Abkürzungen
BVA:
Berufsverband der Augenärzte
CLEK:
Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus
DEQ:
Dry Eye Questionnaire
DEWS:
Dry Eye WorkShop
FBUT:
Fluorescein-Break-up-Time
IDEEL:
Impact of Dry Eye on Everyday Life questionnaire
NIBUT:
nichtinvasive Break-up-Time
OCT:
optische Kohärenztomografie
OSDI:
Ocular Surface Disease Index
SPEED:
Standard Patient Evaluation of Eye Dryness
Anamnese/Symptomfragebögen
Anamnese/Symptomfragebögen
Standardisierte Fragebögen eignen sich sehr gut für die Anamnese und zur Messung eines Therapieerfolges.
Vor jeder apparativen Diagnostik steht auch bei Oberflächenerkrankungen des Auges die Anamnese. Zur besseren Standardisierung der Anamnese stehen verschiedene Fragebögen zur Verfügung. Je nach Länge der Fragebögen werden dabei neben Symptomen auch die auslösenden Faktoren und die Auswirkungen auf die Lebensqualität abgefragt.
Um Wartezeiten effektiv zu nutzen, bietet ein strukturierter Fragebogen eine gute Möglichkeit zum Screening von Patienten mit potenziellen Oberflächenerkrankungen des Auges. Außerdem können die Symptome quantifiziert und ein Therapieerfolg im Verlauf besser beurteilt werden.
OSDI (Ocular Surface Disease Index) und DEQ (Dry Eye Questionnaire). Für klinische Studien empfiehlt sich die Verwendung der etablierten Fragebögen OSDI ([Schiffman et al. 2000]) oder DEQ ([Begley et al. 2002]), vor allem aufgrund der guten Quantifizierbarkeit des Schweregrades der Symptome.
IDEEL-Fragebogen (Impact of Dry Eye on Everyday Life questionnaire). Der IDEEL-Fragebogen scheint allerdings in der Erfassung von Auswirkungen des trockenen Auges auf die Lebensqualität dem OSDI überlegen zu sein ([Grubbs et al. 2014]).
SPEED (Standard Patient Evaluation of Eye Dryness). Vorteile kürzerer Fragebögen, wie des SPEED-Fragebogens (Standard Patient Evaluation of Eye Dryness) hingegen liegen im geringeren Umfang und der leichteren Auswertbarkeit und erscheinen daher besonders attraktiv für die Verwendung in der täglichen Routine einer Augenarztpraxis.
Fragebogen des Ressorts „trockenes Auge“ vom Berufsverband der Augenärzte. Alternativ zu den oben genannten Fragebögen kann auch noch der Fragebogen des Ressorts „trockenes Auge“ vom Berufsverband der Augenärzte verwendet werden. Dieser eignet sich sehr gut zur Erfassung der Anamnese, hat aber den großen Nachteil, dass kein Punktwert generiert werden kann, der eine Verlaufsbeurteilung ermöglicht.
Die unterschiedlichen Fragebögen zeigt Tab. [1] im Überblick.
Tabelle 1 Standardisierte Fragebögen zur Erfassung des Symptoms „trockenes Auge“.
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Fragebogen
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Vor-/Nachteile
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Quelle
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OSDI
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Ocular Surface Disease Index
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[Schiffman et al. 2000]
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DEQ
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Dry Eye Questionnaire
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[Begley et al. 2002]
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IDEEL
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Impact of Dry Eye on Everyday Life questionnaire
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[Grubbs et al. 2014]
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SPEED
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Standard Patient Evaluation of Eye Dryness
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[Finis et al. 2014]
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Fragebogen des Ressorts „trockenes Auge“ vom Berufsverband der Augenärzte
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Berufsverband der Augenärzte
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Tests zur Messung der Tränensekretion und des Tränenvolumens
Tests zur Messung der Tränensekretion und des Tränenvolumens
Schirmer- und Jones-Test
Beim Schirmer-Test wird ein Lackmus- oder Filterpapierstreifen der Größe 35 × 5 mm am abgerundeten Ende umgeknickt und an der Grenze vom temporalen zum medialen Drittel des Unterlids in den Bindehautsack eingehängt (Abb. [1]). Anschließend werden die Augen geschlossen und das Ergebnis nach 5 Minuten abgelesen.
