? Krankheitsbild sHPT: Wie hoch ist der Anteil der nierenkranken Patienten, die betroffen
sind, und was sind die klinischen Folgen?
Prof. Frank Strutz: Wir wissen, dass das Parathormon (PTH) bei den meisten Patienten
etwa ab dem Stadium 3 der chronischen Niereninsuffizienz zu steigen beginnt. Einen
sekundären Hyperparathyreoidismus (sHPT) weisen in diesem Stadium allerdings nur etwa
10 % der Patienten auf. Ab dem Stadium 3B, d. h., wenn die glomeruläre Filtrationsrate
auf unter 45 ml/min/1,73 m2 fällt, sind bereits deutlich mehr Patienten betroffen. Im Stadium 4 der chronischen
Niereninsuffizienz dürfte der Anteil der Patienten mit einem sHPT bei über 50 % liegen.
Im Stadium 5D, dem Stadium der Dialysepflichtigkeit, haben etwa 80–90 % der Patienten
einen sHPT.
Das ist aus mehreren Gründen bedenklich: Zum einen wissen wir, dass erhöhte Parathormonwerte
bei Dialysepatienten mit einer erhöhten Sterblichkeit einhergehen können [
1
]. Zum anderen führt ein sHPT zu einer erhöhten Knochenfrakturrate. Es ist also wichtig,
einen sHPT frühzeitig zu behandeln.
? Könnte Ihrer Meinung nach eine frühzeitige sHPT-Therapie oder gar -Prophylaxe die
hohe kardiovaskuläre Mortalität von CKD-Patienten senken?
Strutz: Davon gehen wir definitiv aus. Wir denken, dass durch eine frühzeitige Therapie
der Parathormonwert im Zielbereich gehalten werden kann und dadurch auch die kardiovaskuläre
Sterblichkeit der Patienten vermindert werden kann. Leider gibt es keine prospektiven
Daten, die diese Hypothese stützen. Die entsprechenden Studien sind einfach noch nicht
durchgeführt worden und werden wahrscheinlich auch nicht durchgeführt werden.
? In einem Therapiealgorithmus [
2
] empfehlen Sie und Ihre Koautoren zunächst die Versorgung mit nativem Vitamin D und
raten dazu, diese über alle Stadien auch beizubehalten – warum?
Strutz: Zunächst einmal ist ein Mangel an nativem Vitamin D häufig, und zwar auch
in der Allgemeinbevölkerung und nicht nur bei nierenkranken Patienten. Schätzungen
zufolge weisen etwa 60–80 % der Bevölkerung in Deutschland einen Vitamin-D-Mangel
auf, der ausgeglichen werden sollte, denn Vitamin D hat eine Vielzahl von protektiven
Eigenschaften, die über die Rolle im Knochenstoffwechsel hinausgehen. Dazu zählen
die Verbesserung der Immunabwehr oder die Hemmung des Tumorwachstums. Wir halten diese
positiven Effekte für wahrscheinlich und empfehlen daher eine Substitution über alle
Stadien der Niereninsuffizienz. Zwar fehlen derzeit noch pros-pektiven Daten, aber
entsprechende Untersuchungen an der Allgemeinbevölkerung, in denen die in experimentellen
Studien oder retrospektiven Erhebungen beobachteten positiven Effekte der Vitamin-D-Substitution
klinisch überprüft werden, laufen bereits in den USA.
? Ab wann ist dann Ihrer Meinung nach der Einsatz aktiver Vitamin-D-Analoga indiziert?
Strutz: Ich beginne im Regelfall mit der Therapie, wenn die Parathormonwerte ansteigen
und bei mehreren Bestimmungen oberhalb der Normgrenze liegen, so wie es auch die aktuellen
KDIGO-Leit-linien [
3
] vorgeben.
? Sie betonen, dass der Einsatz zunächst niedrig dosiert erfolgen sollte. Bleibt aber
die gewünschte PTH-Senkung aus, empfehlen Sie entweder eine Dosisanhebung oder den
Einsatz von Paricalcitol als Therapiealternative – warum?
Strutz: Ich persönlich versuche, eine weitgehende Normalisierung des Parathormonwertes
in allen Stadien der chronischen Niereninsuffizienz zu erreichen, zunächst durch die
titrierte Gabe von Calcitriol oder Alfacalcidol. Allerdings besteht bei diesen Substanzen
in höheren Dosierungen durchaus das Risiko einer Hyperkalzämie. Ich habe in den letzten
Jahren eine ganze Reihe von solchen iatrogenen Hyperkalzämien beobachtet, das ist
kein seltenes Phänomen. Gerade in den Prädialysestadien sind Hyperkalzämien problematisch,
da sie zu einer deutlichen Verschlechterung der Nierenfunktion führen können, sodass
man hier tatsächlich vorsichtig sein muss. Bei hohen und kritisch steigenden Kalziumspiegeln
ist daher Paricalcitol, das die Kalziumhomöostase deutlich weniger beeinflusst als
herkömmliche aktive Vitamin-D-Analoga, eine sehr gute und valide Alternative.
? Für wie wichtig erachten Sie generell die Kalzium- und Phosphatkontrolle im Hinblick
auf die hohe Sterblichkeit der Patienten?
Strutz: Beides ist sehr wichtig. Wie wir wissen, ist die Hyperphosphatämie mit einer
deutlich erhöhten Sterblichkeit verbunden [
1
], weshalb die Phosphatkontrolle einen wichtigen Baustein in der Therapie niereninsuffizienter
Patienten darstellt.
