Schlüsselwörter
Schulterinstabilität - Bankart-Läsion - Labrumrefixation - Schulterstabilisierung - Instabilität
Key words
shoulder instability - Bankart lesion - Bankart repair - shoulder stabilisation - instability
Einleitung
Die Inzidenz traumatisch bedingter anteriorer Schulterinstabilität wird zwischen 0,023 % [1] und 1,7 % [2] geschätzt und spielt damit im klinischen Alltag eine relevante Rolle. Traumatische Schulterluxationen können zu Läsionen des Labrums [3], der Rotatorenmanschette, des Glenoids [4] sowie der kapsuloligamentären Strukturen führen [5].
Historisch wurde die offene Bankart-Operation [6] zur Rekonstruktion von Labrumläsionen bereits 1938 vom gleichnamigen Autor etabliert und fortlaufend durch technische Verbesserungen der Rekonstruktionstechnik modifiziert. Die damit erzielten Ergebnisse der offenen Bankart-Operation wurden in einer Vielzahl von Studien publiziert [7], [8], [9]. In den vergangenen 15 Jahren wurde die offene Operation zunehmend durch arthroskopische Verfahren verdrängt. Während vor allem zu Beginn eine erhöhte Reluxationsrate gegen das arthroskopische Vorgehen sprach, konnten durch zunehmende Erfahrungen und Verbesserung der arthroskopischen Technik äquivalente Ergebnisse bei reduziertem Operationstrauma erzielt werden. Metaanalysen der letzten Jahre bescheinigten der offenen und arthroskopischen Stabilisierung gute langfristige Ergebnisse [10], [11]. Weitere Studien zeigten, dass durch technische Verbesserungen des arthroskopischen Vorgehens auch ein besseres Outcome erzielt werden konnte [12], [13].
Während früher Glenoiddefekte der offenen Operation vorbehalten waren, kann dank verbesserter Technik und Erfahrung des Chirurgen immer öfter das arthroskopische Vorgehen realisiert werden [14], [15]. Das offene Verfahren behält aber seinen Stellenwert, bspw. bei rezidivierenden Luxationen, insbesondere in weniger spezialisierten Institutionen [16], [17].
Während die Ergebnisse nach offener und arthroskopischer Labrumrekonstruktion für Sportler untersucht wurden [4], [18], [19], [20], [21], [22], [23] gibt es keine uns bekannte Studie mit Analyse der erfolgreichen beruflichen Rehabilitation sowie unter Berücksichtigung der Arbeitsbelastung nach den Kriterien der Deutschen Rentenversicherung, der REFA-Klassifikation.
Ziel dieser Studie war daher, zu analysieren, wie hoch die jeweilige Rate der Patienten nach arthroskopischer und offener Labrumrekonstruktion (LR) war, die ihre ursprüngliche berufliche Tätigkeit unter besonderer Berücksichtigung der REFA-Klassifikation wieder aufnehmen konnten und der damit vergesellschafteten Reluxationsraten.
Patienten und Methoden
In diese retrospektive Studie wurden 93 Patienten nach offener (2003–2005) und arthroskopischer (2005–2012) Bankart-Operation eingeschlossen. Einschlusskriterien waren die bestehende Arbeitsfähigkeit vor Verletzung und ein Alter von 18 bis 65 Jahren sowie die unilaterale posttraumatische anteriore Schulterinstabilität definiert. Als Ausschlusskriterien galten begleitende Tuberculum-majus-Frakturen, eine koinzidente hyperlaxe Instabilitätskomponente sowie Rotatorenmanschettenläsionen. Patienten mit Glenoidfrakturen, knöcherner Bankart-Läsion oder mit ausgedehnten Knorpelschäden wurden ebenso ausgeschlossen. Bis 2005 erfolgte in unserer Institution die Schulterstabilisierung nach Bankart routinemäßig offen und wurde im Zuge der Etablierung der arthroskopischen Technik konvertiert auf das geschlossene Vorgehen. [Abb. 1] gibt einen Überblick über das gesamte Patientengut unter Berücksichtigung der Ein- und Ausschlusskriterien.
Abb. 1 Zusammensetzung des gesamten Patientenkollektivs.
Neben der Einteilung in eine offene und arthroskopische Therapiegruppe wurde die Arbeitsbelastung nach REFA-Kriterien klassifiziert ([Tab. 1]). Für verbesserte Übersichtlichkeit wurden die REFA-Gruppen 0–1 (niedrige Arbeitsbelastung) und REFA-Gruppen 2–4 (hohe körperliche Belastung) zusammengefasst. Das klinische Ergebnis wurde in puncto Funktion und Stabilität nach dem UCLA Score [24], dem Rowe Score [9] sowie dem Constant and Murley Score [25] beurteilt. Die Dauer der Arbeitsunfähigkeit und die berufliche Rehabilitation in die ursprüngliche Tätigkeit (zum Zeitpunkt der Verletzung) wurden protokolliert.