Abb. 1 Schirmer-Test.
Der Schirmer-I-Test wird immer ohne Lokalanästhesie durchgeführt. Auch wenn der Patient angewiesen wird, die Augen zu schließen, entstehen häufig Reizungen des Auges durch das Reiben des Filterpapiers. Hieraus resultieren deutliche Schwankungen des Tests. Um diese zu vermeiden, wurde der Schirmer-II- oder auch Jones-Test entwickelt, der ca. 1 Minute nach Lokalanästhesie analog zum Schirmer-I-Test für 5 Minuten durchgeführt wird. Dieser Test soll die Basissekretion der Tränendrüse widerspiegeln. Da die Lidkanten allerdings nicht mitbetäubt werden, wird hier auch eine gewisse
Reizsekretion gemessen.
Der in wissenschaftlichen Arbeiten verwendete Test ist hauptsächlich der Schirmer-I-Test. Die Sensitivität des Tests liegt bei einem Grenzwert von < 5,5 mm bei 85 %.
Als normal werden Werte von ≥ 15 mm angesehen. Beim Schirmer-II-Test liegen die Werte ca. 40 % niedriger. Die Durchschnittswerte von Männern und Frauen unterscheiden sich nicht signifikant.
Mit zunehmendem Alter finden sich niedrigere Werte beim Schirmer-Test, wobei keine Grenzwerte für verschiedene Altersklassen definiert sind ([Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop 2007]; [Jacobi et al. 2006]).
Phenol-Rot-Test
Alternativ zum Schirmer-Test kann der Phenol-Rot-Test verwendet werden. Dieser Test basiert auf dem gleichen Prinzip wie der Schirmer-Test, versucht aber, dessen Nachteile auszugleichen. So wird ein dünner Baumwollfaden in den Bindehautsack eingebracht. Dieser verursacht keine wesentliche Reizung, sodass eine Lokalanästhesie überflüssig ist.
Im Gegensatz zum Schirmer-Test wird bereits nach 15 s abgelesen, sodass das Ergebnis wesentlich schneller zur Verfügung steht. Bei einem Grenzwert von 12 mm bietet der Test eine Sensitivität von 56 % und ein Spezifität von 69 %. Es findet sich insgesamt eine hohe Übereinstimmung mit dem Schirmer-Test, jedoch zeigte sich in einer Studie bei 32 % der Patienten keine Übereinstimmung der Ergebnisse. Es werden in Zukunft weitere Studien nötig sein, um die Korrelation der beiden Verfahren genauer bestimmen zu können ([Tomlinson et al. 2011]).
Meniskometrie
Die Höhe des Tränenmeniskus am Ober- und Unterlid gibt direkt an, wie viel Tränenflüssigkeit beim nächsten Lidschlag zur Verfügung steht. Der Wert kann zunächst relativ einfach an der Spaltlampe über die Höhe des Spaltes gemessen werden. Die Methode ist jedoch relativ ungenau, und teilweise muss Fluorescein für eine ausreichende Visualisierung des Meniskus verwendet werden. Dies wiederum beeinflusst jedoch das Messergebnis durch die Zugabe von Flüssigkeit bzw. durch Reizung des Auges mit einer darauf folgend erhöhten Tränenproduktion.
Eine genauere Messung gelingt, wenn man ein Muster von schwarzen und weißen Streifen auf das Auge projiziert. Der Tränenmeniskus grenzt sich hierdurch deutlich besser ab. Die Bilder werden mit einer Kamera erfasst und computergestützt ausgewertet.
Neuerdings kann man die Höhe des Tränenmeniskus auch mittels Spectral-Domain-OCT messen. Außerdem gibt es automatisierte Messgeräte, die den Tränenmeniskus mittels Placido-Ringen visualisieren.
Die Normwerte variieren je nach Verfahren. Insgesamt gelten Werte unter 0,2 mm als pathologisch ([Brewitt u. Zierhut 2001]
[]). Die Höhe des Tränenmeniskus korreliert mit dem Schirmer-Test und steigt nach Applikation von Augentropfen oder Einbringen von Punctum-Okklusiven ([Yokoi et al. 2004]).
Fluorophotometrie
Die Fluorophotometrie quantifiziert den nach Eingabe von Fluorescein in den Bindehautsack zu beobachtenden Abfluss des Fluoresceins. Je mehr Tränen produziert werden bzw. abfließen, desto schneller wird der Farbstoff auch eliminiert.
