Lebensqualität bei Diskussion um Screening berücksichtigen
Die Diskussion um die Sinnhaftigkeit eines PSA-basierten Screenings für das Prostatakarzinom fokussierte bisher vornehmlich auf den primären Endpunkt der Studie, der Prostatakarzinom-spezifischen Mortalität. Die Ziele eines Screening-Programms beinhalten jedoch nicht allein die Reduktion der Mortalität, sondern z. B. auch die Lebensqualität der Patienten. Eine der geforderten Voraussetzungen für ein Screening ist es dabei, dass die Erkrankung durch ein frühes Erkennen als Ergebnis des Screenings deutlich besser behandelbar ist. Daher stellen die sekundären Endpunkte der ERSPC-Studie mit dem Progressions-freien Überleben, dem Metastasen-freien Überleben und der Lebensqualität weitere Endpunkte dar, die für den Nutzen eines Screening-Programms berücksichtigt werden sollten.
Schröder et al. berichten aktuell über die Reduktion der Entwicklung von Metastasen im Rahmen der ERSPC-Studie. Dabei zeigt sich, dass das Risiko eines metastasierten Prostatakarzinoms um 30 % von 0,86 auf 0,67 % pro 1000 Männer reduziert werden kann. Das Risiko eines primär metastasierten Prostatakarzinoms bei Erstdiagnose lässt sich durch das Screening um 50 % reduzieren, während im weiteren Follow-up nach Erstdiagnose die Rate an Patienten, die Metastasen entwickeln, gleich ist. Diesen Umstand können die Autoren anhand der vorliegenden Daten nicht erklären, wobei die Anzahl der metastasierten Patienten im Follow-up gering ist und die Autoren erwarten, dass sich mit einem längeren medianen Follow-up der Studie über > 12 Jahre hinaus die Ergebnisse bez. der Metastasen-Entwicklung noch ändern können.
Endpunkte sinnvoll?
Zuerst ließe sich an dieser Stelle über die Definition der Metastasierung im Rahmen der ERSPC diskutieren, die neben dem bildgebenden Nachweis auch Patienten mit einem PSA-Wert > 100 ng/ml einschloss, da diese ein hohes Risiko einer Metastasierung aufweisen. Darüber hinaus stellt das Metastasen-freie Überleben zwar einen gut messbaren Endpunkt dar, der jedoch klinisch nicht unbedingt von großer Bedeutung ist. Vielmehr stellt die Entwicklung symptomatischer Metastasen oder das Auftreten einer skeletalen Komplikation einen klinisch sinnvolleren Endpunkt dar, mit dem auch die Auswirkung auf die Behandlung und die Lebensqualität durch ein Screening-Programm besser messbar sind. Diese Endpunkte sind jedoch nicht als solche in der ERSPC-Studie definiert und werden daher, wenn überhaupt, als Post-hoc-Analyse auswertbar sein.
Risiko einer Metastasierung nur indirekt messbar
Ein Unterschied in der Entwicklung von Metastasen nach Erstdiagnose in beiden Studienarmen lässt sich prinzipiell nur dann erwarten, wenn durch das Screening ein Einfluss auf das Risiko einer Metastasierung erreicht werden kann. Das Risiko einer Metastasierung lässt sich dabei nur indirekt anhand klinisch-pathologischer Parameter wie z. B. dem Tumorstadium und dem Gleason-Score abschätzen. Dabei zeigen die Ergebnisse der ERSPC-Studie, dass das Risiko eines lokal-fortgeschrittenen Prostatakarzinoms (pT3/4) durch das Screening um 22 % reduziert werden kann, der Anteil der Patienten mit einem Gleason-Score > 7 lag in der Screening-Gruppe bei 6,1 % im Vergleich zu 10,7 % in der Kontrollgruppe [
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].
Diese Unterschiede mögen auch dazu beigetragen haben, dass mehr Patienten im Screening-Arm einer potenziell kurativen Therapie zugeführt wurden, während im Kontroll-Arm mehr Patienten primär palliativ mit einer reinen Hormontherapie behandelt wurden (15,1 vs. 6,8 %).
Mortalität durch Screening bei längerem Follow-up reduziert
Umso mehr verwundert es, dass die bisherigen Ergebnisse keinen Unterschied in der Entwicklung von Metastasen im Follow-up gezeigt haben. Seit der initialen Publikation sind weitere Publikationen der Gesamtstudie als auch von Substudien aus verschiedenen Ländern publiziert worden, aus denen deutlich hervorgeht, dass die Prostatakarzinom-spezifische Mortalität durch das Screening bei längerem Follow-up weiter reduziert werden kann [
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], [
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]. Diese Ergebnisse unterstützen die Hypothese von Schröder et al. aus der hier vorliegenden Publikation, dass sich mit einem längeren Follow-up wahrscheinlich auch die Rate der Metastasierung zugunsten des PSA-Screenings verändern wird, da die Metastasierung einen wichtigen, wenn nicht sogar die alleinige Vorraussetzung für einen Prostatakarzinom-spezifischen Tod darstellt.
Fazit
Zusammenfassend stellt die hier vorgestellte Reduktion des Risikos für die Entwicklung von Metastasen ein wichtiges klinisches Ergebnis dar, das unbedingt bei der Diskussion um den Nutzen des PSA-Screenings integriert werden muss, da der Nutzen eines Screening-Programms nicht nur auf die Reduktion der Krankheits-spezifischen Mortalität reduziert werden sollte.
PD Dr. C.-H. Ohlmann, Homburg / Saar