Tab. 1 Klassifikation der Arbeitsbelastung nach REFA-Leitlinien (nach [31]).
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Grad
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Arbeitsbelastung
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Beispiel
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0
|
Arbeit ohne spezielle körperliche Beanspruchung
|
Arbeit ohne körperliche Belastung, wie z. B. reine Schreibtischarbeit
|
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1
|
Arbeit mit geringer körperlicher Beanspruchung
|
Bearbeitung von leichten Werkgegenständen; ebenso langes Stehen oder häufiges Gehen
|
|
2
|
Arbeit mit mittlerer körperlicher Beanspruchung
|
Bedienung von Geräten zwischen 1 und 3 kg; Tragen von Lasten zwischen 10 und 15 kg; Treppensteigen oder Steigen von Leitern ohne zusätzliche Last
|
|
3
|
Arbeit mit schwerer körperlicher Beanspruchung
|
Tragen von Lasten zwischen 20 und 30 kg; Schaufel-arbeiten, Graben, Holzarbeiten, Treppensteigen oder Steigen von Leitern mit mittlerer Tragelast, mäßige Arbeit in angespannter Körperhaltung
|
|
4
|
Arbeit mit schwerster körperlicher Beanspruchung
|
Tragen von Lasten mit mehr als 50 kg, Treppensteigen oder Steigen von Leitern mit schwerer Tragelast, schwere Arbeit in angespannter Körperhaltung
|
Diese Studie wurde durch die zuständige Ethikkommission berufsrechtlich geprüft.
Arthroskopische Bankart-Rekonstruktion
Die Operation erfolgte standardisiert unter Vollnarkose in Beachchair-Lagerung des Probanden. Der Eingriff erfolgte mit 3 Arthroskopieportalen: Zu Beginn erfolgte die diagnostische Arthroskopie, um weitere koinzidente Begleitverletzungen auszuschließen oder zu bestätigen. Arthroskopisch assistiert wurden jeweils ein anterior–superiorer sowie ein anterior–inferiorer Zugang mit Arbeitstrokaren angelegt. Anschließend wurden der abgelöste Kapsel-Labrum-Komplex mobilisiert sowie die Knochenoberfläche mittels Shaver angefrischt, um eine dauerhafte orthotope knöcherne Einheilung des Kapsel-Labrum-Komplexes zu ermöglichen. Zwei bis 3 Bio-Fastak-Fadenanker (Arthrex®) mit einer Dimension von 3 × 14 mm wurden am Glenoidvorderrand platziert. Das Fadenmaterial wurde unter Nutzung von Shuttle-Instrumenten durch den mobilisierten Kapsel-Labrum-Komplex gestochen, um die anatomische Reposition des Kapsel-Labrum-Komplexes zu erzielen. Die [Abb. 2] und [3] verdeutlichen dieses Vorgehen anhand eines Beispiels.
Abb. 2 a und b a Intraoperativer Situs mit Débridement der Glenoidvorderfläche und des Scapulahalses mittels Shaver. b Intraoperative Situation bei Labrumrefixation mit 3 Fadenankern.
Abb. 3 Arbeitsunfähigkeitsdauer (in Monaten) in Abhängigkeit von der Arbeitsbelastung (REFA 0–1: schwarze Balken, REFA 2–4: graue Balken) und der Operationsmethode (arthroskopisch vs. offen).
Offene Stabilisierung nach Bankart und Neer
Die offene Stabilisierung nach Bankart und Neer erfolgte standardisiert in Beachchair-Lagerung und Intubationsnarkose. Hierzu wird ein klassischer deltoideopektoraler Zugang angelegt. Nach Spaltung der Subkutis wird der Sulcus deltoideopectoralis mit der nach lateral verlagerten V. cephalica auseinandergedrängt und anschließend die Fascia clavipectoralis gespalten. Die Subskapularissehne wurde ca. 1 cm medial der Insertionsstelle intratendinös durchtrennt, von der darunterliegenden Gelenkkapsel separiert und mit Haltefäden gesichert. Die Gelenkkapsel wurde separat eröffnet und auch mit Haltefäden armiert, gefolgt von der Beurteilung des Kapsel-Labrum-Komplexes sowie der Gelenk- und Knorpeloberfläche. Das Labrum glenoidale wurde mit dem adhärenten Kapsel-Band-Komplex mobilisiert und die knöcherne Glenoidvorderfläche angefrischt. An die Glenoidvorderkante wurden 2 bis 3 Bio-Fastak-Fadenanker (Arthrex®) eingebracht, um das Labrum an anatomischer Position zu fixieren. Anschließend wurde die Gelenkkapsel nach Neer gerafft und die Subskapularissehne intratendinös vernäht.
