Die akute Schulterinstabilität

Zusammenfassung

In Deutschland kommt es im Jahresdurchschnitt zu etwa 13 600 Schulterluxationen. Diese Zahl unterstreicht die medizinische wie auch die volkswirtschaftliche Bedeutung dieser Verletzung. Die Folge der Luxation sind Läsionen der Weichteilkomponenten sowie der knöchernen Strukturen. Diese gilt es durch eine präzise klinische und bildgebende Diagnostik zu identifizieren. Bei der Erstellung des Behandlungskonzepts müssen dabei neben den pathomorphologischen Veränderungen auch patientenbezogene Risikofaktoren berücksichtigt werden. So ging der Trend beim jüngeren oder sportlich aktiven Patienten mit einer Verletzung des Labrum-Ligament-Komplexes während der letzten Dekade hin zur operativen Stabilisierung, während beim älteren Patienten auch die konservative Therapie gute Resultate liefert. Dabei gleichen sich mittlerweile die Ergebnisse der arthroskopischen Verfahren denen der offenen an. Ausgenommen sind weiterhin große knöcherne Defekte des Humeruskopfs und der Gelenkpfanne, welche die Domäne der offenen Techniken darstellen.

Abstract

In Germany each year on average about 13 600 shoulder dislocations occur. This figure also emphasises the economic significance of this type of injury. The consequences of dislocation are not only lesions of the soft-tissue compartments, but also of the bone structures. It is essential to identify these lesions by precise clinical and imaging diagnostics. When planning the treatment concept patient-related risk factors as well as pathomorphological changes must be taken into consideration. Thus, for younger and more physically active patients with injuries of the labrum ligament complex, there has been a trend over the past decade towards surgical stabilisation whereas for older patients conservative therapy continues to provide good outcomes. In the meantime, the results of arthroscopic procedures have become similar to those of open surgery. However, large osseous defects of the humeral head and joint socket are exceptions and remain in the domain of open surgery.

Epidemiologie

Die Schulterluxation zeigt eine Inzidenz von 11,2–29,3 pro 100 000 Einwohner, wobei Männer bis zu 3-mal häufiger betroffen sind [33], [44], [55], [61]. Im Adoleszentenalter zwischen 14 und 17 Jahren findet sich eine Luxationsrate von etwa 4,2 % [49].

Die unidirektionale anteroinferiore Instabilität ohne Hyperlaxität ist die häufigste Form der Schulterinstabilität, in etwa 20 % besteht eine multidirektionale Hyperlaxität [53]. Die hintere Luxation findet sich in 1–4 % der Fälle [47]. Eine Sonderform stellt die Luxatio erecta dar, sie betrifft weniger als 1 % aller Schulterluxationen.

Definition

Die Schulterluxation ist definiert als ein kompletter und permanenter Kontaktverlust zwischen Humeruskopf und Gelenkpfanne, der einer Reposition bedarf [57] ([Abb. 1]). Demgegenüber beschreibt die Subluxation eine vermehrte pathologische Translation unter Belastung, die sich bei ausbleibender Belastung spontan reponiert. Mit Laxität wird die physiologische Gelenktranslation bezeichnet, die den vollen Bewegungsumfang des Schultergelenks ermöglicht [39]. Eine Steigerung über das physiologische Maß hinaus nennt man Hyperlaxität [15].

Abb. 1 Anteroinferiore Schulterluxation.

Pathomechanik

Das Glenohumeralgelenk erlaubt den umfassendsten Bewegungsradius aller Gelenke des menschlichen Körpers. Dynamische und statische Faktoren bedingen dabei die biomechanische Stabilität. Die Concavity Compression [35] beschreibt den Kraftvektor, mit dem der Humeruskopf in die Gelenkpfanne gepresst wird. Er ist abhängig von der Konkavität, wobei das Labrum glenoidale 50 % der Tiefenausdehnung ausmacht [23]. Dabei steht der Humeruskopf nur zentriert, wenn die Netto-Kraftvektoren der dynamisch stabilisierenden Rotatorenmanschette durch den Mittelpunkt der Cavitas glenoidalis verlaufen (skapulohumerales Gleichgewicht).

Die bedeutendsten Strukturen der statischen Stabilisatoren sind die glenohumeralen Bänder. Sie werden unterteilt in ein superiores, mediales und inferiores glenohumerales Band, wobei die beiden letzteren bei der Luxation nach vorne regelhaft geschädigt sind.

Pathoanatomie

Der Labrum-Ligament-Komplex kann an 3 Stellen verletzt werden, am glenoidalen Ansatz, im Bereich der Kapsel-/Bandstrukturen und am humeralen Ansatz. Die klassische Bankart-Läsion stellt einen Abriss des Labrum glenoidale vom Limbus dar. Eine begleitende subperiostale Ablösung des IGHL vom Skapulahals wird als Perthes-Läsion bezeichnet. Kommt es im Verlauf zur Ausbildung einer Narbenwulst am Boden der Periosttasche, nennt man dies ALPSA-Läsion (anterior labral periosteal sleeve avulsion) ([Abb. 2]). Die HAGL-Läsion (humeral avulsion of the glenohumeral ligament) beschreibt die humerale Ablösung des mittleren und/oder inferioren glenohumeralen Ligaments. Sie ist häufig mit einer Ruptur der Subscapularissehne vergesellschaftet.

