Stentthrombosen nach Implantation eines Drug Eluting Stents – Risiko auch bei vorzeitigem Ende der Antikoagulation gering

Patienten, die einen medikamentenfreisetzenden Koronarstent (Drug Eluting Stent, DES) bekommen haben, müssen für längere Zeit antikoaguliert werden, um die Bildung eines Blutgerinnsels in dem mit dem Stent versorgten Gefäß zu verhindern. Die Leitlinien der amerikanischen und europäischen Fachgesellschaften empfehlen die duale Plättchenaggregationshemmung (DAPT) aus Azetylsalizylsäure und einem Thienopyridin wie Clopidogrel über einen Zeitraum von bis zu 12 Monaten. Einige Patienten halten diese Fristen aber aus unterschiedlichen Gründen nicht ein und unterbrechen die Thromboprophylaxe beziehungsweise beenden sie vorzeitig. Damit gehen diese Patienten ein erhöhtes Risiko für Stentthrombosen ein. Auf der anderen Seite steigt bei einer länger andauernden plättchenhemmenden Therapie die Gefahr von Blutungskomplikationen.

Stents der neuen Generation haben gutes Verhalten auf Thromboserisiko

Dass die medikamentenfreisetzenden Stents der neuen Generation im Hinblick auf das Thromboserisiko ein günstiges Verhalten zeigen, konnte Prof. Sigmund Silber, der Leiter des Herzzentrums an der Isar in München, kürzlich auf dem 24. jährlichen wissenschaftlichen Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT)-Symposium in Miami belegen. In einer gepoolten Analyse des weltweit durchgeführten klinischen RESOLUTE-Programms hatte die Unterbrechung der DAPT 30 Tage nach Implantation des Resolute Integrity™ Stents keine erhöhte Stentthromboserate nach 1 Jahr zur Folge.

Einjährige Stentthromboseraten bei früh beendeter Antikoagulation im Fokus

Zum RESOLUTE-Programm gehören eine große randomisierte [ 1 ], [ 2 ] sowie verschiedene Einzelarmstudien [ 3 ]–[ 5 ] mit insgesamt 5130 Patienten. Bei diesen war der medikamentenfreisetzende Stent der neuesten Generation mit dem Wirkstoff Zotarolimus implantiert und anschließend die duale Plättchenhemmung eingeleitet worden.

Bei ungefähr 5000 dieser Patienten konnte die Dauer der durchgeführten Antikoagulation und das Vorliegen einer nachgewiesenen/wahrscheinlichen Stentthrombose ausgewertet werden. Damit war es möglich herauszufinden, wie viele der Patienten, die die duale Plättchenaggregationshemmung bereits zwischen 1 und 3 Monaten nach Implantation beendeten, innerhalb 1 Jahres eine Stentthrombose entwickelten.

Bereits nach 1 Monat unterbrachen oder beendeten 907 Patienten ihre duale Plättchenaggregationshemmung für mehr als 14 Tage. In diesem Zeitraum setzt typischerweise die normale Plättchenfunktion wieder ein. Von diesen Patienten erlebte keiner während der einjährigen Nachbeobachtungsphase eine definitive oder nachgewiesene Stentthrombose gemäß der Definition des Academic Research Consortium (ARC). Nach 3 Monaten oder danach setzten 816 Patienten ihre Thromboseprophylaxe vorübergehend oder endgültig ab. Auch bei diesen konnte kein Blutgerinnsel mit Verschluss im Stent nachgewiesen werden.

Wie Silber ausführte, ist die Gefahr einer Stentthrombose bei einer Unterbrechung der duale Plättchenaggregationshemmung innerhalb der ersten 30 Tage nach Implantation eines DES am größten. "Die Analyse der Daten aus dem RESOLUTE-Programm macht deutlich, dass das Risiko gering ist, wenn die duale Plättchenaggregationshemmung in der Zeit danach ausgesetzt oder abgebrochen wird. Außerdem besteht kein erhöhtes Risiko für Herztod oder Myokardinfarkt im Zielgefäß."

Damit liefert diese Analyse für die Diskussion über die Mindestdauer der dualen Plättchenaggregationshemmung zum Schutz des Patienten nach Implantation eines medikamentenfreisetzenden Stents der neuesten Generation eine neue herausfordernde Sicht, erklärte der Kardiologe. Für Klinikärzte bedeuten diese Ergebnisse, dass sie unter Berücksichtigung aller verfügbaren Daten zur DAPT nach Stent-Implantation die optimale Entscheidung für den individuellen Patienten treffen müssen.

CE-Kennzeichnung erweitert

Der Resolute Integrity™ medikamentenfreisetzende Stent hat kürzlich die Zulassung für eine erweiterte CE (Conformité Européenne)-Kennzeichnung erhalten. Diese gilt für Länder, die das CE-Zeichen akzeptieren und erlaubt nunmehr die auf einen Monat beschränkte duale Antikoagulation. Dies ist die kürzest zugelassene Dauer nach Implantation eines derartigen Stents.

Die aktualisierte Kennzeichnung lautet: "Die Einjahresdaten aus dem klinischen RESOLUTE-Programm weisen niedrige Stentthromboseraten auf für diejenigen, die die duale Plättchenaggregationshemmung nach 1 Monat und später unterbrochen oder ganz abgesetzt haben. Während sich Ärzte weiterhin an die aktuellen ESC- oder ACC/AHA/SCAI-Leitlinien für PCI halten sollen, kann bei Patienten, die die medizinische Behandlung mit DAPT 1 Monat oder später nach der Stent-Implantation unterbrechen oder ganz absetzen, das Risiko einer Stentthrombose als unverändert gering angesehen werden."

Martin Bischoff, Planegg

Dieser Beitrag entstand mit freundlicher Unterstützung der Medtronic GmbH, Meerbusch.
Quellen: Pressemitteilung "Resolute Integrity Stent: CE-Zulassung im Hinblick auf die duale Plättchenaggregationshemmung" und "Medtronic-Stent zeigt kein erhöhtes Thrombose-Risiko bei Abbruch der dualen Plättchenaggregationshemmung", herausgegeben von der Medtronic GmbH, Meerbusch.
Der Autor ist freier Jounalist.

• Literatur

• 1 Serruys PW et al. NEJM 2010; 363: 136-146
• 2 Silber S et al. Lancet 2011; 377: 1241-1247
• 3 Neumann FJ et al. EuroIntervention 2012; 7: 1181-1188
• 4 Yeung AC et al. JACC 2011; 57: 1778-1783
• 5 Saito S. CVIT 07/2012;