Postoperativer Behandlungsplan
Die postoperative Nachbehandlung erfolgte für die arthroskopisch und offen rekonstruierten Schultergelenke identisch: Ab dem 1. postoperativen Tag wurde das Schultergelenk des Patienten mit einem Ultrasling-Abduktionskissen (DJO Global, Deutschland) immobilisiert. Dabei wurde das Gelenk in 0° Außenrotation ruhiggestellt. Für die folgenden 10 Tage wurde die Schulter passiv zwischen 30 und 60° in Anteversion und Abduktion bewegt. Die Außenrotation im Schultergelenk wurde für 6 Wochen postoperativ vermieden. Ab dem 11. postoperativen Tag konnte unter kontrollierten Bedingungen 90°-Abduktion und Anteversion realisiert werden. Das Ultrasling-Abduktionskissen wurde ab diesem Zeitpunkt nur nachts getragen. Ab der 7. postoperativen Woche konnte die Schulter ohne weitere Einschränkungen im Alltag eingesetzt werden. Es wurde Sportkarenz (Wettkampfsport sowie Überkopfsportarten) für 6 Monate postoperativ empfohlen.
Statistische Analyse
Die statistische Auswertung der Daten erfolgte mit JMP 9.0 für Mac (SAS Institute Inc., Cary, North Carolina, USA). Die Ergebnisse des UCLA Shoulder Scores, des Rowe Scores sowie des Constant and Murley Scores wurden mittels Welch-Test sowie ANOVA verglichen. Die Arbeitsunfähigkeitsdauer wurde mittels ANOVA-t-Test analysiert. Die angegebenen Werte wurden als geometrische Mittelwerte errechnet. Die verfahrensspezifischen Luxationsrezidivraten wurden mittels Chi-Quadrat-Test nach Pearson verglichen. Der jeweils angewandte statistische Test wurde in den Ergebnistabellen angegeben. Das Signifikanzniveau wurde auf p = 0,05 festgelegt. Die statistische Auswertung erfolgte unter Supervision des lokalen Instituts für klinische Epidemiologie und angewandte Biometrie.
Ergebnisse
Insgesamt wurden 73 Männer und 20 Frauen nachuntersucht, die in den Jahren 2003 bis 2012 operiert worden waren. Das Durchschnittsalter betrug zum Nachuntersuchungszeitpunkt 37,1 Jahre (SD ± 14,4). Die mittlere Zeit zwischen Operation und Nachuntersuchung betrug 48,3 Monate (SD ± 23,6). Die mittlere Operationsdauer betrug 60,5 min (SD ± 28,2). Die mittlere stationäre Verweildauer 4,7 d (SD ± 2,5). Die Reluxationsrate betrug 9,7 % für das gesamte Patientenkollektiv.
Klinische Gesamtergebnisse
Die Betrachtung aller Patienten ergab eine mittlere Dauer der Arbeitsunfähigkeit von 3,2 Monaten (SD ± 2,5). Die klinischen Ergebnisse waren für das gesamte Patientenkollektiv als gut zu bewerten mit einem mittleren UCLA Shoulder Score von 31,5 (SD ± 4,2), einem durchschnittlichen Rowe Score von 86 (SD ± 21,8) und einem mittleren Constant and Murley Score von 86,2 (SD ± 14,3). [Tab. 2] gibt eine Übersicht.
Tab. 2 Klinische Ergebnisse nach offener und arthroskopischer Rekonstruktion.
|
n
|
Alter in Jahren (MW ± SD)
|
Dauer bis zur Nachuntersuchung in Monaten (MW ± SD)
|
Arbeitsunfähigkeit (MW ± SD) in Monaten
|
UCLA Shoulder Score (MW ± SD)
|
Rowe Score (MW ± SD)
|
Constant and Murley Score (MW ± SD)
|
|
93
|
37,1 ± 14,4
|
48,3 ± 23,6
|
3,18 ± 2,48
|
31,5 ± 4,2
|
86 ± 21,8
|
86,2 ± 14,3
|
Ergebnisse nach offener vs. arthroskopischer Bankart-Operation
Die durchschnittliche Operationsdauer für das arthroskopische Vorgehen betrug 53,9 min (SD ± 24,1) und 94,3 min (SD ± 23,8) für das offene Vorgehen mit einem resultierenden signifikanten Unterschied (p = 0,0003, t-Test). Die stationäre Verweildauer betrug nach ALR 4,3 d (SD ± 2,2) im Vergleich zu 6,3 d (SD ± 2,3) nach OLR, wobei sich ein signifikanter Unterschied zeigte (p = 0,0083, t-Test). Die Arbeitsunfähigkeitsdauer lag nach ALR bei 3,3 Monaten (SD ± 2,5) und nach OLR bei 2,7 Monaten (SD ± 2,3). Hierbei zeigte sich kein signifikanter Unterschied. Für Fälle nach ALR zeigte sich eine Reluxationsrate von 11,1 % (n = 8) vs. 4,8 % (n = 1) nach OLR ohne statistisch signifikanten Unterschied (p = 0,46, Chi-Quadrat nach Pearson). Die postoperativen Ergebnisse ergaben für die erwähnten Scores keine signifikanten Unterschiede. Die einzelnen Ergebnisse sind in [Tab. 3] und [Abb. 4] übersichtlich dargestellt.