Abb. 2 MRT-Bild einer ALPSA-Läsion.

Die luxationsbedingten knöchernen Verletzungen können die Gelenkpfanne sowie den Humeruskopf betreffen. Eine Avulsion eines kleinen Kortikalisfragments vom Pfannenrand ohne oder mit nur wenig Spongiosa wird als knöcherne Bankart-Läsion bezeichnet. Sie ist abzugrenzen von der Bankart-Fraktur ([Abb. 3]), die bis zu einem Drittel der Gelenkfläche betreffen kann. Die Hill-Sachs-Läsion [18] stellt eine posterosuperiore Impressionsfraktur des Humeruskopfs bei vorderer Schulterluxation dar. Bei der hinteren Luxation tritt der Defekt entsprechend anterosuperior auf (Reversed-Hill-Sachs-Läsion). Kommt es zum Einhaken der Impressionsfraktur am Pfannenrand, wird dies als einhakender Hill-Sachs-Defekt („engaging Hill-Sachs-Defekt“) bezeichnet.

Abb. 3 CT-Bild einer dislozierten anteroinferioren Bankart-Fraktur.

Infolge einer Primärluxation kommt es bei älteren Patienten nicht selten zu einer begleitenden Rotatorenmanschettenruptur, die ab dem 60. Lebensjahr in etwa 50 % der Fälle auftritt [36].

Die Begleitverletzungen des N. axillaris werden nach Erstluxation mit einer Häufigkeit von 14–21 % angegeben [56]. Dabei sind temporäre Nervenschäden von Dauerschäden oder gar Plexusläsionen zu unterscheiden. Eine Kombinationsverletzung aus traumatischer Luxation, Läsion des N. axillaris und Ruptur der Rotatorenmanschette, wird als „terrible triad“ bezeichnet.

Klassifikationen

Die Klassifikationen sollen hier nur orientierend und unter dem Gesichtspunkt der traumatischen Genese erwähnt werden.

Die 2-Säulen-Einteilung nach Matsen [40] schließt unter dem Akronym „TUBS“ (Traumatisch, Unidirektional, Bankart-Läsion, „Surgical repair“) die traumatischen Fälle zusammen und empfiehlt die operative Therapie. Keine Berücksichtigung finden dabei Mischformen aus traumatischer Genese und Hyperlaxität.

Die Klassifikation nach Gerber [11] ([Tab. 1]) unterscheidet im Wesentlichen 6 Typen. Dabei entspricht die unidirektionale Instabilität ohne Hyperlaxität (B2) der klassischen Form der traumatischen Instabilität. In ca. 30 % der Fälle liegt eine begleitende Hyperlaxität (unidirektionale Instabilität mit Hyperlaxität, B3) vor. Während bei Patienten ohne Hyperlaxität häufig operationsbedürftige Läsionen bestehen, können B3-Patienten auch von einer konservativen Therapie profitieren.

Tab. 1 Einteilung der Schulterinstabilität nach Gerber [11].

Klasse B	dynamische Instabilität
B1	chronisch verhakte Luxation
B2	unidirektionale Instabilität ohne Hyperlaxität
B3	unidirektionale Instabilität mit Hyperlaxität
B4	multidirektionale Instabilität ohne Hyperlaxität
B5	multidirektionale Instabilität mit Hyperlaxität
B6	willkürliche Instabilität

Akutbehandlung

Standardmäßig erfolgt die körperliche Untersuchung mit Erhebung des neuro-vaskulären Status (N. axillaris). Anschließend werden Röntgenaufnahmen in mind. 2 Ebenen, die „true“ a.–p. und Skapula-Y-Aufnahme, durchgeführt. Wurde die Diagnose klinisch und radiologisch bestätigt, ist die zeitnahe und schonende Reposition durchzuführen. Dieser schließt sich eine erneute Überprüfung des Gefäß-/Nervenstatus und die abschließende Bilddokumentation an.

Im Verlauf sollte eine erneute klinische Untersuchung zur Differenzierung zwischen rein traumatischen und hyperlaxitätsbedingten Instabilitätsformen durchgeführt werden. Dabei dienen der Apprehension-, Fulcrum- und Relocation-Test der Beurteilung der vorderen Instabilität. Die Laxität wird mit dem vorderen Schubladentest, dem Sulcustest und Gagey-Test geprüft. Des Weiteren stehen bei reponiertem Gelenk ergänzende Röntgen-Zielaufnahmen zur Beurteilung des vorderen unteren Pfannenrands und/oder einer Hill-Sachs-Läsion zur Verfügung (West-Point-View, Bernageau-Aufnahme etc.). Diese wurden jedoch weitgehend durch die Computertomografie verdrängt. Die Magnetresonanztomografie stellt den Goldstandard in der Beurteilung des Labrum glenoidale, der Gelenkkapsel und der Rotatorenmanschette dar. Auch knöcherne Defekte lassen sich damit abschätzen. Auf die Kontrastmittelgabe kann in einem Zeitraum von 2 Wochen nach traumatischer Luxation verzichtet werden, da durch das intraartikuläre Hämatom ein Kontrasteffekt besteht [34]. Über diesen Zeitraum hinaus sollte eine MR-Arthrografie erfolgen.

