Schlaganfall ist mit über 100 000 Todesfällen pro Jahr die dritthäufigste Todesursache und die häufigste Ursache für dauerhafte Behinderung im Erwachsenenalter. Die 1-Jahres-Mortalität nach einem ersten Schlaganfall erreicht 22 %. Die resultierenden direkten und indirekten Kosten werden auf 18,5 Milliarden Euro geschätzt.
Vorhofflimmern: der große Risikofaktor
85 % der Schlaganfälle seien ischämischer Natur, erklärte Prof. Johannes Brachmann, Klinik für Kardiologie des Klinikums Coburg: „Bei mehr als einem Drittel kann trotz intensiver Suche die Ursache nicht geklärt werden.“ Vermutet werde, dass ein großer Anteil dieser Insulte vom Herzen ausgehe. Als großer Risikofaktor für Schlaganfälle gilt Vorhofflimmern (VHF), dessen Inzidenz mit dem Alter dramatisch ansteigt. Diese häufigste Herzrhythmusstörung bleibt oft unerkannt, weil sie vorübergehend auftreten kann und viele Patienten klinisch asymptomatisch bleiben. „Unabhängig von Frequenz und Dauer verfünffacht Vorhofflimmern das Risiko für einen Schlaganfall“, so Brachmann. Eine antikoagulative Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten oder neuen Antikoagulanzien könne das Risiko um 80 % reduzieren und sei unbedingt zu empfehlen.
Um eine adäquate Therapie einzuleiten, muss VHF als mögliche Ursache des Schlaganfalls zunächst erkannt werden. Mit konventioneller Überwachung der Herzaktion ist die Detektion schwierig. Bei allen Patienten mit kryptogenem Schlaganfall sollte daher ein verlängertes Monitoring über mindestens 7 Tage in Betracht gezogen werden [
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]. Die höchste Detektionsrate erreichen implantierbare Geräte wie der „Implantable Cardiac Monitor (ICM)“ Reveal XT, der den Rhythmus kontinuierlich überwacht und mit einer Sensitivität von 96 % VHF erkennt [
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]. Als neueste Entwicklung stellte Brachmann in Mannheim das ICM-System Reveal LINQ von Medtronic vor, das mit einem Volumen von nur 1,2 cm3 nur ein Drittel so groß ist wie eine AAA-Batterie.
Der Reveal LINQ wird mit einem Schnitt von weniger als 1 cm Länge unter die Haut implantiert und ist die diskreteste Option einer kontinuierlichen Herzüberwachung. Das Device reagiert automatisch oder nach Aktivierung durch den Patienten und zeichnet auffällige Episoden bis zu 59 Minuten auf. Die Daten werden drahtlos über das Medtronic CareLink-Netzwerk – ein verfügbares Mobilfunknetz vorausgesetzt – an den behandelnden Arzt oder die Klinik weitergeleitet und ermöglichen so eine telemetrische Fernüberwachung des Patienten. Der ICM verfügt über eine Batterielaufzeit von 3 Jahren und ist MRT-fähig.
Studien belegen hohe Sensitivität
Für das Vorgängermodell Reveal XT zeigten prospektive Studien die herausragende Rolle des ICM in der VHF-Erkennung bei Patienten mit kryptogenem Schlaganfall und legen nahe, dass die Rhythmusstörung auch durch wiederholte 24-Stunden-EKGs nicht erfasst worden wären. So wiesen 2 Studien bei 25,5 % beziehungsweise 27,3 % der Patienten mit ungeklärtem Schlaganfall VHF nach – im Mittel vergingen bis zum diagnostischen Ereignis 48 Tage [
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] beziehungsweise 5 Monate [
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]. Eine weitere Studie zeigte eine Detektionsrate von 17 % (10 Patienten) unter dem ICM gegenüber lediglich 1,7 % (1 Patient) unter 7-Tage-EKG [
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]. Aktuelle Daten lieferte jetzt Crystal-AF [
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]: Die prospektive Multicenterstudie verglich den Reveal XT 1:1 randomisiert an 450 Patienten mit TIA (transitorische ischämische Attacke) oder kryptogenem Schlaganfall gegen Standardmonitoring. Nach 12 Monaten war die Detektionsrate im ICM-Arm 12,4 %, im Kontrollarm 2 %. Nach 3 Jahren war das Verhältnis 30 % versus 3 %. 92,3 % der Patienten hatten an einem Tag mehr als 6 Minuten Vorhofflimmern. Die Detektion änderte die Medikation bei 97 % zur Antikoagulation. „Langzeitmonitoring mit ICM ist konventionellen Verfahren signifikant überlegen und sollte bei Patienten mit kryptogenem Schlaganfall durchgeführt werden“, resümierte Brachmann.
Synkopen häufig kardial verursacht
In Deutschland landen jährlich etwa 200 000 Menschen wegen einer Synkope in der Notaufnahme, deren Ursache in zirka 20 % der Fälle ungeklärt bleibt, wie Prof. Christian Perings, Klinikum St.-Marien-Hospital, Lünen, berichtete: „Hier besteht eine diagnostische Lücke, die es zu füllen gilt.“ Denn arrhythmogen verursachte Synkopen seien mit einem hohen Verletzungs- und Mortalitätsrisiko assoziiert. Die Lebensqualität betroffener Patienten ist deutlich eingeschränkt.
Auch bei Synkopen ist die Wahrscheinlichkeit einer Diagnose direkt abhängig von der Dauer des Monitorings, sodass ICM mit einer Detektionsrate von bis zu 88 % Standardverfahren inklusive externen Loop-Rekordern hochsignifikant überlegen sind [
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], [
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]. Gleichzeitig führt der primäre Einsatz von ICM zu einer schnelleren Diagnose und ist damit deutlich kosteneffizienter, weil diagnostische Folgemaßnahmen entfallen. So zeigte die PICTURE-Studie [
9
], dass betroffene Patienten für die Abklärung ihrer Synkope im Mittel 3 unterschiedliche Experten konsultieren und dabei 13 verschiedene Tests durchlaufen. Dass ICM im Vergleich mit konventionellen Verfahren eine höhere Detektionsrate aufweisen (43 % versus 20 %) und dadurch die Kosten pro Patient und Diagnose signifikant reduzieren, zeigte die RAST-Studie [
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].
Die aktuellen Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) empfehlen – nach initialer Untersuchung mit Anamnese, Blutdruckmessung im Stehen und Liegen, sowie EKG und Echo – bei ungeklärter rezidivierender Synkope den frühzeitigen Einsatz von ICM. Der Reveal LINQ ist auch vor und nach Ablationen indiziert, um den therapeutischen Erfolg zu objektivieren.
Michael Koczorek, Bremen
Quelle: Pressekonferenz „Das kleinste EKG der Welt – Neue Dimensionen in der Herzrhythmusdiagnostik“, 80. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK), Mannheim, 25. April 2014. Veranstalter: Medtronic GmbH, Meerbusch.
Der Beitrag entstand mit freundlicher Unterstützung von Medtronic GmbH.
Der Autor ist freier Journalist.
