Nephro Fachtagung Ulm 2014

Die vielfältigen Themen der Vorträge und Workshops sprachen sowohl Pflegekräfte als auch Ärzte an.

Vorträge am Freitag, 28. März

Eisenstoffwechsel und Epo

Prof. Mark Dominik Alscher, Stuttgart, sprach im Kepplersaal über „Eisenstoffwechsel und Epo – Wieviel Hb soll es sein?“ (Abb. [ 1 ]). Ein Liter Blut enthält ca. 150 mg Eisen, der Blutverlust bei Dialysepatienten beträgt im Jahr allein über den Darm bis zu 8 Liter. Hinzu kommen dialysebedingte und analytische Blutverluste von ca. 3 Liter jährlich, sodass sich ein Eisenbedarf von 1,6 g jährlich ergibt. Bei Entzündungen kommt es über Hepcidin zu zusätzlichen Eisen-Resorptions-Störungen. Eine Eisengabe wird nach KDIGO empfohlen, sofern der Ferritinspiegel unter 500 ng/ml und die Transferrinsättigung unter 30 % liegen.

Abb. 1 Prof. Mark Dominik Alscher, Stuttgart. (Quelle: Ewald Goham, Haar)

Eine Epogabe ist bei einem Hb (Hämoglobin) von unter 9 g% und bis zu 11,5 g% geboten. Verschiedene Studien (z. B. TREAT[ ¹ ]) legen nahe, dass hohe Hb-Werte (13 g%) mit Nebenwirkungen wie Schlaganfällen und Tumoren verknüpft sein könnten. Das Hb-Ziel soll individuell – abhängig von der körperlichen und geistigen Aktivität – festgelegt werden.

Naturheilkundliche Pflege

Sabine Westerfeld, Wesel, bearbeitete das Thema „Naturheilkundliche Pflege – Ein neuer Begleiter im Dialyseteam“. Sie gab einen informativen Einblick in ihre Erfahrungen als Heilpraktikerin mit Dialysepatienten. Die Anwendung ätherischer Öle, basischer Bäder, warmer und kühler Wickel bis Bachblüten wurde ausführlich behandelt. Der Ausstellungsstand der Referentin war anschließend umlagert.

Medikamente der Dialysepatienten

Prof. Frieder Keller, Ulm, referierte über „Medikamente der Dialysepatienten“. Vitamin D steht an erster Stelle zur Vorbeugung und Behandlung der renalen Osteopathie und senkt die Mortalität [ 1 ]. Die kalziumhaltigen Phosphatbinder stehen in der Kritik wegen der Gefahr extraossärer Verkalkungen, sind aber immer noch besser als gar keine Phosphatbinder. Die kalziumfreien Phosphatbinder Sevelamer, Lanthan und Colestilan senken nach neuesten Daten [ 2 ] die Mortalität. Cinacalcet senkt zwar den PTH-Spiegel, aber nicht die Sterblichkeit und Paricalcitol bessert nicht wie zunächst vermutet die Herzleistung.

Bei der Epotherapie haben verschiedene Studien (CREATE[ ² ], CHOIR[ ³ ], TREAT) dazu geführt, dass der Ziel-Hb-Wert heute nicht mehr bei 12 g%, sondern eher bei 10 g% liegt. Wesentlich ist die intravenöse Eisengabe, die den Epobedarf senkt. Bei der Antibiotikatherapie auf der Intensivstation besteht zu Beginn die Gefahr der Unterdosierung: Z. B. sind heute bei Vancomycin Talspiegel von 15–20 ng/ml anzustreben und Gentamycin soll nicht mit 120 mg nach der Dialyse, sondern mit 400 mg vor der Dialyse gegeben werden. Bei CAPD-Peritonitis (CAPD: Continuos Ambulatory Peritoneal Dialysis) gibt man Gentamycin nicht auf alle Beutel verteilt, sondern die gesamte Tagesdosis in den ersten Beutel.