Repositionstechniken

Unter einer Vielzahl beschriebener Repositionsverfahren wird im eigenen Vorgehen bei der vorderen Schulterluxation nach Möglichkeit die Skapulamanipulation angewendet. Dadurch wird eine zusätzliche repositionsbedingte Traumatisierung vermieden. Der Patient wird hierfür in Bauchlage positioniert, wobei der betroffene Arm nach unten hängt. Nach einer kurzen Entspannungszeit mobilisiert der Behandler den Angulus inferior der Skapula nach dorsomedial. Gleichzeitig wird der obere mediale Anteil der Skapula stabilisiert, was eine Drehung der Skapula um diese Achse zur Folge hat. Die Reposition stellt sich häufig innerhalb weniger Sekunden ein. Erweist sich dieses Verfahren als frustran, bietet u. a. die Technik nach Hippokrates eine Alternative.

Konservative Therapie

Die Entscheidung zwischen konservativer und operativer Therapie richtet sich in erster Linie nach dem Risiko für eine Rezidivluxation, wobei das Patientenalter den bedeutendsten prognostischen Faktor darstellt. Vergleichsstudien an Patienten unter 30 Jahren beschreiben unter konservativer Therapie Reluxationsraten von 47–80 % [1], [5], [27], [30]. Bei Patienten über 40 Jahren liegt die Rezidivrate mit 16 % dagegen deutlich niedriger [51].

Der Einfluss der sportlichen Aktivität bleibt widersprüchlich, so werden in der Literatur einerseits bei jungen Sportlern Reluxationsraten zwischen 80 und 90 % beschrieben [17], [54], [58]. Dementgegen sehen einige Autoren keine Korrelation zwischen sportlicher Aktivität und Rezidivrate [20], [32].

Bei entsprechend hohem Risiko werden auch Primärluxierer einer operativen Therapie zugeführt, da Rezidivluxationen zu größeren Hill-Sachs-Defekten, zu einer stärkeren plastischen Deformierung der Kapsel und zu ausgeprägteren Kapsellabrumläsionen (höhere Rate von ALPSA-Läsionen) führen können und damit langfristig ein erhöhtes Risiko für eine Instabilitätsarthrose darstellen [8], [13], [22], [45].

Bis dato besteht ebenfalls kein Konsens hinsichtlich Dauer und Position der Immobilisation um Rezidivluxationen zu vermeiden. Im eigenen Vorgehen erfolgt die Ruhigstellung im Gilchrist-Verband in Innenrotation über 4 Wochen mit einer Vermeidung der Außenrotation. Eine längere Ruhigstellung senkt die Rezidivluxationsrate nicht [14], [21]. In den letzten Jahren findet die von Itoi et al. [24] erstmalig beschriebene Immobilisation in Außenrotationsstellung zunehmende Anwendung. Zwar konnte hierbei eine bessere Adaptation des Labrum glenoidale, verglichen mit der Innenrotationsstellung, demonstriert werden, eine signifikante Senkung der Reluxationsrate wurde jedoch nicht nachgewiesen [24], [26], [42], [46], [52].

Operative Therapie

Die operative Therapie sollte bei Vorliegen der folgenden Faktoren indiziert werden:

• Patientenalter < 30 Jahre

• schulterbelastende Wurf- und Überkopfsportarten sowie Kontaktsport

• Hill-Sachs-Läsion > 20 % [6] der Gelenkfläche betreffend, einhakender Hill-Sachs-Defekt

• knöcherner Bankart-Defekt

• begleitende Rotatorenmanschettenruptur

• rezidivierende Instabilität unter konservativer Therapie

Bei der Auswahl des geeigneten Operationsverfahrens gilt es, zwischen isolierter Läsion des Labrum-Ligament-Komplexes, isolierter knöcherner Verletzung (knöcherner Pfannenranddefekt, Hill-Sachs-Defekt) und Kombinationsverletzung zu unterscheiden.

Das typische Verletzungsmuster der vorderen Schulterluxation ist dabei die klassische Bankart-Läsion. Ziel der Operation ist es, den abgerissenen Labrum-Ligament-Komplex wieder am Glenoidrand zu fixieren.

In früheren Studien wurde eine höhere Versagensrate der arthroskopischen Bankart-Operation, verglichen mit den offenen Techniken, beschrieben [9], [28]. Mit der Einführung der neuen Fadenanker und knotenlosen Ankern nähern sich allerdings die Ergebnisse hinsichtlich der Rezidivluxationsrate und Funktionalität an [19], [48].

Technik der arthroskopischen Kapsel-Labrum-Rekonstruktion

Wir verwenden die Beach-Chair-Position, wobei der Arm in einem Armhalter (Trimano, Fa. Maquet) in Neutralrotation gelagert wird.