Bei der Untersuchung wird zunächst durch ein Gerät die Autofluoreszenz des vorderen Auges erfasst. Anschließend wird eine bekannte Menge Fluorescein (z. B. 1 µl) in bekannter Konzentration (z. B. 2 %) in den Bindesack eingegeben und die Fluoreszenz über einen Zeitraum von 20 Minuten gemessen. Problematisch sind eine lange Untersuchungsdauer und Messfehler bei gestörter Epithelbarriere mit Aufnahme von Fluorescein in das Gewebe ([Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop 2007]).
Zielgerichtete Diagnostik
Stellenwert der Tests zur Messung der Tränensekretion und des Tränenvolumens
-
Standardtest zur Messung der Tränensekretion ist der Schirmer-I-Test.
-
Die Höhe des Tränenmeniskus gibt an, wie viel Flüssigkeit beim nächsten Lidschlag zur Verfügung steht.
Qualitative Untersuchungen des Tränenfilms
Qualitative Untersuchungen des Tränenfilms
Tränenfilmaufrisszeit
Die Tränenfilmaufrisszeit (Break-up-Time) ist der klassische Test zur Diagnose eines evaporativ trockenen Auges.
Die Stabilität des Tränenfilms ist von verschiedenen Faktoren abhängig, vor allem aber von der Integrität der Lipidschicht. Diese ist wiederum hauptsächlich von der Funktion der Meibom-Drüsen abhängig, weshalb eine reduzierte Aufrisszeit als Hinweis auf eine Meibom-Drüsen-Dysfunktion gewertet werden kann.
Zur Messung wird klassischerweise ein mit Kochsalzlösung getränkter Streifen Fluorescein in den unteren Fornix eingebracht. Anschließend wird der Patient gebeten, einige Male zu blinzeln und die Augen zu bewegen, damit sich der Farbstoff gut im Tränenfilm verteilt. Schließlich wird der Tränenfilm mittels Spaltlampe mit vorgeschaltetem Kobaltblaufilter im Bestrahlungsgang betrachtet. Der Patient wird angewiesen, zunächst natürlich zu blinzeln und dann die Augen aufzuhalten und geradeaus zu schauen. Es wird die Zeit vom letzten Lidschlag bis zum Aufreißen des Tränenfilms
gemessen, was durch schwarze Flecken im Fluoresceinfilm erkennbar wird. Um möglichst die gesamte Kornea betrachten zu können, wird ein breiter Spalt in voller Höhe gewählt und zudem der Spalt über die Hornhaut bewegt.
Alternativ zu den Fluoresceinstreifen kann auch flüssiges Fluorescein mittels Mikropipette verwendet werden. Hierbei kommen Konzentrationen von 2–5 % und Volumina von 1–5 µl zum Einsatz.
Typischerweise wird nach der Fluorescein-Break-up-Time (FBUT) die Anfärbbarkeit der Hornhaut und Bindehaut betrachtet. Da das Fluorescein in die Hornhaut und Bindehaut aufgenommen wird und so mit der Zeit eine Anfärbbarkeit, z. B. von Epitheldefekten, schlechter vom intakten Gewebe abzugrenzen ist, empfiehlt es sich, die Prozedur zunächst an einem Auge durchzuführen und erst danach den Farbstoff in das andere Auge zu applizieren. So werden eine Verdünnung des Farbstoffs im Tränenfilm und eine Aufnahme in Hornhaut und Bindehaut am anderen Auge und damit einhergehende
Messungenauigkeiten vermieden.
Hauptprobleme bei der Tränenfilmaufrisszeit sind
Als Grund hierfür ist vor allem die fehlende Standardisierung bei der Fluoresceinapplikation zu nennen.
-
Sollte man einen Streifen mit Fluorescein oder Tropfen verwenden?
-
Tränkt man den Streifen mit Flüssigkeit, oder:
-
Mit wie viel Flüssigkeit soll man ihn tränken?
-
Wo und wie lange bringt man diesen Streifen ein?
Die Variable ist letztlich die Menge des eingebrachten Fluoresceins. So konnte bei Verwendung von 2 µl oder weniger einer 5 % Fluoresceinlösung eine höhere Reliabilität gezeigt werden als bei der Verwendung von Fluoresceinstreifen.
