Obwohl das Vorhofflimmern zu den wichtigsten Ursachen ischämischer Schlaganfälle zählt, verzichten viele Ärzte auf eine medizinisch indizierte orale Antikoagulation. Der Grund ist die Furcht vor intrakraniellen Blutungen unter Vitamin-K-Antagonisten. Nach Ansicht zweier Experten könnten die neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) hier die Versorgungssituation vieler Patienten verbessern.
Furcht vor Überdosierung?
Aus kürzlich veröffentlichten Zahlen des deutschen AFNET-Registers geht hervor, dass ein Drittel aller Patienten mit Vorhofflimmern keine oralen Antikoagulanzien erhält [
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]. Insbesondere ältere Patienten (über dem 75. Lebensjahr) werden nicht ausreichend therapiert. Und wenn die Patienten mit Vitamin-K-Antagonisten behandelt werden, ist die Dosierung häufig zu niedrig. In einem kanadischen Patientenregister wurde gerade einmal bei 10 % der Patienten die erforderliche International Normalized Ratio (INR) von 2 oder höher erreicht. Prof. Darius Günther Nabavi, Chefarzt am Vivantes Klinikum Neukölln, vermutet, dass die Situation in Deutschland nicht besser ist. Die Furcht, durch eine Überdosierung eine tödliche intrakranielle Blutung zu induzieren, sitze bei den meisten verordnenden Kardiologen tief. Im Zweifelsfall werde lieber etwas zu niedrig dosiert oder das Medikament gar nicht verordnet.
Die klinischen Studiendaten zeigen, dass die neuen oralen Antikoagulanzien Apixaban, Rivaroxaban und Dabigatran auch in der Sekundärprävention bei Risikopatienten sicher und effektiv sind, versichert Prof. Hans-Christoph Diener. Der Direktor der Klinik für Neurologie am Universitätsklinikum Essen präsentierte Studienergebnisse, nach denen NOAKs auch bei älteren Patienten das Schlaganfallrisiko senken. Sie könnten bei Patienten mit leicht eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance 30–49 ml/min) eingesetzt werden. Hohes Alter, niedriges Körpergewicht oder eine Komorbidität könnten jedoch eine Dosisreduktion erforderlich machen. Auch gastrointestinale oder intrazerebale Blutungen sind für Prof. Diener keine absolute Kontraindikation. Die Entscheidung zur oralen Antikoagulation sei dann aber immer eine Einzelfallentscheidung, die Art und Ursache der Blutungen berücksichtigen müsse.
Auch Gangstörung mit dem erhöhten Risiko von Stürzen (und Kopfverletzungen) verbieten den Einsatz keineswegs, erklärte Prof. Diener. Selbst Parkinson-Patienten könnten mit oralen Antikoagulanzien behandelt werden, ebenso Patienten mit kognitiven Einschränkungen.
Rüdiger Meyer, Hannover
Quelle: Symposium „Prävention kardioembolischer Schlaganfälle: Wohin geht die Reise?“ am 22. Januar 2014 in Hannover. Veranstalter: Bristol Myers Squibb GmbH & Co. KG und Pfizer Pharma GmbH.