Beim Vorliegen einer Bankart-Läsion wird das retrahiert am Skapulahals verheilte Labrum glenoidale mit dem Elevatorium mobilisiert und Verwachsungen mit dem Gewebe-Punch gelöst ([Abb. 4]). Ziel ist es, dass das Labrum wieder über Glenoidniveau steht. Anschließend erfolgt das Anfrischen des Skapula-Halses mit dem Raspatorium, um eine bessere Einheilung des Labrum-Ligament-Komplexes (LLK) zu erreichen. Nun wird mit dem Gewindeschneider ein Gewinde für den bioresorbierbaren Fadenanker vorgeschnitten. Um eine suffiziente Refixation des LLK zu erreichen, ist darauf zu achten, dass die Bohrkanäle nicht zu weit medial am Skapulahals liegen ([Abb. 5]). Der LLK wird mit einem Perforationsinstrument (SutureLasso, Fa. Arthrex) durchstochen und ein Shift nach kranial und medial durchgeführt.

Abb. 4 Mobilisieren des anterioren Labrum-Ligament-Komplexes.

Abb. 5 Arthroskopisches Setzen eines Fadenankers an der 7-Uhr-Position (linke Schulter).

Abb. 6 Kapselshift des IGHL nach kranial und medial mit einem gekrümmten Nahthaken zur Elimierung des anteroinferioren Kapselpouches.

Dann wird ein Fiberwire-Faden des Ankers durch den LLK transportiert. In gleicher Weise wird auch der 2. Faden durch den LLK vorgelegt. Die beiden Fadenenden werden nun über einen Rutschknoten verknotet. Aufsteigend an der 5-Uhr-Position (linke Schulter 7-Uhr-Position) beginnend werden mind. 3 Anker eingebracht ([Abb. 7]). Bei einer Überweitung des Rotatorenintervalls, was sich klinisch in einem vermehrten Sulcuszeichen zeigt, kann dieses nach abgeschlossenem Bankart-Repair und einem persistierenden „Drive through sign“ durch einen Intervallshift verschlossen werden.

Abb. 7 Arthroskopische anteriore kapsulolabrale Rekonstruktion mit Kapselshift und Aufwulstung eines Neolabrums.

Es gilt zu berücksichtigen, dass vergleichbare Ergebnisse der arthroskopischen und offenen Stabilisierung nicht für alle Bedingungen gültig sind. Insbesondere bei knöchernen Pfannenranddefekten und Engaging Hill-Sachs-Defekten zeigt die arthroskopische Stabilisierung hohe Rezidvraten bis zu 67 %, bei Kontaktsportlern sogar bis zu 89 % [7]. Eine Prognose hinsichtlich der Rezidivinstabilität bei der Wahl des operativen Verfahrens soll der ISIS-Score [3] ([Tab. 2]) anhand von 6 Risikofaktoren liefern. Berücksichtigt werden Patientenalter, Sportlevel, Sportart, Hyperlaxität, sowie das Vorliegen eines Hill-Sachs-Defekts und knöchernen Pfannenranddefekts. Nach der Studie der Autoren kann bei Patienten mit einem ISIS-Score unter 6 Punkten eine arthroskopische Stabilisierung durchgeführt werden (Reluxationsrisiko bis zu 10 %), während Patienten mit einem ISIS-Score über 6 Punkten und dem damit verbundenen höheren Reluxationsrisiko offen stabilisiert werden sollten.

Tab. 2 Instability Severity Index Score (ISIS) [3].

prognostische Faktoren	Punkte
Alter bei Operation
≤ 20 Jahre	2
> 20 Jahre	0
Grad sportlicher Beteiligung (präoperativ)
Wettbewerbssport	2
Freizeitsport oder kein Sport	0
Sportart (präoperativ)
Kontakt oder Überkopf	1
andere	0
Schulterhyperlaxität
anterior oder inferior Hyperlaxität	1
normale Laxität	0
Hill-Sachs-Läsion im a.–p. Röntgenbild
sichtbar in Außenrotation	2
nicht sichtbar in Außenrotation	0
Konturverlust der Pfanne im a.–p. Röntgenbild
Konturverlust	2
keine Läsion	0
Total (points)	10

Knöcherne Defekte

Hill-Sachs-Defekt

Bei großen Hill-Sachs-Defekten, die über 20 % [25] der Gelenkfläche betreffen ([Abb. 8]), bietet die alleinige Rekonstruktion des Labrum-Ligament-Komplexes kein zufriedenstellendes Ergebnis. Yamamoto et al. beschrieben diesbez. den „glenoid track“. Dieser bezeichnet die humerale Kontaktfläche zur Gelenkpfanne, die sich bei zunehmender Abduktion, endgradiger Außenrotation und Horizontalextension von inferomedial nach superolateral verschiebt. Überschreitet die Lage der Impressionsfraktur die mediale Begrenzung des „glenoid track“, besteht ein erhöhtes Luxationsrisiko. In diesem Fall sollte zusätzlich zum arthroskopischen Bankart-Repair eine Hill-Sachs-Remplissage [50] durchgeführt werden. Dabei wird die Infraspinatussehne mittels Fadenanker in den knöchernen humeralen Defekt hineingenäht um ein Einhaken am vorderen Pfannenrand zu verhindern. Größere Humeruskopfdefekte bis 45 % der Gelenkfläche sollten angehoben und mit Knochenzylindern aufgefüllt werden. Bei Impressionsdefekten über 45 % besteht die Indikation zur Allograftauffüllung oder zum Humeruskopfersatz [6].