Abb. 4 Operationsdauer (in min), stationäre Verweildauer (in d) und Dauer der Arbeitsunfähigkeit in Abhängigkeit von der Operationsmethode (arthroskopisch vs. offen).
Tab. 3 Ergebnisse der verschiedenen Operationsmethoden.
|
OP-Methode
|
n
|
Alter in Jahren (MW ± SD)
|
Dauer bis zur Nachuntersuchung in Monaten (MW ± SD)
|
OP Dauer in min (MW ± SD)
|
Reluxationsrate (n/in %)
|
stationäre Verweildauer in Tagen (SD ± SD)
|
Arbeitsunfähigkeit (MW ± SD) in Monaten
|
UCLA Shoulder Score (MW ± SD)
|
Rowe Score (MW ± SD)
|
Constant and Murley Score (MW ± SD)
|
|
* = statistische Signifikanz
|
|
arth.
|
72
|
34,8 ± 13,7
|
43,4 ± 18
|
53,9 ± 24,1
|
8 (11,1 %)
|
4,28 ± 2,16
|
3,3 ± 2,52
|
31,7 ± 4,18
|
85,8 ± 23
|
87,4 ± 13,5
|
|
offen
|
21
|
45,1 ± 14,2
|
65 ± 32,2
|
94,3 ± 23,8
|
1 (4,76 %)
|
6,3 ± 2,34
|
2,71 ± 2,34
|
31 ± 4,31
|
86,7 ± 17,3
|
82,1 ± 16,3
|
|
|
|
p = 0,0056* (t-Test)
|
p = 0,0074* (t-Test)
|
p = 0,0003* (t-Test)
|
p = 0,39 (Chi-Quadrat, Pearson)
|
p = 0,0083* (t-Test)
|
p = 0,37 (t-Test)
|
p = 0,47 (t-Test)
|
p = 0,86 (t-Test)
|
p = 0,19 (t-Test)
|
Operationszeit, stationäre Verweildauer sowie Reluxationsrate
Vergleicht man die Operationsdauer unabhängig von der Operationsmethode sondern in Abhängigkeit von der körperlichen Arbeitsbelastung des Patienten, zeigte unsere Auswertung Operationszeiten mit durchschnittlich 66,2 min (SD ± 32,5) für Patienten der Kategorie REFA 0–1 und im Mittel 53,3 min (SD ± 20,0) für Patienten der Kategorie REFA 2–4, ohne dabei signifikant zu sein (p = 0,062, t-Test). Der Vergleich der stationären Verweildauer zeigte für REFA-Gruppen 0–1 eine mittlere Behandlung von 4,1 d (SD ± 1,8) gegenüber 5,4 d (SD ± 2,9) für REFA-Gruppen 2–4 mit daraus resultierendem signifikantem Unterschied (p = 0,0091, t-Test). Die Analyse der Arbeitsunfähigkeitsdauer zeigte signifikant (p = 0,0006, t-Test) längere Ausfallzeiten für Patienten mit hoher körperlicher Arbeitsbelastung (REFA 2–4: 4,2 Monate ± 2,9) gegenüber Patienten mit geringer körperlicher Arbeitsbelastung (REFA 0–1: 2,3 Monate ± 1,5).
Die Reluxationsraten erbrachten mit 10,2 % in den REFA-Gruppen 0–1 und 9,1 % in den REFA-Gruppen 2–4 keine signifikanten Unterschiede (p = 0,86; Chi-Quadrat nach Pearson). Während sich beim UCLA Shoulder Score mit 32,6 (SD ± 3,4) in den REFA-Gruppen 0–1 und 30,4 (SD ± 4,8) ein signifikanter Unterschied (p = 0,014, t-Test) zeigte, wurden beim Rowe Score und beim Constant and Murley Score keine signifikanten Differenzen festgestellt. Eine zusammenfassende Aufstellung dieser Ergebnisse ist [Tab. 4] zu entnehmen.