Zystennieren

Gerhard Klimmer, Bad Tölz, hielt einen Vortrag über „Zystennieren – Was bewegt Betroffene?“. Der Referent ist selbst beidseits nephrektomierter und im letzten Jahr mit einer Niere seiner Schwes-ter transplantierter Zystennierenpatient. Schätzungen zufolge leiden in Deutschland ca. 100 000 Patienten an familiären Zystennieren. Am häufigsten ist die autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung (ADPKD), die mit einer Wahrscheinlichkeit von 50 % vererbt wird.

Die Diagnose erfolgt am einfachsten mit der Sonografie. Der Referent gab einen sensiblen Einblick in die körperlichen, beruflichen und psychosozialen Probleme der Erkrankten. Im Vordergrund standen 2 Aspekte: zum einen die Familienplanung (darf man das?), zum anderen die Frage, ob und ggf. wann man seine Kinder untersuchen lassen sollte – die Erkrankung ist ja unheilbar und es können Nachteile drohen (z. B. Unmöglichkeit einer Berufsunfähigkeitsversicherung). Betroffenen steht der „PKD – Familiäre Zystennieren e. V.“ ([e-mail]) mit Rat und Tat zur Seite.

Dialysekatheter

Dr. Thomas Röder, Blankenhain, beschäftigte sich mit dem Thema „Die Implantation und der Umgang mit dem Dialysekatheter“ (Abb. [ 2 ]). Als Schüler von Dr. Brittinger und Chefarzt für Shuntchirurgie verfügt er über reiche, mit hervorragendem Bildmaterial veranschaulichte Erfahrung. Ein Dialysekatheter ist immer Zugang der dritten Wahl, jedoch ist er als „bridging“, bei malignen Endstadien und kardial grenzwertigen Patienten unvermeidbar.

Abb. 2 Dr. Thomas Röder, Blankenhain. (Quelle: Ewald Goham, Haar)

Man unterscheidet Shaldonkatheter und Demerskatheter (getunnelter Vorhofkatheter) sowie ein- und 2-lumige Katheter, letztere thrombosieren häufiger. Bei der Implantation wird das geschlossene Verfahren bevorzugt. Die Komplikationsrate ist bei der Anlage über die Vena subclavia häufiger als bei der V. jugularis interna.

Zur Vermeidung von Infektionen sollten möglichst wenige Manipulationen erfolgen, beim Verbandswechsel soll die KAST (Katheter-Austritts-Stelle) klassifiziert und evtl. fotodokumentiert werden. Wundschorf soll belassen werden. Blutentnahmen aus dem Katheter sind zu vermeiden. Zur KAST-Pflege ist Octenidin geeignet.

Bei Dopellumenkathetern sollen die Anschlüsse regelmäßig getauscht werden. Es sollen keine weichmacherhaltigen Pflaster auf den Katheter kommen. Zur Vermeidung von Thrombosen empfiehlt der Referent mehrfaches Spülen mit NaCl-Lösung. Das Blocken des Katheters kann mit Heparin oder Zitrat erfolgen, wichtig ist hierbei das Füllvolumen. Bei Shaldonkathetern in der V. femoralis besteht wegen Perforationsgefahr absolute Bettruhe.

Blutgerinnung und Antikoagulation

Prof. Rainer Nowack, Lindau, sprach über „Blutgerinnung und Antikoagulation bei Nierenkranken und Nierenersatzverfahren“. Nach einem ausführlichen Überblick der Blutstillung und Blutgerinnung ging der Referent auf Situationen ein, die zu Thrombose bzw. Embolie führen können: Immobilisation, hoher Hb-Wert, Vorhofflimmern, Kontakt mit Fremdmaterial (Herzklappe, Prothesenshunt) und nephrotisches Syndrom. Danach wurden gerinnungshemmende Substanzen besprochen: Die Vitamin-K-Antagonisten (Cumarine) sind mittels Quick oder besser INR (International Normalized Ratio) zu kontrollieren (Ziel-INR ist 2,0–3,0).