Abb. 8 Großer Hill-Sachs-Defekt, der in Abduktion und Außenrotation einhakt.

Knöcherne Glenoiddefekte

In biomechanischen Studien konnte gezeigt werden, dass eine Abnahme der Glenoidbreite um 50 % mit einer Reduktion des Reluxationswiderstands um 30 % einhergeht [11]. Des Weiteren werden die Translationskräfte bei einem Verlust des anteroinferioren Pfannenrands > 21 % der Glenoidlänge signifikant reduziert [25]. Nach Bigliani [4] werden die Glenoiddefekte in 3 Gruppen unterteil. Typ I bezeichnet eine knorplig-knöcherne Avulsionsfraktur, die mit Fadenankern refixiert werden kann. Typ II beschreibt einen Defekt mit in medialer Fehlstellung konsolidiertem Fragment, wobei eine Reinsertion der Kapsel am Glenoid ohne Berücksichtigung des Fragments empfohlen wird. Der Vollständigkeit halber wird hier auch Typ III genannt, er stellt einen Erosiondefekt mit Knochenverlust < 25 % (Typ III a) und > 25 % (Typ III b) der Glenoidfläche dar.

Technik der arthroskopischen Rekonstruktion der knöchernen Bankart-Läsion

Die Lagerung erfolgt in Beach-Chair-Position, wobei der Arm in einem Armhalter (Trimano, Fa. Maquet) in Neutralrotation gelagert wird.

Zu Beginn erfolgt die Inspektion der Fraktur und des retrahierten ventralen Fragments von anterosuperior ([Abb. 9]), gefolgt von der Mobilisation des knöchernen Fragments mit dem Elevatorium. Bei reponierbaren Fragmenten wird dann ein bioresorbierbarer Anker, der mit einem Faden armiert ist, in das kaudale Ende der glenoidalen Bruchfläche implantiert. Anschließend wird mit einem gekrümmten Perforationsinstrument (SutureLasso, Fa. Arthrex) der anhängende LLK und das Fragment umstochen und mit einem Rutschknoten an das Glenoid refixiert. In Abhängigkeit von der Fragmentgröße werden weitere Anker eingebracht ([Abb. 10]).

Abb. 9 Ventraler knöcherner Bankart-Defekt.

Abb. 10 Refixation des knöchernen Fragments und der anhängenden Kapsel mit Fadenankern.

Bei großen vorderen Pfannenranddefekten steht die offene Reposition und Schraubenosteosynthese über einen deltopektoralen Zugang mit Subscapularissplit bzw. Subscapularistenotomie im Vordergrund. Nicht selten bildet dabei die Frakturdarstellung eine Herausforderung, hinzu kommt die Problematik einer möglichen zugangsbedingten Subscapularisdysfunktion. Bei kleineren und mittleren Bankart-Fragmenten ohne starke Dislokation stellt auch die arthroskopisch assistierte Osteosynthese eine Option dar ([Abb. 11]). Hierbei werden nach Reposition des Fragments über einen anteroinferioren transsubskapulären Zugang 2 Führungsdrähte vorgebohrt und darüber die kanülierten Schrauben eingebracht ([Abb. 12]). Große dislozierte Bankart-Frakturen werden über einen offenen deltopektoralen Zugang mit Subscapularistenotomie oder Subscapularissplit und eine T-förmige Kapseleröffung dargestellt, reponiert und verschraubt.

Abb. 11 Arthroskopische Darstellung der ventralen Bankart-Fraktur.

Abb. 12 Postoperatives CT nach arthroskopischer Fragmentrefixation.

Bei nicht mehr rekonstruierbaren anterioren knöchernen Defekten der Gelenkpfanne besteht die Indikation zu Knochenaugmentationsverfahren (z. B. Korakoidtransfer).

Hintere Instabilität

Das typische Verletzungsmuster der hinteren Schulterluxation/Schultersubluxation ist das axiale Stauchungstrauma. Weitere Mechanismen, die auf eine hintere Schulterluxation hinweisen, sind Stromunfälle, epileptische Anfälle und Makrotraumen mit Krafteinwirkung von anterior. Wichtig ist die hintere Luxation im Röntgen nicht zu übersehen. In der „true“ a.–p. Aufnahme sollte das Überschneiden des Humeruskopfs mit der Gelenkpfanne den Betrachter immer daran denken lassen ([Abb. 13]). Die 2. Ebene (Skapula-Y-Aufnahme) ist obligat. Die Reposition der hinteren Schulterluxation ist meist deutlich schwieriger als die der vorderen Luxation und wird immer in Analgosedierung oder in Vollnarkose durchgeführt. Hierbei wird der 90° elevierte Arm innenrotiert und adduziert, durch gleichzeitigen Druck von dorsal auf den Humeruskopf kommt es zur Reposition. Die Nachbehandlung erfolgt in einem Schulterkissen in 20° Außenrotationsstellung unter Vermeidung einer forcierten Innenrotation für 6 Wochen. Eine klinische Evaluation der hinteren Instabilität wird im Verlauf mit dem hinteren Schubladentest und dem Jerk-Test durchgeführt, zudem wird die Schulterlaxität geprüft.