Bei Gesunden findet sich bei der Verwendung von üblichen Mengen Fluorescein (z. B. 1 Tropfen) eine Aufrisszeit von mehr als 10 s und entsprechend bei Patienten mit trockenem Auge eine Aufrisszeit von unter 10 s. Bei Verwendung einer Mikropipette finden sich entsprechend Werte von über bzw. unter 5 s.
Die Sensitivität für die Erkennung eines trockenen Auges beträgt bei diesem Test 72 % und die Spezifität 62 % ([Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop 2007]; [Jacobi et al. 2006]; [Tomlinson et al. 2011]).
Nichtinvasive Break-up-Time (NIBUT)
Als möglicher weiterer Nachteil der FBUT wird außerdem diskutiert, dass die Eingabe von Fluorescein an sich bereits die Physiologie des Tränenfilms stört. Als Alternative wurde daher die nichtinvasive Break-up-Time (NIBUT) beschrieben. Hierbei wird ein Gitter oder ein anderes Muster auf die Hornhaut projiziert. Die NIBUT ist die Zeit vom letzten Lidschlag bis zur Veränderung des betrachteten Musters. Idealerweise wird das Bild bei der NIBUT mittels Kamera erfasst und durch einen Computer ausgewertet.
Insgesamt zeigen sich bei der NIBUT höhere Werte als bei der FBUT, was eine Folge des angenommenen destabilisierenden Effekt des Fluoresceins auf den Tränenfilm sein könnte. Die Methode erreicht eine Sensitivität von 82 % und eine Spezifität von 86 %. Die Normwerte streuen allerdings erheblich, je nach verwendetem Gerät ([Tomlinson et al. 2011]).
Tränenfilmosmolarität
Sowohl die erhöhte Verdunstung als auch die verminderte Produktion von Tränenflüssigkeit können zu einer Steigerung der Konzentration der Tränenflüssigkeit und damit zu einer Hyperosmolarität führen. Diese kann heute einfach und schnell im klinischen Alltag erfasst werden. Bei der Untersuchung wird das Osmometer an der Unterlidinnenseite in den Tränenfilm gesetzt. Durch Kapillarkräfte werden ca. 100 nl Tränenflüssigkeit auf einen Chip aufgenommen (Abb. [2]). Der Osmolaritätswert wird innerhalb kürzester Zeit von dem Gerät angegeben.
Abb. 2 Osmolaritätsmessung.
Für jeden Patienten wird ein separater Chip verwendet, was zwar im Alltag sehr praktisch, aber auch kostenintensiv ist. Die Tränenosmolaritätswerte für normale Patienten liegen bei ca. 275–316 mOsms/l und die Methode erreicht bei einem Grenzwert von 316 mOsm/l eine Sensitivität von 59 % und eine Spezifität von 94 % ([Tomlinson et al. 2011]). Allerdings ist dieser Grenzwert bislang keineswegs fest etabliert.
Dennoch ist die Messung der Osmolarität bislang der beste Einzeltest zur Identifikation eines trockenen Auges, kann aber durch Kombination mehrerer Tests übertroffen werden.
Interferometrie
In der letzten Zeit entstanden verschiedene Verfahren, die, basierend auf dem Prinzip der Interferenz, die Lipidschicht des Tränenfilms quantifizieren wollen. Was Interferometrie ist, versteht man am besten, wenn man eine Pfütze auf der Straße betrachtet, in die ein Tropfen Motoröl gefallen ist. Bei Sonneneinstrahlung sieht man typische Lichtmuster auf der Pfütze. Diese Lichtmuster sind abhängig von der Dicke der Fettschicht und können daher auch verwendet werden, um diese Dicke zu quantifizieren. Während bislang meist nur eine semiquantitative Auswertung mittels
Gradeinteilung gelingt, versprechen neuere Verfahren eine Angabe der Lipidschichtdicke in nm (Abb. [3]; [Tomlinson et al. 2011]).
Abb. 3 Interferometrie.
a Interferenzmuster auf der Augenoberfläche. b Subtraktionsbild (restliche Bildbestandteile herausgerechnet). c Analyse der Interferenzmuster mit Angabe eines Näherungswertes für die Lipidschichtdicke (hier etwa 90 nm).
