Quelle: Jamal SA, Vandermeer B, Raggi P et al. Effect of calcium-based versus non-calcium-based phosphate binders on mortality in patients with chronic kidney disease: an updated systematic review and meta-analysis. Lancet 2013; Jul 18 [Epub ahead of print]
Thema: Die Metaanalyse von Jamal et al. wertete alle prospektiven kontrollierten Studien aus, die Mortalitätsdaten aus dem unmittelbaren Vergleich zwischen kalziumhaltigen und kalziumfreien Phosphatbindern erfasst und berichtet hatten.
Projekt: In diesem systematischen Review konnten nach Sichtung von insgesamt 847 Publikationen Datensätze aus 18 Studien analysiert werden. Es handelte sich dabei sowohl um randomisierte als auch um nicht randomisierte Studien, wobei strenge Cochrane-Kriterien hinsichtlich der Auswahl und der Interpretation angewandt wurden. Letztendlich ausgewertet wurden 11 randomisierte Studien mit einer Gesamtzahl von 4622 eingeschlossenen und dokumentierten Patienten, wobei es sich sowohl um Prädialyse- als auch um Dialysepatienten handelte. Endpunkt war das Gesamtüberleben der Patienten.
Ergebnisse: In der Metaanalyse konnte eine signifikante Mortalitätsreduktion von 22 % unter der Anwendung von kalziumfreien Phosphatbindern konstatiert werden, wobei keine Differenzierung hinsichtlich eventueller Vorteile einzelner Phosphatbinder innerhalb der Gruppen (kalziumhaltig: Kalziumazetat vs. Kalziumkarbonat bzw. kalziumfrei: Sevelamer-HCl vs. Sevelamerkarbonat vs. Lanthanumkarbonat) abgeleitet werden konnten. Auch waren keine Daten auswertbar, die explizit Unterschiede hinsichtlich der kardiovaskulären Mortalität abgebildet hätten. Als potenzieller Pathomechanismus des Überlebensvorteils wird der differente Effekt der Phosphatbindergruppen auf die Gefäßverkalkungsprogression assoziiert und diskutiert.
Fazit: Die Studie von Jamal et al. zeigt erstmals und mit einem hohen Evidenzgrad signifikante Überlebensvorteile unter der Behandlung mit kalziumfreien gegenüber kalziumhaltigen Phosphatbindern auf. Offen bleibt, ob es sich bei kalziumfreien Phosphatbindern um die "bessere" Standardtherapie handelt, oder ob die Therapie mit kalziumhaltigen Phosphatbindern prinzipiell ein Gefährdungspotenzial beinhaltet.
Schlüsselwörter: CKD-Patienten – Phosphatbinder – Mortalität – kalziumfrei – kalziumhaltig
Die Hyperphosphatämie entspricht auf dem Boden multipler epidemiologischer Beobachtungsstudien einem der gravierendsten Risikofaktoren für die Mortalität von Patienten mit chronischer Nierenerkrankung, insbesondere von Dialysepatienten. Diese Assoziation ist biologisch plausibel, da Weichteil- und Gefäßverkalkungen durch Hyperphosphatämie ausgelöst werden können. Da Therapieprinzipien wie die diätetische Phosphatrestriktion oder die Intensivierung der Dialyseverfahren aus unterschiedlichen Gründen in ihrem Einsatz limitiert sind, basiert die klinische Behandlung zu großen Teilen auf der Gabe von Phosphatbindern.
Nach Aluminium scheinen mit dieser Untersuchung nun auch die bereits vorhandenen Sicherheitsbedenken gegenüber dem Einsatz kalziumhaltiger Phosphatbinder bestätigt zu werden. Dennoch fehlen weiterhin prospektive Endpunktstudien, die generell den Effekt einer phosphatsenkenden Therapie (placebokontrolliert) getestet haben. Während solche Studien bei Dialysepatienten vermutlich aus ethischen Erwägungen und aufgrund der notwendigen Kohortengröße nicht möglich sind, sollten sie bei Patienten in den CKD-Stadien 3–4 weiter mit Nachdruck angestrebt werden.
Prof. Dr. Markus Ketteler, Coburg