Abb. 13 „True“ a.–p. Aufnahme einer dorsal verhakten Schulterluxation.

Neben isolierten Weichteilverletzungen, wie der dorsalen Kapsel-Labrum-Läsion, spielen bei der hinteren Schulterluxation insbesondere knöcherne Pathologien eine Rolle (dorsale Bankart-Fraktur, Reversed-Hill-Sachs-Defekt, verhakte hintere Luxation) ([Abb. 14]). Isolierte Verletzungen des Labrum-Ligament-Komplexes sowie kleine knöcherne Läsionen können analog dem Vorgehen bei der vorderen Luxation arthroskopisch behandelt werden [2], [12], [29], [43], [60].

Abb. 14 MRT-Bild einer dorsalen Labrumläsion mit Reversed-Hill-Sachs-Defekt.

Technik der arthroskopischen hinteren Kapsel-Labrum-Rekonstruktion

Die Lagerung erfolgt vorzugsweise in Seitenlagerung, da hier durch den Armlängszug eine bessere Darstellung der inferioren und dorsalen Gelenkanteile erreicht wird. Neben dem dorsalen Standardportal muss ein zusätzliches posteroinferiores Portal angelegt werden, um einen optimalen Einbringwinkel für die Anker zu erreichen. Die technischen Schritte der Refixation des posterioren Anteils des IGHL und der posterioren Kapsel am dorsalen Glenoidrand erfolgen analog denen der anterioren Stabilisierung von inferior nach superior.

Abb. 15 Arthroskopische dorsale Kapsellabrumrefixation nach Verknotung der Fäden – Blick von posterosuperior nach inferior.

Für die bei der Luxation durch den hinteren Pfannenrand verursachte Reversed-Hill-Sachs-Läsion stehen, in Abhängigkeit von der Größe der Impression des anterioren Humeruskopfanteils, verschiedene Therapieoptionen zur Verfügung. Während Impressionen < 20 % der Gelenkfläche konservativ behandelt werden können, sofern der Humeruskopf nicht einhakt oder reluxiert, sollten ausgeprägtere Defekte operativ versorgt werden. Bis zu einer Beteiligung von 40 % der Gelenkfläche stehen neben den anatomischen Verfahren (Knochenzylinder) [10], [37] auch nicht anatomische Techniken zur Verfügung. 1952 beschrieb McLaughlin [41] die offene Transposition der Subscapularissehne in den knöchernen Defekt. Dieses Verfahren wurde von Hawkins und Neer [16] modifiziert, indem sie den Defekt durch ein Versetzen des Tuberculum minus mit der adhärenten Subscapularissehne auffüllten. Für die Transposition der Subscapularissehne wurden mittlerweile auch arthroskopische Techniken beschrieben [31], [38]. Bei großen Impressionen > 40 % wird der prothetische Ersatz des Humeruskopfs empfohlen [59] ([Abb. 16]).

Abb. 16 Verhakte dorsale Schulterluxation mit einem Reversed-Hill-Sachs-Defekt > 40 % nach einem epileptischen Anfall – Versorgung mit einer Hemiprothese.