Standardheparin wird mit der ACT (Activated Clotting Time) monitorisiert. Diese ist bei niedermolekularem Heparin nicht aussagekräftig, weshalb hier schematisch dosiert wird. Neben Haarausfall und Hyperlipidämie ist die gefährlichste Heparinnebenwirkung die antikörperbedingte HIT II (heparininduzierte Thrombopenie II), die zu Thrombosen sowie arteriellen Embolien führt und bis 20 % Mortalität aufweist. Hier müssen alternative Antikoagulanzien wie Danaparoid (aber 5 % Kreuzreaktivität, daher zuvor Test), Lepirudin oder Argatroban zum Einsatz kommen, falls nicht auf CAPD gewechselt werden kann. Schließlich wurden bei hohem Blutungsrisiko noch die Verfahren Minimalheparinisierung, heparinfreie Dialyse und regionale Heparinisierung mit Protamin oder Zitrat besprochen.

Distanz und Nähe

Dr. Susanne Schöffling, Mainz, bearbeitete das Thema „Distanz und Nähe“. Das Grundfragen sind zum einen, wieviel Nähe ich brauche, um eine vertrauensvolle Beziehung zum Patienten aufbauen zu können, und zum anderen, wieviel Distanz nötig ist, um dessen Privatsphäre nicht zu verletzen und nach Dienstschluss „abschalten“ zu können. Um bestimmte Pflegehandlungen überhaupt durchführen zu können, sind beiderseitige Grenzüberschreitungen im Einverständnis unumgänglich. Was „zu nahe“ ist, hängt sowohl auf der körperlichen wie auf der seelischen Ebene von der eigenen Konstitution, der Lebensgeschichte und momentanen Lebenssituation, der „Tagesform“, aber natürlich auch vom Gegenüber ab.

Hier ist Achtsamkeit vonnöten, wobei die Referentin hierunter versteht, alles, was im Moment geschieht, mit entspannter Aufmerksamkeit wahrzunehmen, ohne zu urteilen. Die Achtsamkeit kann mittels 2 Methoden geübt werden: formal durch Meditation, Entspannung und Joga oder im Alltag/immer durch Einüben der Sinne, Körperwahrnehmung, Wahrnehmung von Gefühlen, Empfindungen und Gedanken. Entsprechende Übungen mit dem Publikum lockerten das Referat auf (Abb. [ 3 ]).

Abb. 3 Lockerungsübungen in dem Vortrag zum Thema „Distanz und Nähe“ von Dr. Susanne Schöffling, Mainz. (Quelle: Ewald Goham, Haar)

Workshops am Freitag, 28. März

Im Gartensaal fanden als Parallelprogramm verschiedene Workshops der Industrie statt. So veranstaltete die Fa. Likamed GmbH einen Workshop über Patientenlagerungssysteme, die Fa. Kaneka Pharma Europe über Apherese als maximale Lipidtherapie und die Fa. Transonic Europe BV bot einen Workshop über das flussbasierte Management des AV-Zugangs. Diese Workshops fanden reges Interesse beim Publikum.

Prof. Frieder Keller, Ulm, nahm am Workshop der Fa. Berlin-Chemie AG teil und berichtet hierüber wie folgt: Prof. Bernhard Schmidt, Hannover, referierte über „Symptomatische Hyperurikämie – Harnsäure als Risikofaktor für Herz und Niere“. Nachdem die Harnsäure lange Zeit in Vergessenheit geraten war, findet sie wieder zunehmendes Interesse als Risikofaktor für Herz und Niere. „If you are in doubt, think on gout“: Nach RJ Johnson ist die Harnsäure Risikofaktor für eine Hypertonie. Die häufigste Ursache für eine Nephrolithiasis sind Oxalatsteine. Interessanterweise – und dazu gibt es ein Paper im New England Journal of Medicine – führt die Senkung der Harnsäure mit Allopurinol auch zu einer Prophylaxe der Oxalatnephropathie. Eine „Harnsäureverstopfungsniere“ oder Gichtnephropathie gibt es aber nicht. Als einziger ARB (Angiotensin-Rezeptor-Blocker) führt Losartan zur Senkung der Harnsäure, alle anderen ARB oder ACE-Hemmer haben diese günstige Eigenschaft nicht.

Zur Senkung der Harnsäure gibt es natürlich Allopurinol. Modern ist Febuxostat. Nach Auffassung des Referenten sind Benzbromaron und Probenecid eher zweitrangig. Auch vertritt er die Meinung, dass eine Behandlung der akuten Gicht mit Cholchicum selbst bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz kein Problem darstellt. Nicht kommentiert wurde die Beobachtung, dass sehr niedrige Harnsäurespiegel bei Erkrankungen des zentralen Nervensystems wie Alzheimer, MS und Parkinson ungünstig sind.