Erhöhungen des Kalziumspiegels gehen insbesondere mit einer Verschlechterung der Nierenfunktion
einher, wir gehen aber auch davon aus, dass es zur vermehrten Kalzifikation kommt.
In der ARO[
1
]-Studie [
4
] waren erhöhte Kalziumwerte, aber auch stark erniedrigte Kalziumwerte mit einer erhöhten
Sterblichkeit assoziiert, es ist also wichtig, das Kalzium im Blick zu behalten.
? Der Therapiealgorithmus macht deutlich, dass spätestens dann auf ei-nen Nebenschilddrüsenantagonisten
wie Paricalcitol oder Cinacalcet umgestellt werden soll, wenn die Kalziumwerte über
die Norm hinweg angestiegen sind. In welchen CKD-Stadien ist das üblicherweise der
Fall?
Strutz: Im Regelfall erst ab dem Stadium 4, bei vielen Patienten auch erst im Stadium
5. Bei ungenügender Einstellung des Parathormonwertes, aber deutlichem Anstieg des
Kalziumwertes ist Paricalcitol dann eine gute Therapiealternative. Cinacalcet ist
erst im Stadium 5D zugelassen und kann bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz
vor Erreichen der Dialysepflichtigkeit ohnehin nicht eingesetzt werden.
? Das Therapieschema betont, dass auch bei CKD-5D-Patienten Paricalcitol eine gute
Alternative darstellt. Wie ist die Datenlage dazu?
Strutz: Es gibt eine ganze Reihe von Untersuchungen, die zeigen, dass mit der Gabe
von Paricalcitol der sekundäre Hyperparathyreoidismus effektiv behandelt werden kann.
Dies zeigt insbesondere die IMPACT-SHPT[
2
]-Studie [
5
], in der die Paricalcitol-Monotherapie mit der Therapie aus Cinacalcet plus niedrig
dosiertem Vitamin D verglichen wurde.
Die Therapie mit Paricalcitol erwies sich als signifikant effektiver. Das zeigt, dass
mit Paricalcitol eine effektive sHPT-Kontrolle erreicht werden kann, und zwar in allen
CKD-Stadien.
? Wie sind Ihre klinischen Erfahrungen? Wie hoch ist der Anteil der Patienten, die
nach Umstellung auf Paricalcitol in der Prädialyse, auch im Dialysestadium stabil
mit dieser Medikation geführt werden können – und wie schätzen Sie das Präparat im
Hinblick auf seine Verträglichkeit ein?
Strutz: Ich setze Paricalcitol häufig in der Prädialyse ein, wenn die Patienten unter
Alfacalcidol oder Calcitriol in entsprechenden Dosierungen eine Hyperkalzämie entwickeln.
Die Patienten sind damit im Hinblick auf die PTH- und Kalziumspiegel meist relativ
stabil einstellbar und das Präparat wird in der Regel auch gut vertragen. Nur in Ausnahmefällen
kann es zu gastrointestinalen Beschwerden kommen.
Bei adäquater sHPT-Kontrolle sehe ich im weiteren Verlauf oft keinen Anlass zu einem
Therapiewechsel, auch wenn der Patient zwischenzeitlich dialysepflichtig geworden
ist und eine weitere Therapieoption zur Verfügung stünde. Einen Therapiewechsel nehme
ich nur dann vor, wenn er medizinisch notwendig wird.
? Bevor bei therapierefraktären Patienten eine Parathyreoidektomie (PTx) erwogen wird,
empfehlen Sie und Ihre Koautoren die Kombinationstherapie mit Paricalcitol und Cinacalcet.
Warum?
Strutz: Zunächst muss man zwischen den Patienten, bei denen noch eine Transplantation
geplant ist, und denen, die entweder eine Transplantation ablehnen oder für die eine
Transplantation nicht infrage kommt, differenzieren. Bei Patienten mit schwerem, therapierefraktärem
sHPT, die transplantiert werden sollen und bei denen der Parathormonwert deutlich
erhöht ist, sollte immer eine PTx in Erwägung gezogen werden. Bei den anderen Patienten
versuchen wir zunächst aber immer die konservative, medikamentöse Therapie. In der
Regel sind beide Nebenschilddrüsenantagonisten auch gut wirksam und gerade in der
Kombinationstherapie höchst effektiv.
? Warum sahen Sie und Ihre Kollegen die Notwendigkeit für einen solchen Therapiealgorithmus?
Strutz: Wir haben die Notwendigkeit gesehen, weil derzeit unter einigen Nephrologen
ein gewisser „therapeutischer Nihilismus“ um sich greift, nicht zuletzt begünstigt
durch die zahlreichen Studien auf diesem Gebiet, die primär negativ ausgefallen sind,
wie jüngst die EVOLVE[
3
]-Studie [
6
]. Unser Bestreben war es, in Ermangelung harter klinischer Evidenzen eine praktische
und einfache Behandlungsempfehlung an die Hand zu geben. Sie basiert auf der Interpretation
und Einordnung vorhandener klinischer Daten und zieht praktische und ökonomische Aspekte
mit ein. Wir wollten damit aufzeigen, dass die Einstellung des sekundären Hyperparathyreoidismus
im klinischen Alltag machbar und sinnvoll ist.
Vielen Dank für das Gespräch!