• Literatur

• 1 Arciero RA, Wheeler JH, Ryan JB et al. Arthroscopic Bankart repair versus nonoperative treatment for acute, initial anterior shoulder dislocations. Am J Sports Med 1994; 22: 589-594
• 2 Bahk MS, Karzel RP, Snyder SJ. Arthroscopic posterior stabilization and anterior capsular plication for recurrent posterior glenohumeral instability. Arthroscopy 2010; 26: 1172-1180
• 3 Balg F, Boileau P. The instability severity index score. A simple pre-operative score to select patients for arthroscopic or open shoulder stabilisation. J Bone Joint Surg Br 2007; 89: 1470-1477
• 4 Bigliani LU, Newton PM, Steinmann SP et al. Glenoid rim lesions associated with recurrent anterior dislocation of the shoulder. Am J Sports Med 1998; 26: 41-45
• 5 Bottoni CR, Wilckens JH, DeBerardino TM et al. A prospective, randomized evaluation of arthroscopic stabilization versus nonoperative treatment in patients with acute, traumatic, first-time shoulder dislocations. Am J Sports Med 2002; 30: 576-580
• 6 Brunner UH. Kopferhaltende Therapie der proximalen Humerusfraktur. In: Lichtenberg S, Habermeyer P, Magosch P, (Hrsg.) Schulterchirurgie. München: Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag; 2010: 544
• 7 Burkhart SS, De Beer JF. Traumatic glenohumeral bone defects and their relationship to failure of arthroscopic Bankart repairs: significance of the inverted-pear glenoid and the humeral engaging Hill-Sachs lesion. Arthroscopy 2000; 16: 677-694
• 8 Cetik O, Uslu M, Ozsar BK. The relationship between Hill-Sachs lesion and recurrent anterior shoulder dislocation. Acta Orthop Belg 2007; 73: 175-178
• 9 Cole BJ, LʼInsalata J, Irrgang J et al. Comparison of arthroscopic and open anterior shoulder stabilization. A two to six-year follow-up study. J Bone Joint Surg Am 2000; 82: 1108-1114
• 10 Gerber C, Lambert SM. Allograft reconstruction of segmental defects of the humeral head for the treatment of chronic locked posterior dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg Am 1996; 78: 376-382
• 11 Gerber C, Nyffeler RW. Classification of glenohumeral joint instability. Clin Orthop Relat Res 2002; 400: 65-76
• 12 Goubier JN, Iserin A, Duranthon LD et al. A 4-portal arthroscopic stabilization in posterior shoulder instability. J Shoulder Elbow Surg 2003; 12: 337-341
• 13 Habermeyer P, Gleyze P, Rickert M. Evolution of lesions of the labrum-ligament complex in posttraumatic anterior shoulder instability: a prospective study. J Shoulder Elbow Surg 1999; 8: 66-74
• 14 Habermeyer P, Jung D, Ebert T. [Treatment strategy in first traumatic anterior dislocation of the shoulder. Plea for a multi-stage concept of preventive initial management]. Unfallchirurg 1998; 101: 328-341
• 15 Habermeyer P, Magosch P, Lichtenberg S. [Shoulder instability. Classification and treatment]. Orthopade 2004; 33: 847-872
• 16 Hawkins RJ, Neer 2nd CS, Pianta RM et al. Locked posterior dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg Am 1987; 69: 9-18
• 17 Henry JH, Genung JA. Natural history of glenohumeral dislocation–revisited. Am J Sports Med 1982; 10: 135-137
• 18 Hill HA SM. The grooved defect of the humeral head. A frequently unrecognized complication of dislocations of the shoulder joint. Radiology 1940; 35: 690-700
• 19 Hobby J, Griffin D, Dunbar M et al. Is arthroscopic surgery for stabilisation of chronic shoulder instability as effective as open surgery? A systematic review and meta-analysis of 62 studies including 3044 arthroscopic operations. J Bone Joint Surg Br 2007; 89: 1188-1196
• 20 Hoelen MA, Burgers AM, Rozing PM. Prognosis of primary anterior shoulder dislocation in young adults. Arch Orthop Trauma Surg 1990; 110: 51-54
• 21 Hovelius L, Augustini BG, Fredin H et al. Primary anterior dislocation of the shoulder in young patients. A ten-year prospective study. J Bone Joint Surg Am 1996; 78: 1677-1684
• 22 Hovelius L, Saeboe M. Neer Award 2008: Arthropathy after primary anterior shoulder dislocation–223 shoulders prospectively followed up for twenty-five years. J Shoulder Elbow Surg 2009; 18: 339-347
• 23 Howell SM, Galinat BJ. The glenoid-labral socket. A constrained articular surface. Clin Orthop Relat Res 1989; 243: 122-125
• 24 Itoi E, Hatakeyama Y, Urayama M et al. Position of immobilization after dislocation of the shoulder. A cadaveric study. J Bone Joint Surg Am 1999; 81: 385-390
• 25 Itoi E, Lee SB, Berglund LJ et al. The effect of a glenoid defect on anteroinferior stability of the shoulder after Bankart repair: a cadaveric study. J Bone Joint Surg Am 2000; 82: 35-46
• 26 Itoi E, Sashi R, Minagawa H et al. Position of immobilization after dislocation of the glenohumeral joint. A study with use of magnetic resonance imaging. J Bone Joint Surg Am 2001; 83: 661-667
• 27 Jakobsen BW, Johannsen HV, Suder P et al. Primary repair versus conservative treatment of first-time traumatic anterior dislocation of the shoulder: a randomized study with 10-year follow-up. Arthroscopy 2007; 23: 118-123
• 28 Karlsson J, Magnusson L, Ejerhed L et al. Comparison of open and arthroscopic stabilization for recurrent shoulder dislocation in patients with a Bankart lesion. Am J Sports Med 2001; 29: 538-542
• 29 Kim SH, Ha KI, Park JH et al. Arthroscopic posterior labral repair and capsular shift for traumatic unidirectional recurrent posterior subluxation of the shoulder. J Bone Joint Surg Am 2003; 85: 1479-1487