Vorträge am Samstag, 29. März

Rheuma trifft Nephrologie

Dr. Diethard Kaufmann, Oberammergau, hielt einen Vortrag über das Thema „Rheuma trifft Nephrologie“ (Abb. [ 4 ]). Rheumatische Erkrankungen stehen an dritter Stelle nach Diabetes und Hypertonie. Man unterscheidet nicht entzündliches „Weichteilrheuma“ (40 %), degeneratives „Verschleißrheuma“ (40 %) und „Entzündungsrheuma“ (20 %). Der Referent ging ausführlich mit schönem Bildmaterial auf folgende Erkrankungen ein:

Abb. 4 Dr. Diethard Kaufmann, Oberammergau. (Quelle: Ewald Goham, Haar)

• rheumatoide Arthritis: betrifft 1–2 % der Bevölkerung und vorwiegend Frauen, Lebensverkürzung um 5–10 Jahre, d. h. Prognose vergleichbar mit der bei 3-Gefäß-KHK

• Psoriasis vulgaris: 1,5–2 % der Bevölkerung, 20 % entwickeln auch eine Arthritis psoriatica

• Spondyloarthritiden, z. B. Morbus Bechterew

• Kollagenosen wie Sklerodermie, CREST-Syndrom, Sjögren-Syndrom und SLE (systemischer Lupus erythematodes)

Rauchen scheint ein Risikofaktor für rheumatische Erkrankungen zu sein. Therapeutisch unterscheidet man konventionelle nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) wie Diclofenac oder Ibuprofen, die schmerzsenkend und leicht entzündungshemmend wirken, aber Gelenkdestruktionen nicht verhindern können. Sie sind magen- und nierenschädlich.

COX-2-Hemmer sind weniger magenschädlich, erhöhen aber das kardiovaskuläre Risiko. Kortikosteroide kommen nur im entzündlichen Schub zum Einsatz. Neue therapeutische Ansätze sind Biologika, die Zytokine beeinflussen, sowie die sog. „small molecules“, z. B. Kinasehemmer, die intrazelluäre Signalwege verändern.

Pulswellenanalyse

Prof. Clemens Grupp, Bamberg, beschäftigte sich mit dem Thema „Pulswellenanalyse: ein neuer Parameter zur Beurteilung des Gefäßstatus“. Gerade bei jüngeren Dialysepatienten ist das kardiovaskuläre Risiko bis zu 100-fach gegenüber der Normalbevölkerung erhöht, wobei zum einen primäre (z. B. Vaskulitiden) als auch sekundäre (z. B. Diabetes) Erkrankungen sowohl Gefäße als auch Nieren betreffen und zum anderen eine Niereninsuffizienz gefäßschädigend wirkt, wahrscheinlich über den Kalzium-Phosphat-Stoffwechsel.

Die bisherige Gefäßdiagnostik mit Duplexsonografie ist zur Früherkennung ungeeignet. Die Bestimmung der Pulswellengeschwindigkeit am Oberarm mit dem Mobil-O-Graph® detektiert das „stiffening“ der Gefäße, weil wegen verminderter Windkesselfunktion die Pulswelle höher wird und die Reflexionswelle schneller zurückkommt. Eine Pulswellengeschwindigkeit von über 10 m/s ist pathologisch, der sog. Augmentationsindex lässt Rückschlüsse auf den Zustand der kleineren Gefäße zu. Die Pulswellengeschwindigkeit prognostiziert bei Dialysepatienten das kardiovaskuläre Risiko. Sie lässt sich therapeutisch z. B. durch Blutdruckeinstellung und moderates Krafttraining beeinflussen.

Palliativmedizin

Dr. Steffen Wolf, Cottbus, sprach über die „Notwendigkeit eines palliativmedizinischen Konzeptes im nephrologischen Alltag“. Die zentrale Aussage des Referats war, dass palliativmedizinische Therapie die Verbesserung der Lebensqualität der Patienten (und ihrer Angehörigen) zum Ziel hat, nicht unbedingt die Verlängerung des Lebens.