Meibografie
Mit der Meibografie lassen sich die Meibom-Drüsen in vivo darstellen, sodass eine Quantifizierung z. B. eines atrophiebedingten Funktionsausfalls ermöglicht wird. Während dies früher in Form einer transpalpebralen Diaphanoskopie am evertierten Lid erfolgte, existieren heute Infrarotkameras, die die Meibom-Drüsen direkt bildlich erfassen können (Abb. [4]). Die Methode wurde so deutlich patientenfreundlicher. Infrarotkameras, die mittels Software-Upgrade für die Meibografie nutzbar gemacht werden können, finden sich z. B. in Funduskameras oder
Topografiesystemen.
Abb. 4 Meibografie: Die atrophierten Drüsen sind rot umrandet markiert (aus [Finis et al. 2012]).
Der Funktionsausfall kann mittels Software prozentual angegeben oder mittels verschiedener Gradeinteilungen semiquantitativ analysiert werden ([Finis et al. 2012]).
Zielgerichtete Diagnostik
Stellenwert der qualitativen Untersuchungen des Tränenfilms
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Standardtest für die qualitative Untersuchung des Tränenfilms ist die Messung der Tränenfilmaufrisszeit (Break-up-Time).
-
Die Osmolaritätsmessung ist der beste Einzeltest zur Detektion eines trockenen Auges.
Vitalfärbungen
Zur Anfärbung der Hornhaut und Bindehaut stehen 3 Farbstoffe zur Verfügung (s. Infobox „Überblick“). Außerdem gibt es verschiedene Systeme zur Graduierung.
Zur Verfügung stehende Farbstoffe zur Anfärbung der Hornhaut und Bindehaut
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Fluorescein
-
Bengal-Rosa
-
Lissamin-Grün
Einteilung nach van Bijsterveld bzw. Bron et al.
Sowohl nach [van Bijsterveld (1969)] als auch [Bron et al. (2003)] wird die Augenoberfläche eingeteilt in die 3 Bereiche
-
Hornhaut,
-
nasale Bindehaut und
-
temporale Bindehaut.
Für jeden Bereich wird das Ausmaß der Anfärbung mit einer Punktzahl von 0–3 ([van Bijsterveld 1969]) oder 0–5 ([Bron et al. 2003]; Abb. [5]) bewertet und ein Gesamtwert errechnet ([van Bijsterveld 1969]).
Abb. 5 Oxford-Skala nach DEWS-Report 2007 ([Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop 2007]).
Graduierung des National Eye Institute
Eine weitere Klassifikation ist die von [Lemp (1995)] publizierte Graduierung des National Eye Institute. Hier wird die Hornhaut in 5 Bereiche und die Bindehaut in 2 × 3 Bereiche eingeteilt. Für jeden Bereich wird ein Punktwert von 0–3 vergeben (Abb. [6]).
Abb. 6 National-Eye-Institute-Skala (nach [Lemp 1995]). OD = Oculus Dexter; OS = Oculus Sinister.
CLEK-Schema (Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus)
Der Vollständigkeit halber sei an dieser Stelle noch das CLEK-Schema (Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus) erwähnt, bei dem die Bindehaut in 4 und die Hornhaut in 5 Areale aufgeteilt wird. Entscheidend ist hier vor allem das zentrale Hornhautareal, da eine verstärkte Anfärbbarkeit in diesem Bereich Hinweise auf eine Visusminderung liefern kann.
Oxford-Schema
Insgesamt präferieren wir die Beurteilung der Anfärbbarkeit nach dem Oxford-Schema. Dieses kann prinzipiell mit allen 3 Farbstoffen kombiniert werden.
Eine besonders häufig verwendete Variante ist die Kombination einer Fluoresceinfärbung für die Hornhaut und einer Lissamin-Grün-Färbung für die Bindehaut. Zur Vereinfachung ist aber auch die Beurteilung von Horn- und Bindehaut nur nach Fluoresceinapplikation möglich.
Fluorescein
Vorteile. Die Vorteile von Fluorescein liegen in
Um die Fluoreszenz genau betrachten zu können, sollte der vordere Augenabschnitt mit einem Kobaltblaufilter im Bestrahlungsgang und möglichst einem gelben Sperrfilter im Beobachtungsstrahlengang betrachtet werden (Abb. [7]).