• 30 Kirkley A, Griffin S, Richards C et al. Prospective randomized clinical trial comparing the effectiveness of immediate arthroscopic stabilization versus immobilization and rehabilitation in first traumatic anterior dislocations of the shoulder. Arthroscopy 1999; 15: 507-514
• 31 Krackhardt T, Schewe B, Albrecht D et al. Arthroscopic fixation of the subscapularis tendon in the reverse Hill-Sachs lesion for traumatic unidirectional posterior dislocation of the shoulder. Arthroscopy 2006; 22: 227e1-227e6
• 32 Kralinger FS, Golser K, Wischatta R et al. Predicting recurrence after primary anterior shoulder dislocation. Am J Sports Med 2002; 30: 116-120
• 33 Kroner K, Lind T, Jensen J. The epidemiology of shoulder dislocations. Arch Orthop Trauma Surg 1989; 108: 288-290
• 34 Lichtenberg S, Magosch P, Habermeyer P. [Traumatic anterior shoulder dislocation]. Unfallchirurg 2005; 108: 299-313
• 35 Lippitt S, Matsen F. Mechanisms of glenohumeral joint stability. Clin Orthop Relat Res 1993; 291: 20-28
• 36 Loew M, Thomsen M, Rickert M et al. [Injury pattern in shoulder dislocation in the elderly patient]. Unfallchirurg 2001; 104: 115-118
• 37 Mankin HJ, Doppelt S, Tomford W. Clinical experience with allograft implantation. The first ten years. Clin Orthop Relat Res 1983; 174: 69-86
• 38 Martetschlager F, Padalecki JR, Millett PJ. Modified arthroscopic McLaughlin procedure for treatment of posterior instability of the shoulder with an associated reverse Hill-Sachs lesion. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013; 21: 1642-1646
• 39 Matsen 3rd FA, Chebli CM, Lippitt SB. Principles for the evaluation and management of shoulder instability. Instr Course Lect 2007; 56: 23-34
• 40 Matsen III FA, Sidles JA, Harryman II DT. Practical Evaluation and Management of the Shoulder. Philadelphia/PA: Saunders; 1994
• 41 McLaughlin HL. Posterior dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg Am 1952; 34: 584-590
• 42 Miller BS, Sonnabend DH, Hatrick C et al. Should acute anterior dislocations of the shoulder be immobilized in external rotation? A cadaveric study. J Shoulder Elbow Surg 2004; 13: 589-592
• 43 Millett PJ, Clavert P, Warner JJ. Arthroscopic management of anterior, posterior, and multidirectional shoulder instability: pearls and pitfalls. Arthroscopy 2003; 19 (Suppl. 01) 86-93
• 44 Nordqvist A, Petersson CJ. Incidence and causes of shoulder girdle injuries in an urban population. J Shoulder Elbow Surg 1995; 4: 107-112
• 45 Ozbaydar M, Elhassan B, Diller D et al. Results of arthroscopic capsulolabral repair: Bankart lesion versus anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion lesion. Arthroscopy 2008; 24: 1277-1283
• 46 Paterson WH, Throckmorton TW, Koester M et al. Position and duration of immobilization after primary anterior shoulder dislocation: a systematic review and meta-analysis of the literature. J Bone Joint Surg Am 2010; 92: 2924-2933
• 47 Perron AD, Jones RL. Posterior shoulder dislocation: avoiding a missed diagnosis. Am J Emerg Med 2000; 18: 189-191
• 48 Petrera M, Patella V, Patella S et al. A meta-analysis of open versus arthroscopic Bankart repair using suture anchors. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2010; 18: 1742-1747
• 49 Postacchini F, Gumina S, Cinotti G. Anterior shoulder dislocation in adolescents. J Shoulder Elbow Surg 2000; 9: 470-474
• 50 Purchase RJ, Wolf EM, Hobgood ER et al. Hill-sachs “remplissage”: an arthroscopic solution for the engaging hill-sachs lesion. Arthroscopy 2008; 24: 723-726
• 51 Rowe CR. Prognosis in dislocations of the shoulder. J Bone Joint Surg Am 1956; 38: 957-977
• 52 Scheibel M, Kuke A, Nikulka C et al. How long should acute anterior dislocations of the shoulder be immobilized in external rotation?. Am J Sports Med 2009; 37: 1309-1316
• 53 Schneeberger AG, Hersche O, Gerber C. [The unstable shoulder. Classification and therapy]. Unfallchirurg 1998; 101: 226-231
• 54 Simonet WT, Cofield RH. Prognosis in anterior shoulder dislocation. Am J Sports Med 1984; 12: 19-24
• 55 Simonet WT, Melton 3rd LJ, Cofield RH et al. Incidence of anterior shoulder dislocation in Olmsted County, Minnesota. Clin Orthop Relat Res 1984; 186: 186-191
• 56 te Slaa RL, Wijffels MP, Brand R et al. The prognosis following acute primary glenohumeral dislocation. J Bone Joint Surg Br 2004; 86: 58-64
• 57 Walch G, Molé D. Instabilités et luxations de lʼépaule (articulation gléno-humérale). Editions Techniques–Encycl Méd Chir, Appareil Locomoteur 1991; 14037 A10: 1-14
• 58 Wheeler JH, Ryan JB, Arciero RA et al. Arthroscopic versus nonoperative treatment of acute shoulder dislocations in young athletes. Arthroscopy 1989; 5: 213-217
• 59 Wiedemann E. Offene Stabilisierungsverfahren bei der Schulterinstabilität. In: Lichtenberg S, Habermeyer P, Magosch P, Hrsg. Schulterchirurgie. München: Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag; 2010: 455
• 60 Williams 3rd RJ, Strickland S, Cohen M et al. Arthroscopic repair for traumatic posterior shoulder instability. Am J Sports Med 2003; 31: 203-209
• 61 Zacchilli MA, Owens BD. Epidemiology of shoulder dislocations presenting to emergency departments in the United States. J Bone Joint Surg Am 2010; 92: 542-549