Tab. 4 Ergebnisse in Bezug auf die Arbeitsbelastung.
|
REFA
|
n
|
Alter in Jahren (MW ± SD)
|
Dauer bis zur Nachunter-suchung in Monaten (MW ± SD)
|
OP Dauer in min (MW ± SD)
|
Reluxations-rate (n/in %)
|
stationäre Verweildauer in Tagen (SD ± SD)
|
Arbeitsunfähigkeit (MW ± SD) in Monaten
|
UCLA Shoulder Score (MW ± SD)
|
Rowe Score (MW ± SD)
|
Constant and Murley Score (MW ± SD)
|
|
* = statistische Signifikanz
|
|
0–1
|
49
|
38,1 ± 15,8
|
48,7 ± 23,6
|
66,2 ± 32,5
|
5 (10,2 %)
|
4,06 ± 1,8
|
2,26 ± 1,5
|
32,6 ± 3,35
|
87,2 ± 22,2
|
88,5 ± 13,5
|
|
2–4
|
44
|
36,0 ± 12,7
|
47,8 ± 23,9
|
53,3 ± 20,0
|
4 (9,1 %)
|
5,43 ± 2,9
|
4,18 ± 2,9
|
30,4 ± 4,76
|
84,7 ± 21,4
|
83,6 ± 14,8
|
|
|
|
p = 0,4784 (t-Test)
|
p = 0,8531 (t-Test)
|
p = 0,062 (t-Test)
|
p = 0,8561 (Chi-Quadrat, Pearson)
|
p = 0,0091* (t-Test)
|
p = 0,0006* (t-Test)
|
p = 0,0143* (t-Test)
|
p = 0,5695 (t-Test)
|
p = 0,1021 (t-Test)
|
Arbeitsunfähigkeit und berufliche Rehabilitation
Eine weitere Analyse der Ergebnisse unterteilt nach Subgruppen (spezifisch nach Operationsmethode mit leichter und schwerer körperlicher Arbeitsbelastung), ist [Tab. 5] zu entnehmen.
Tab. 5 Ergebnisse unter Berücksichtigung zur Arbeitsbelastung (REFA 0–1/REFA 2–4) und Operationsmethode.
|
|
REFA
|
Operationsmethode
|
|
|
|
|
arthroskopisch
|
offen
|
|
|
Erläuterung: Die Signifikanzwerte entsprechend dem Vergleich in horizontaler Richtung daneben oder in vertikaler Richtung darunter angegeben. * = statistische Signifikanz
|
|
n
|
0–1
|
35
|
14
|
|
|
2–4
|
37
|
7
|
|
|
Alter in Jahren (MW ± SD)
|
0–1
|
35,3 ± 15,4
|
44,9 ± 15,3
|
p = 0,059
|
|
2–4
|
34,2 ± 12,0
|
45,4 ± 12,7
|
p = 0,0618
|
|
Student-t-Test
|
|
p = 0,7247
|
p = 0,9379
|
|
|
Dauer bis zur Nachuntersuchung in Monaten (MW ± SD)
|
0–1
|
41,3 ± 13,9
|
67,4 ± 32,0
|
p = 0,010*
|
|
2–4
|
45,5 ± 21,2
|
60,0 ± 34,5
|
p = 0,3191
|
|
Student-t-Test
|
|
p = 0,3153
|
p = 0,6428
|
|
|
Reluxationsrate (n/in %)
|
0–1
|
5 (14,3 %)
|
0 (0 %)
|
p = 0,1356
|
|
2–4
|
3 (8,1 %)
|
1 (14 %)
|
p = 0,6021
|
|
(Chi-Quadrat, Pearson)
|
|
p = 0,40
|
p = 0,1473
|
|
|
postoperativ vollständiges Arbeiten nicht möglich (n/in %)
|
0–1
|
2 (5,7 %)
|
1 (7,1 %)
|
p = 0,8526
|
|
2–4
|
10 (27,0 %)
|
4 (57,1 %)
|
p = 0,1167
|
|
Chi-Quadrat, Pearson
|
|
p = 0,015*
|
p = 0,0112*
|
|
|
Arbeitsunfähigkeit in Monaten (MW ± SD)
|
0–1
|
2,42 ± 1,63
|
1,82 ± 0,98
|
p = 0,1590
|
|
2–4
|
4,16 ± 2,93
|
4,33 ± 3,27
|
p = 0,9052
|
|
Student-t-Test
|
|
p = 0,0053*
|
p = 0,1196
|
|
|
UCLA Shoulder Score (MW ± SD)
|
0–1
|
32,9 ± 2,53
|
31,6 ± 4,83
|
p = 0,3533
|
|
2–4
|
30,6 ± 5,06
|
29,6 ± 2,82
|
p = 0,4729
|
|
Student-t-Test
|
|
p = 0,0140*
|
p = 0,2315
|
|
|
Rowe Score (MW ± SD)
|
0–1
|
86,4 ± 24,3
|
89,3 ± 16,6
|
p = 0,6397
|
|
2–4
|
85,3 ± 22,1
|
81,4 ± 18,6
|
p = 0,6389
|
|
Student-t-Test
|
|
p = 0,8333
|
p = 0,3660
|
|
|
Constant and Murley Score (MW ± SD)
|
0–1
|
89,9 ± 11,3
|
85 ± 17,8
|
p = 0,3519
|
|
2–4
|
85,0 ± 15,1
|
76,4 ± 11,8
|
p = 0,1233
|
|
Student-t-Test
|
|
p = 0,1209
|
p = 0,2063
|
|
Signifikante längere Arbeitsunfähigkeitsintervalle wurden für Probanden mit körperlich belastender Tätigkeit (REFA 2–4) nach arthroskopischer Rekonstruktion mit 4,2 Monaten (SD ± 2,9) gegenüber 2,4 Monaten (SD ± 1,6) mit geringer körperlicher Belastung (REFA 0–1) festgestellt (p = 0,0053, t-Test). Nach offener Labrumrekonstruktion zeigten sich auch signifikant längere Arbeitsunfähigkeitsintervalle für Probanden mit körperlich belastender Tätigkeit (REFA 2–4) mit 4,3 Monaten (SD ± 3,3) gegenüber 1,8 Monaten (SD ± 1,0) für Patienten mit geringer Belastung (REFA 0–1) (p = 0,1196).