Über den Dialyseabbruch liegen nur aus den USA belastbare Zahlen (10 %) vor, hierzulande ist er weitaus seltener, v. a. spielen finanzielle Gründe (noch) keine Rolle. Gründe sind v. a. Kachexie und akute medizinische Komplikationen. Eine gemeinsame Entscheidungsfindung von Patient, Angehörigen und Arzt („informed consent“) ist bei urteilsfähigen Patienten anzustreben. Ist der Patient nicht mehr urteilsfähig, ist einer präzise formulierten Patientenverfügung rechtlich Folge zu leisten. Liegt eine solche nicht vor, gilt es nach Ansicht des Referenten, die Angehörigen zu entlasten (der Angehörige ist das Sprachrohr, die Entscheidung liegt beim Arzt).

Für die Hilfe beim Sterben gilt, dass Hunger und Durst nur subjektiv gestillt werden müssen. Aktive Sterbehilfe ist strafbar, Hilfe zur Selbsttötung nicht. Interessanterweise schätzen Pflegende die Lebensqualität der Patienten schlechter ein als der behandelnde Arzt oder gar der Patient selbst. Seit 2007 ist Palliativmedizin ambulante und stationäre Kassenleistung, auch wenn keine Pflegestufe vorliegt. Dialyse kann auch Palliativmedizin sein, z. B. um ein Lungenödem zu verhindern. Das Referat führte zu einer engagierten Diskussion (Abb. [ 5 ]).

Abb. 5 Rege Diskussion. (Quelle: Ewald Goham, Haar)

PET und Natrium Dip

Gaby Ausobsky, Düsseldorf, bearbeitete das Thema „PET und Gedanken zum Sodium (oder Natrium) Dip“. In Düsseldorf wird der PET (peritonealer Equilibrations-Test) zur Beschreibung der Durchlässigkeit des Peritoneums in abgewandelter Form durchgeführt. So bleibt der Patient am Vortag bei seinem Verfahren (z. B. bei APD) und bei seiner gewohnten Dialysierlösung. Am Testtag wird ein Spülbeutel mit 1,36-prozentiger Glukoselösung und danach der Testbeutel mit 3,86-prozentiger Lösung eingelassen. Dialysatproben erfolgen nach 0, 30, 60 und 240 min für Harnstoff, Kreatinin und Natrium, für Glukose nach 240 min. Die Serumprobe erfolgt nach 120 min. Die verschiedenen Transportertypen und die richtige Methodenzuordnung wurden ausführlich dargestellt.

Der Natrium Dip beurteilt den freien Wassertransport über Aquaporine (40–60 % der Ultrafiltration). Beträgt er nach 60 min unter 5 mmol/l, liegt eine Störung der Aquaporine vor, die mit Polyglukose ausgeglichen werden kann, da deren UF (Ultrafiltration) nicht über die Aquaporine läuft. Das Problem ist die Ungenauigkeit der Natriumbestimmung einerseits und die Schwankungen des Natriumgehalts der Lösungen andererseits. Eine lebhafte Diskussion über allgemeine PD-Fragen schloss sich an.

PD first

Dr. Bertil Oser, Bernkastel-Kues, referierte über „PD first – kleine Einführung in die Nephrodiabetologie“. Unter den KfH-Dialysepatienten gibt es 43 % Diabetiker. Viele haben Folgeerkrankungen. Nach einer Arbeit von Boulton hatten von 139 Diabetikern 79 eine Polyneuropathie, 64 eine pAVK und 27 ein Ulcus. Podologie ist verschreibungsfähig, eine Fußvisite – auch von extern – empfehlenswert. Der Zielwert von HbA_1c liegt bei 7,5 %. Diabetische Dialysepatienten sind besonders hypoglykämiegefährdet, da die Gegenregulation durch Adrenalin, der renale Insulinabbau und die renale Glukoneogenese gestört sind und häufig eine Gastroparese und eine soziale Malnutrition vorliegen. Hypoglykämiefolgen können Stürze, zunehmender zerebraler Abbau, Netzhautblutungen und tödliche Herz-Rhythmus-Störungen sein. Bei Hypoglykämie an der Dialyse gibt man 30 ml 40-prozentige Glukose.

