Periprothetische Gelenkinfektionen – Wie ist der aktuelle Stand der Diagnostik?

Was bin ich – und wenn ja wie viele? Bei fehlenden Leitlinien in Deutschland gibt diese Übersichtsarbeit dezidierte Empfehlungen zur Diagnostik periprothetischer Gelenkinfektionen (PPI) anhand des derzeitigen Erkenntnisstands.
Parvizi J et al. Management of periprosthetic joint infection: the current knowledge: AAOS exhibit selection. J Bone Joint Surg Am 2012; 94: e104. doi: 10.2106 JBJS.K.01417

Einleitung

Fehlende Leitlinien bei einer Vielzahl von zur Verfügung stehenden diagnostischen Parametern machen die Diagnostik von PPI zu einer schwierigen Aufgabe – die Therapie zu einer Herausforderung. Immerhin sind Infektionen in bis zu 12,4 % der Fälle für die Implantation einer Revisionsendoprothese verantwortlich [ 1 ]. Damit stellen sie in den USA die häufigste Ursache für eine Knie- und die dritthäufigste Ursache einer Hüft-Revisionsprothese dar. In der Mehrzahl der Fälle sind Low-Grade-Infekte (Spätinfekte) ursächlich, ohne lokale oder systemische Entzündungszeichen. Die amerikanische Akademie Orthopädischer Chirurgen (AAOS) gab 2011 Richtlinien zur Diagnostik und Therapie der PPI heraus. Die vorliegende Studie ist kein systematisches Literaturreview im eigentlichen Sinne. Sie ist eher zu verstehen als Review der eigenen Datenbank aus 821 PPI (unter 3308 Revisionsendoprothesen) und deren Publikation mit immerhin 32 zitierten Artikeln aus der eigenen Arbeitsgruppe.

Ergebnisse

Die aktuelle Diagnostik umfasst die Zusammenschau aus klinischer Symptomatik, serologischen Tests (BSG, CRP), mikrobiologischen Kulturen (Punktat, Blut), Histologie und einfachen molekularen Techniken – leider derzeit unspezifisch, klinikabhängig und eher eminence-based.

Die Autoren empfehlen anhand ihrer Ergebnisse folgenden Algorithmus: Bei klinischem Verdacht erfolgt zunächst die BSG- und CRP-Bestimmung, trotz geringer Spezifität (59 %, Sensitivität: 96 %), wobei die Grenzwerte herabkorrigiert wurden auf 31 mm / h und 2 mg / dl. Bei pathologischem Befund folgt anschließend die Gelenkpunktion mit mikrobieller Kulturbestimmung sowie Leukozytenzellzahlzählung und -differenzierung, wobei bedacht werden muss, dass beide durch eine hohe Anzahl falsch positiver Ergebnisse gekennzeichnet sind. Falls diese nun den Verdacht auf eine PPI bei negativen Ergebnissen nicht bestätigen können, wird eine zweite Gelenkpunktion empfohlen, bevor radiologische Methoden, mit höchster Evidenz für das FDG-PET, hinzugezogen werden. Die häufig bevorzugte MRT- oder CT-morphologische Darstellung ist deutlich weniger bis gar nicht sensitiv. Bei wiederholt negativem Ergebnis wird nun die histologische Analyse notwendig, jedoch selten angewendet, da die Präparatgewinnung invasiv ist und somit einen chirurgischen Eingriff bedeutet. Gram-Präparate haben sich in mehreren Studien als unzureichend sensitiv und spezifisch herausgestellt.

Staphylococcus epidermidis – häufigster Erreger periprothetischer Infektionen. (© CDC / Segrid McAllister)

Ausdrücklich wird darauf hingewiesen, dass eine Fistel per definitionem immer in einer PPI resultiert und zumindest hier die o. g. ätiologische Diagnostik entfallen kann. Anders bei Eiter, welcher zu 50 % aseptisch und bspw. auf einer allergischen Reaktion bei Metallabrieb basieren kann.

Auch wird die Entwicklung neuer Standards für die Kultivierung intraoperativer Gewebeproben gefordert, da diese sich in bis zu 18 % der Fälle als kulturnegativ herausstellen und somit falsche Therapien zur Folge haben – in erster Linie wird eine zweiwöchige Inkubationszeit empfohlen (Verringerung falsch positiver Ergebnisse bei Kontaminationen, Beweis Nicht-Standard-Pathogene im Vergleich zur einwöchigen Bebrütung).

Vielversprechend ist die Vielzahl neuer Parameter, welche jedoch erst in größeren klinischen Studien getestet werden müssen. Hier eine Auswahl:

• Leukozyten-Esterase, ein spezifisches, mit Neutrophilenanstieg assoziertes Enzym, schnell und günstig nachweisbar mit kolorimetischen Tests (analog zum HWI)

• IL-6, IL-8, VEGF und andere Proteine des inflammatorischen Weges

• synoviales CRP mit höherer Spezifität und Sensibilität gegenüber dem Serum-CRP

Kommentar

Mit neuen sensitiveren und spezifischeren laborchemischen Analysetechniken können PPI, wenn schon präventive Mechanismen versagen, bei richtiger Anwendung und Kombination heute frühzeitig diagnostiziert werden. Jedoch zeigen die Unmengen leidlich guter Konzepte, dass der Goldstand noch nicht erreicht ist, die Fehlerquoten zu hoch sind und erst die Forschung der nächsten Jahre wird zeigen, ob die Zukunft im Bereich der Biomarker oder gar in den Schnelltests liegt.

• 1 Höll S, Rieckesmann B, Gosheger G et al. Diagnostics and therapy for periprosthetic joint infection in Germany – A survey of 450 hospitals and a comparison with the literature. Orthop Unfall 2012; 150: 415-419