Werden die verfahrensspezifischen Gruppen (ALR vs. OLR) unter Berücksichtigung der beruflichen Belastung (REFA 0–1 vs. REFA 2–4) verglichen, konnten sowohl zwischen den REFA-Gruppen 0–1 (p = 0,1590) als auch zwischen den REFA-Gruppen 2–4 (p = 0,9052) keine signifikanten Unterschiede festgestellt werden. Bezüglich der Reluxationsrate ergab die statistische Kalkulation mit dem Chi-Quadrat-Pearson-Test sowohl bei gleicher Operationstechnik und unterschiedlicher Arbeitsbelastung als auch bei gleicher Arbeitsbelastung und unterschiedlicher Operationsmethode keine Unterschiede ([Tab. 5]). Gleiches gilt für die klinische Beurteilung durch die oben genannten Scores. Hier zeigten sich nur beim UCLA Shoulder Score zwischen arthroskopisch operierten Patienten mit REFA 0–1 (32,9 ± 2,5) und REFA 2–4 (30,6 ± 5,1) signifikante Unterschiede (p = 0,0140, t-Test). Zwei von 35 Patienten (5,7 %) mit REFA 0–1 und 10 von 37 Patienten (27 %) mit REFA 2–4 konnten ihre ursprüngliche Tätigkeit nach arthroskopischer LR nicht wieder aufnehmen. Nach offener Labrumrekonstruktion konnte 1 Proband aus 14 Patienten mit REFA 0–1 (7,1 %) und 4 aus 7 Patienten (57,1 %) mit REFA 2–4 ihre ursprüngliche Tätigkeit nicht wieder vollständig wie ursprünglich aufnehmen (Umsetzung des Arbeitsplatzes). [Tab. 5] gibt einen Überblick.
Ein Teil der Patienten (n = 14) konnte nicht an der Nachuntersuchung teilnehmen, sie wurden aber telefonisch über ihre aktuelle Beschwerdesymptomatik befragt. Hiervon gaben 3 Patienten Restbeschwerden an. Ein Patient klagte weiterhin über eine bestehende Restinstabilität. Die restlichen Patienten (11) hatten keine Beschwerden und konnten ihre Schulter wieder ohne relevante Einschränkungen einsetzen.
Komplikationen
Insgesamt erlitten 9 Patienten (9,7 %) eine Rezidivluxation. 18,3 % (17 von 93) aller Probanden konnten ihre ursprüngliche Tätigkeit nicht wieder aufnehmen ([Tab. 5]). 16 Patienten (17,2 %) begaben sich im weiteren Verlauf erneut in eine Behandlung wegen bestehender Restbeschwerden ohne spürbare Subluxationsphänomene anzugeben.
Diskussion
Mit einer Gesamtzahl von 93 an der Nachuntersuchung teilnehmenden Patienten lässt sich diese Studie mit bestehenden Arbeiten vergleichen. Auch die klinischen Ergebnisse der Scores liegen in einem mit anderen Studien vergleichbaren Bereich [7], [8], [10].
Vergleicht man die Ergebnisse nach offener und nach arthroskopischer Technik, so hat sich eine signifikant längere Operationsdauer bei der offenen Bankart-Operation gezeigt. Auch die stationäre Verweildauer war nach offener Operation signifikant länger. Wir haben nach offenem Bankart-Repair rein nominal eine deutlich geringere Reluxationsrate mit knapp 4,7 % im Vergleich zum arthroskopischen Vorgehen (11,1 %) festgestellt. Diese relativ geringe Reluxationsrate kann aufgrund der geringen Gruppengröße auch falsch niedrig sein. Der statistische Vergleich ergab keinen signifikanten Unterschied. Zieht man die Erfahrungen aus anderen Studien heran, so findet man Reluxationsraten von 3 bis 23 %, wobei die individuelle Belastung und Exposition die Reluxationsrate, bspw. durch Kontaktsportarten, erhöhen kann [26]. Diese Einflussmöglichkeiten sollten an dieser Stelle berücksichtigt werden. In anderen vergleichenden Studien wurden für die offene Versorgung Gruppengrößen von 22 bis 106 angegeben mit einer durchschnittlichen Reluxationsrate von 6,7 % [10]. Die verfahrensspezifischen Unterschiede (ALR vs. OLR) beschränken sich in unserer Analyse auf die Operations- und stationäre Verweildauer. Der größere Operationsaufwand beim offenen Vorgehen liegt auf der Hand und stellt keine Überraschung dar. Kürzere Operationszeiten zugunsten des arthroskopischen Vorgehens wurden durch zahlreiche Vorarbeiten bereits objektiviert [13]. Die kürzere stationäre Verweildauer nach ALR wurde bereits durch zahlreiche Studien beschrieben und lässt sich durch die geringere Invasivität und Schonung des Weichteilmantels bzw. der Subskapularissehne erklären [27].