Abb. 7 Fluoresceinanfärbung von punktförmigen Epitheldefekten im Bereich der Hornhaut bei Keratoconjunctivitis sicca (Beleuchtung mit Kobaltblaufilter und Betrachtung mit Gelbfilter).
Nachteile. Der große Nachteil des Fluoresceins ist die rasche Aufnahme des Farbstoffes in das Gewebe.
Durchführung. Es ist aufgrund der raschen Aufnahme des Farbstoffes in das Gewebe zwingend erforderlich, die Anfärbbarkeit (Staining) unmittelbar nach der Fluorescein-Break-up-Time (FBUT) zu bestimmen. Außerdem sollte der Farbstoff zuerst nur in ein Auge und erst nach abgeschlossener Betrachtung und Bewertung des Befunds in das zweite Auge gegeben werden. In klinischen Studien empfiehlt sich die Gabe von 2 µl 2 % Fluorescein mittels Mikropipette in den unteren Fornix und die Betrachtung des Stainings nach 2 Minuten.
Untersuchungsprinzipien bei Fluoresceinfärbung
Bengal-Rosa
Vorteile. Bengal-Rosa hat gegenüber Fluorescein den Vorteil, dass es insbesondere bei Anfärbung der Bindehaut einen besseren Kontrast gegenüber der Sklera ergibt (Abb. [8]). Die Anfärbung der Hornhaut ist gut gegen eine blaue Iris zu erkennen, kann aber bei einer dunklen Iris schwierig sein. Der Kontrast kann durch Beleuchtung mit rotfreiem Licht verbessert werden.
Abb. 8 Anfärbung von Defekt in der Muzinschicht, der Bindehaut und Hornhaut mittels Bengal-Rosa.
Nachteile. Die Nachteile des Bengal-Rosa sind
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die Epitheltoxizität, die durch ultraviolette Strahlung, z. B. bei starker Sonnenlichtexposition, noch verstärkt wird, sowie
-
die Reizung des Auges.
Sowohl der erwünschte Anfärbeeffekt als auch die unerwünschten Effekte wie Brennen und Schmerzen sind dosisabhängig.
Durchführung. Empfohlen wird die Applikation von 25 µl 1 % Bengal-Rosa auf die obere Bindehaut bei Blick des Patienten nach unten und zurückgezogenem Lid. Häufig ist hierbei die Applikation von Lokalanästhetikum notwendig. Da der Farbstoff nicht in das Gewebe aufgenommen wird und auch nach längerer Zeit noch einen guten Kontrast ergibt, ist die Beurteilung nicht nach einer bestimmten Zeitvorgabe erforderlich. Wir empfehlen hier die Beurteilung nach 2 Minuten.
Lissamin-Grün
Vorteile. Lissamin-Grün ist annähernd so gut verträglich wie Fluorescein und zeigt eine gute Kontrastierung bei der Anfärbung der Bindehaut, vergleichbar mit der von Bengal-Rosa. Die Färbung der Hornhaut ist bei blauer Iris gut zu erkennen, kann aber bei einer dunklen Iris schwierig abzugrenzen sein.
Durchführung. Der Kontrast kann durch Betrachtung mit einem Rotfilter verbessert werden. Empfohlen wird die Verwendung von 25 µl 1 % Lissamin-Grün ([Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop 2007]; [Bron et al. 2003]). Da auch Lissamin-Grün nicht in das Gewebe aufgenommen wird und auch nach längerer Zeit noch einen guten Kontrast ergibt, ist die Beurteilung nicht nach einer bestimmten Zeitvorgabe erforderlich. Wir empfehlen ebenfalls die Beurteilung nach 2 min.
Zielgerichtete Diagnostik
Stellenwert der Vitalfärbungen
Ablauf der Diagnostik
Grundsätzliche Überlegungen zeigt die Infobox „Prinzipien“. Der in Abb. [9] dargestellte Ablauf ist empfehlenswert ([Tomlinson 2011]).
Abb. 9 Flussschema des Diagnostikablaufs.
Grundsätze der Diagnostik des Tränenfilms und der Augenoberfläche
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Der Untersuchungsgang ist so zu strukturieren, dass sich die einzelnen Tests so wenig wie möglich gegenseitig beeinflussen.
-
Invasive Tests sollten am Ende der Untersuchung erfolgen.