Vorteile der PD bei Diabetikern sind die Selbstbestimmtheit („putting patients in the driving seat“), die länger erhalten bleibende Restnierenfunktion und die liberale Kostform. Selbst, wenn 4 Beutel Dialysierlösung mit 1,36-prozentiger Glukose resorbiert würden, entsprächen dies nur 8 BE. Als Nachteile der HD bei Diabetikern sind der Gefäßzugang (Infektion, kardiale Belastung), der fehlende Baroreflex mit Hypotonieneigung, die ungute Salzbelastung (1 Btl. NaCl 0,9 % = 4,5 g) und die Immobilisation anzusehen. Diätetisch soll der Diabetiker nach WHO wie der Gesunde seine Nahrungskalorien zu 50 % aus Kohlenhydraten, zu 30 % aus Fett und zu 20 % aus Eiweiß beziehen.

Sexualität und Dialyse

Dr. Bertil Oser, Bernkastel-Kues, hielt ein sehr einfühlsames Referat zum Thema „Sexualität und Dialyse“. Nach einer Metaanalyse weisen 70 % der Dialysepatienten eine erektile Dysfunktion und 30–80 % (schwerer nachzuweisen) der Dialysepatientinnen einen Libidoverlust auf, dies altersabhängig und abhängig vom Vorliegen eines Diabetes. Versagensangst führt zu Vermeidungshaltung.

Der Referent besprach ausführlich die Physiologie der Erektion und benannte einen schlecht eingestellten Hypertonus oder Diabetes, stärkeren Alkohol- und Nikotinkonsum sowie Medikamente wie Betablocker oder Tamsulosin als Risikofaktoren für Erektionsstörungen. Er besprach die PD-5-Inhibitoren (Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil), die SKAT (Schwell-Körper-Autoinjektions-Therapie) und die Vakuumerektionshilfen als Therapieoptionen. Besonderen Wert legte er auf das diskrete Gespräch mit Betroffenen.

Nikotin und Niere

Dr. Stefan Nunnenkamp, Passau, sprach über „Nikotin geht auch an die Nieren: die Zigarette als renaler Risikofaktor“. Nach WHO-Angaben verursacht Rauchen weltweit jährlich 6 Millionen Todesfälle und verkürzt das Leben laut dem Deutschen Krebsforschungszentrum Heidelberg um 10 Jahre. Ein Drittel der Bevölkerung raucht, davon ist mehr als die Hälfte abhängig und wollen 80 % aufhören.

Durch Rauchen steigen der mittlere arterielle Blutdruck, die Herzfrequenz und der renale Gefäßwiderstand. Rauchen erhöht das Diabetesrisiko auf das 1,5–2-Fache und beschleunigt das Fortschreiten der diabetischen Nephropathie und der Nephropathie bei Hypertonie (GFR-Verlust bis auf das 4-Fache erhöht). Rauchen erhöht das Risiko einer Arteriosklerose der Nierenarterien, verstärkt das Risiko für Albuminurie und steigert die Proteinurie bei verschiedenen Nierenerkrankungen. Rauchen erhöht das Risiko für Transplantatversagen um 20 % nach 10 Jahren.

Nach der Studie CLUE[ ⁴ ] I (1974–1994) erhöht man durch Rauchen das Risiko für eine Nierenerkrankung mehr als durch Hochdruck oder Diabetes. Somit ist Rauchen ein prinzipiell beseitigbarer Risikofaktor. Die gute Nachricht lautet, dass das Beendigen des Rauchens bei Nierenkranken auch die Prognose verbessert.

Parallelprogramm am Samstag, 29. März

Das Parallelprogramm am Samstag bot mehrere Vorträge besonders für erfahrene Pflegekräfte und Assistenzärzte.