Sozioökonomisch ergeben sich daraus für das arthroskopische Vorgehen bei vergleichbaren bzw. in unserem Kollektiv äquivalenten klinischen Ergebnissen deutliche Vorteile gegenüber der offenen Vorgehensweise [7], [8], [10], [11]. Für besondere Fälle sollte die offene Technik als Alternative in Betracht gezogen werden. Insbesondere die Rekonstruktion von Rezidivluxationen ohne knöcherne Pfannendefekte oder Primäreingriffe bei Kontaktsportlern stellt ein solches Szenario dar [16], [26]. Natürlich muss für Rezidivluxationen auch an die bewährten, technisch unterschiedlich realisierbaren Pfannenplastiken gedacht werden, wie bspw. der J-Span nach Resch, der Coracoid-Transfer (Latarjet) etc. [28], [29].
Wird der Einfluss unterschiedlicher Arbeitsbelastung unabhängig von der Operationsmethode analysiert, zeigten sich Unterschiede hinsichtlich der Operations- sowie der stationären Verweildauer, wobei kein statistisch signifikantes Niveau erreicht wurde. Während Patienten mit geringer körperlicher Arbeitsbelastung (REFA 0–1) eine im Mittel 13 min längere Operationszeit benötigen, ist die stationäre Verweildauer für Patienten mit REFA 2–4 im Mittel um 1,4 Tage länger im Vergleich zu Patienten mit REFA 0–1. Eine Erklärung für die längeren Operationszeiten war uns auch nach kritischer Durchsicht der Operationsprotokolle nicht möglich. Die längere stationäre Verweildauer von Patienten aus den REFA-Gruppen 2–4 hingegen lässt sich möglicherweise durch belastungsbedingte Vorschäden durch repetitive Mikrotraumen ggf. erklären. Um diesen Aspekt differenziert zu analysieren, wären jedoch adäquate prospektive Studien notwendig. Interessanterweise hat der Altersunterschied zwischen den Gruppen „offen“ ±(45 Jahre) und „arthroskopisch“ (± 35 Jahre) keine Auswirkung auf das Outcome hinsichtlich der Funktionsscores. Dennoch muss dieser Unterschied in der Interpretation dieser Studie Beachtung finden. Da der Hauptfokus dieser Studie auf die Arbeitsfähigkeit in der ursprünglichen Tätigkeit lag, haben wir den Altersunterschied zur Kenntnis genommen und sehen dies als relative Einschränkung hinsichtlich der Vergleichbarkeit. Um dieses Dilemma zu lösen, wäre eine Matched-Pair-Analyse notwendig, allerdings mit dem Nachteil einer geringeren Probandenzahl. Durch die Ausrichtung der Studie hinsichtlich der beruflichen Situation und Rehabilitation und der äquivalenten Funktionsscores nach ALR und OLR scheint sich die Altersdifferenz zwischen Mitte 30 und Mitte 40 Jahren wenig prominent auszuwirken.
Die Reluxationsrate im Gesamtkollektiv von 9,7 % ist vergleichbar mit den Erfahrungen anderer Autoren [10], [26]. In unserem Patientenkollektiv fanden sich jedoch mehr Reluxationen unter den Patienten der Gruppe REFA 0–1 (14,3 %) als im schwer körperlich tätigen Kollektiv (8,1 %). Eine mögliche Erklärung für dieses Phänomen mag die kürzere Rehabilitationsdauer sein, möglicherweise eine insgesamt weniger austrainierte Statur und damit möglicherweise eine geringere muskuläre Führung des Schultergürtels. Dass ggf. auch muskelspezifische Veränderungen eine Rolle spielen, wurde erstmals durch Gamulin et al. erarbeitet [30]. Gamulin und Kollegen konnten erstmals zeigen, dass eine pathologische Verteilung der Muskelfasern bzw. histopathologische Vernarbungsprozesse des M. subscapularis zu einer signifikant erhöhten Reluxationsrate nach offener Bankart-Stabilisierung führen [30]. In unserem Kollektiv wurden hauptsächlich Berufstätige Mitte 30 bis Mitte 40 nachuntersucht. Für diese Altersklasse wurde unter den Freizeitsportlern der Begriff des „Weekend-Warriors“ geprägt. Der Weekend-Warrior beschreibt einen Freizeitsportler, der sich am Wochenende mehr oder weniger dem Freizeitsport widmet, jedoch aufgrund der Berufstätigkeit weniger trainiert ist. Diese Trainingsdefizite führen nachvollziehbarerweise vermehrt zu Verletzungen und betreffen insbesondere die Gruppe REFA 0–1. Es lässt sich jedoch keine klare bzw. belastbare Erklärung für die Differenz der Reluxationsraten herleiten.
