg 2012; Nov 19 [Epub ahead of print]

Die Leitlinien der American Heart Association empfehlen bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK), insbesondere nach Implantation medikamentenbeschichteter Stents (DES), eine duale plättchenhemmende Therapie mit Azetylsalizylsäure (ASS) und Clopidogrel über 12 Monate und die Terminierung elektiver Operationen bis nach Beendigung der plättchenhemmenden Kombinationstherapie. Falls die Operation nicht verschoben werden kann, soll zumindest die ASS-Monotherapie beibehalten werden. Jüngere Studien befürworten die Weiterführung von Clopidogrel über den Zeitraum von 12 Monaten hinaus.

Die Frage, wie mit einer solchen plättchenhemmenden Therapie vor dem operativen Eingriff umgegangen werden soll, ist nicht eindeutig festgelegt. Das präoperative Absetzen von Clopidogrel erhöht das Risiko für Thrombosen und damit verbundener kardiovaskulärer Komplikationen. Unter Beibehaltung der Therapie besteht ein erhöhtes Blutungsrisiko. Sinnvoll erscheint eine perioperative Umstellung ("Bridging") auf eine alternative Plättchenhemmung mit kurzer Halbwertszeit.

In einer retrospektiven Analyse untersuchten amerikanische Wissenschaftler um S. Paul die Daten von Patienten der Jahre 2005–2010, die präoperativ Clopidogrel für eine beliebige Indikation erhielten und sich in diesem Zeitraum einer Thoraxoperation unterzogen. 4998 Vorgänge wurden im genannten Zeitraum erfasst. Tracheostomie, diagnostische Bronchoskopie oder diagnostische endoskopische Verfahren sowie notfallmäßig notwendige erneute Operationen postoperativer Komplikationen wurden ausgeschlossen, so dass 165 Patienten übrigblieben, die sich 182 Operationen unterzogen. Drei Therapiemanagement-Strategien wurden identifiziert: Bei 17 Patienten wurde die Clopidogrelbehandlung während der Operation beibehalten. Bei 44 Patienten wurde bei allen außer einem Clopidogrel durch Aspirin ersetzt. Bei den meisten Patienten, bei 121 Personen, wurde Clopidogrel ohne "Bridging" abgesetzt.

Zur Abschätzung der Behandlungseffekte im unterschiedlichen Krankengut wurde zusätzlich das Propensity Score Matching (PSM) als Verfahren angewendet. Auf diese Weise konnten den 17 Patienten, bei denen die Clopidogrelbehandlung beibehalten wurde, 34 ähnliche Patienten, bei denen die Clopidogrel abgesetzt wurde, zugeordnet werden.

In der ungematchten Analyse fand sich eine signifikant höhere Transfusionsrate bei denjenigen Patienten, bei denen perioperativ die Clopidogrelbehandlung beibehalten wurde, im Vergleich zu jenen, bei denen Clopidogrel abgesetzt wurde. Obwohl in den Gruppen 2 und 3 mehr kardiovaskuläre Ereignisse auftraten, waren die Unterschiede hinsichtlich postoperativer Mortalität, Myokardinfarkt, Schlaganfall oder operativer Eingriffe wegen Blutungen nicht signifikant. Das PSM-Verfahren ergab nur eine signifikant höhere Rate postoperativer Transfusionen bei den perioperativ mit Clopidogrel behandelten Patienten, im Vergleich zu denjenigen, bei denen Clopidogrel abgesetzt wurde.

Fazit

Die Autoren der Studie sind nach Auswertung ihrer Ergebnisse der Auffassung, dass einige Thoraxoperationen auch unter Beibehaltung der Clopidogrelbehandlung sicher durchgeführt werden können. Es muss allerdings mit einer höheren Rate postoperativer Transfusionen gerechnet werden.