Shuntpunktion unter sonografischer Sicht

Hans-Martin Schröder, Neuwied, berichtete über „Shuntpunktion unter sonografischer Sicht – langjährige pflegerische Erfahrung“. Das ist neu und ausgesprochen innovativ. Anhand wunderbarer Bilder und Beispiele wurde überzeugend dargelegt, dass sonografiegesteuert auch schwierige Shunts punktiert werden können. Die Kanüle ist ins Lumen eindeutig zu platzieren. Diese Technik ist auch dem Pflegepersonal nach einer gewissen Eingewöhnungszeit gut möglich. Man muss auf den Sonografiebildschirm schauen und unter dem Schallkopf der Nadel punktieren – ohne auf den Shunt zu sehen.

Legionellen

Dr. Georg Härter, Ulm, referierte über „Legionellen und die Bedeutung in der Nephrologie“. Er berichtete über ein Beispiel infektiologischer Kriminalistik. Vor 4 Jahren kam es in Ulm und vor einem Jahr in Warstein zu einer Legionellenendemie. Die von Rückkühlungsanlagen ausgestoßenen Wasserpartikel enthielten Legionellen. Sie können durch Wind und Immersionswetter eine erhebliche Anzahl von Leuten infizieren (in Ulm 64, in Warstein 165). Die Sterblichkeit liegt trotz aller Intensivmedizin zwischen 5 und 10 %.

Vorbeugende Maßnahmen sind wichtig, aber noch wichtiger ist es, bei Fieber, zerebralnervösen Symptomen und Bauchbeschwerden an diese Erkrankung zu denken. Rasch ist im Urin der Antigennachweis zu veranlassen und sofort mit einer antimikrobiellen Therapie mit Amoxicillin/Clavulan und Clarithromycin zu beginnen. Beim Nachweis von Legionellen ist auf Levofloxazin umzustellen. Mildere Fälle verlaufen unter dem Krankheitsbild eines Pontiacfiebers, das nur schwer von einem viralen Infekt zu unterscheiden ist. Risiko sind Warmwasserbehälter, die nicht über 60 Grad erhitzt werden. Nur bei höheren Temperaturen werden die Legionellen sicher abgetötet.

(Quelle: Ewald Goham, Haar)

Dialysetag ohne Papier

Erich Stampf, Bad Mergentheim, hielt einen Vortrag zum Thema „Ein Dialysetag ohne Papier“. Er berichtete über die Dokumentationsanforderungen aus Sicht der Praxis. Er zeigte die Vorteile der Online-Datenerfassung und automatischen Maschinenvoreinstellung gegenüber dem manuellen Dokumentationsprozess eindrucksvoll mit Beispielen aus Anwendersicht im täglichen Arbeitsablauf auf.

In-House-Herstellung von Medikamenten

PD Andreas Schwarzkopf, Aura an der Saale, sprach über die „In-House-Herstellung von Medikamenten“. Dialysierflüssigkeiten sind pharmakologisch wirksame Medizinprodukte, die in ihrer Zusammensetzung nach Laborwerten der Patienten maschinell angemischt und appliziert werden. Chemische und mikrobiologische Qualitätsanforderungen sind im Europäischen Arzneimittelbuch dargestellt und zu beachten. Für die mikrobiologischen Parameter gelten in Deutschland die Empfehlungen der Europäischen Pharmakopöe.

Einen Teil der notwendigen Kontrollen führt das Dialysegerät fortlaufend durch, etwa Temperatur- und Leitfähigkeitsmessung. Auch Fertigarzneimittel und Anmischungen von Arzneimitteln mit Nichtarzneimitteln (z. B. Blocklösungen) unterliegen in Lagerung, Aufbewahrung und Beschriftung hygienischen Anforderungen. Nicht zu vernachlässigen ist stets eine einwandfreie Dokumentation.

ArbMedVV, BioStoffV etc.

Dr. Martin Riedel, Stuttgart, berichtete über „ArbMedVV, BioStoffV etc.; arbeitsmedizinische Betreuung von Mitarbeitern in der Dialyse“. Gesundheitliche Gefahren für Mitarbeiter in Dialyseeinrichtungen umfassen u. a. Infektionsgefährdung durch Blutkontakte, Schnitt- und Stichverletzungen, Gefährdung durch Gefahrstoffe und nicht zuletzt psychische und physische Belastungen. Arbeitsschutz ist Aufgabe der Unternehmensleitung. Der Praxisinhaber hat eine ggf. haftungsbegründende Organisationsverantwortung und holt sich Unterstützung von Arbeits- oder Betriebsmedizinern sowie Fachkräften für Arbeitssicherheit.