Unsere Studienergebnisse können erstmals die bisher vermutete längere Arbeitsunfähigkeit von Patienten mit hoher körperlicher Arbeitsbelastung (REFA 2–4) gegenüber Patienten mit geringer körperlicher Arbeitsbelastung (REFA 0–1) sowohl für das offene wie arthroskopische Vorgehen objektivieren ([Tab. 5]). Probanden der Gruppe REFA 2–4 benötigten einen ungefähr doppelt so langen Zeitraum für die Rehabilitation mit ca. 4 Monaten gegenüber ca. 2 Monaten für Probanden der Gruppe REFA 0–1, um Arbeitsfähigkeit zu erlangen. Diese kürzeren bzw. längeren Arbeitsunfähigkeiten hatten allerdings keinen Einfluss auf die dauerhafte Stabilität bzw. die Reluxationsrate. Die Zusammenfassung der REFA-Gruppen 0–1 sowie 2–4 haben wir in dieser Studie aufgrund des Belastungssprungs zwischen der REFA-Gruppe 1 und 2 vorgenommen und der relativ geringen Gruppenstärke nach OLR. Eine sinnvolle Unterteilung in 3 Untergruppen wäre durchaus eine Alternative gewesen, wobei die Gruppenstärke nach OLR eine sinnvolle Interpretation der Daten zu stark limitiert hätte. Eine Limitierung der Anwendbarkeit besteht nicht. Bisher wurde diese etablierte Klassifikation nur selten genutzt [31]. Die Rate derer, die ihre ursprüngliche Tätigkeit nicht wieder aufnehmen konnten, betrug nach ALR 16,7 % (12 aus 72) und nach OLR 23,8 % (5 aus 21) mit einem Vorteil für das arthroskopische Vorgehen, ohne jedoch statistisch signifikant zu sein. Dieser Prozentsatz ist aus unserer Sicht unter Berücksichtigung der bisherigen Analysen mit Berücksichtigung der Sportfähigkeit überraschend hoch [10], [26]. Da diese Ergebnisse nicht mit anderen Arbeiten in Bezug gesetzt werden können, bedarf es weiterer Studien, die diese Zusammenhänge prüfen. Der Vergleich zwischen Patienten mit gleicher Arbeitsbelastung (sowohl REFA 0–1 als auch REFA 2–4) und unterschiedlicher Operation (ALR vs. OLR) ergab dagegen keinen signifikanten Unterschied.
Die vorliegende Studie hat Schwächen aufgrund der retrospektiven Patientenrekrutierung, der unterschiedlich großen Gruppenstärken sowie aufgrund des Altersunterschieds in den Gruppen ALR und OLR.
Die standardisierte Operationstechnik und identische Nachbehandlung sowie die klaren Ein- und Ausschlusskriterien geben unseres Erachtens jedoch eine ausreichende Bewertungsbasis, um die hier erhobene Fragestellung zu bearbeiten.
Schlussfolgerungen
Die offene und arthroskopische Kapsel-Labrum-Rekonstruktion ermöglichen in Bezug auf die Arbeitsunfähigkeitsdauer äquivalente Ergebnisse. In unserem Vorgehen waren die verfahrensspezifischen klinischen Resultate vergleichbar. Für das arthroskopische Vorgehen haben wir signifikant kürzere Operationszeiten und stationäre Verweildauern festgestellt.
Die Hypothese, dass beruflich belastende Tätigkeiten mit einer verlängerten Arbeitsunfähigkeitsdauer einhergehen, wurde bestätigt. Die Arbeitsbelastung hatte hingegen in unserem Vorgehen keinen Einfluss auf das postoperative klinische Outcome – unabhängig davon, ob arthroskopisch oder offen rekonstruiert wurde. Die Rate von ca. 18,3 % (17 aus dem Gesamtkollektiv mit 93 Fällen) beruflich nicht rehabilitierbarer Patienten ist hoch und bedarf einer weiteren Verbesserung.
Um diese sozioökonomisch relevanten Auswirkungen zu verbessern, sind weitere prospektiv angelegte, verfahrensspezifische Studien notwendig, die ggf. weiterentwickelte Operationstechniken prüfen.