Die Gefährdungsbeurteilung ist vor der Aufnahme der Tätigkeit durchzuführen. Eine sachgemäße und bei maßgeblichen Veränderungen zu wiederholende Gefährdungsbeurteilung trägt zur Rechtssicherheit bei. Hilfe erhält man hierzu auch von Arbeitsschutzbehörden und den Berufsgenossenschaften.

2008 trat die Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge (ArbMedVV) in Kraft, die 2013 weiterentwickelt wurde (BGBI.I, S. 3882). Es gibt 3 Arten arbeitsmedizinischer Vorsorge: Pflichtvorsorge, Angebotsvorsorge und Wunschvorsorge. Pflichtvorsorge hat der Arbeitgeber bei definierten, besonders gefährdenden Tätigkeiten zu veranlassen. Der Beschäftigte hat hierauf einen Rechtsanspruch, muss aber auch an den Pflichtvorsorgeterminen teilnehmen. Für die Dialyse gilt hier besonders die Vorsorge gegen Hepatitisinfektionen. Hierzu sind den Beschäftigten auch kostenfreie Impfungen anzubieten.

Lernen vor Ort

Dipl.-Pflegewirt (FH, M. A.) Stefanie Schlieben, München, sprach über „Lernen vor Ort – für die Pflege und Patienten“. Wir erwarten wie selbstverständlich, dass unsere Patienten in Zusammenhang mit ihrer Erkrankung Neues lernen, sei es über die Ernährung, Lebensweise oder Durchführung von Behandlungsmaßnahmen. Dem Thema Lernen widmet sich die Patientenedukation.

Erwachsene wollen lernen, wenn sie merken, dass sich dadurch die Situation verbessern lässt und sie selbst entscheiden können („nichts aufschwätzen“). Ältere haben beim Lernen Besonderheiten wegen nachlassender Sinneskräfte (Augen, Gehör) und Konzentrationsfähigkeit. Die Referentin bot praxisnahe Beispiele für Interventionen bei Schlafstörungen, Angstgefühlen und eine Mikroschulung zur Sturzvorbeugung. Sie betonte die Wichtigkeit der Fort- und Weiterbildung für die Pflege.

Sonografie in der Nephrologie

Dr. Klaus-Dieter Hanel, Göppingen, referierte über das Thema „Sonografie in der Nephrologie“. Für den Nephrologen gliedert sich die sonografische Diagnostik in die eigentliche Nephrologie, die Hypertensiologie und die Diagnostik bei Dialysepatienten. Mit ausgezeichneten interaktiven Beispielen zeigte der Referent nach einer Einführung in die Untersuchungstechnik zahlreiche diffuse und fokale Veränderungen der Niere. Er präsentierte auch die farbkodierte Duplexsonografie nach Nierentransplantation, ferner die Sonografie der ableitenden Harnwege inklusive Prostatasonografie. Bei der hypertensiologischen Diagnostik ging er auch auf die Sonografie der Nebennieren ein. Im Bereich der Dialyse zeigte er die Planung der Shuntanlage und die Shuntbeurteilung.

Dr. Dieter Bundschu, Ulm; Prof. Dr. Frieder Keller, Ulm; Siegfried Tijunelis, Katzweiler

¹ Trial to Reduce cardiovascular Endpoints with Aranesp Therapy

² Cardiovascular Risk reduction by Early Anemia Treatment with Epoetin beta

³ Correction of Hemoglobin and Outcomes In Renal insufficiency

⁴ Campaign Against Cancer and Stroke

• Literatur

• 1 Zheng Z, Shi H, Jia J et al. Vitamin D supplementation and mortality risk in chronic kidney disease: a meta-analysis of 20 observational studies. BMC Nephrol 2013; 14: 199
• 2 Jamal SA, Vandermeer B, Raggi P et al. Effect of calcium-based versus non-calcium-based phosphate binders on mortality in patients with chronic kidney disease: an updated systematic review and meta-analysis. Lancet 2013; 382: 1268-1277