1. Introducción
Por más de 30 años, la sedación con benzodiacepinas, combinada o no con opiáceos,
ha sido utilizada como estándar en endoscopia gastrointestinal; esta, se conoce generalmente
como sedación tradicional. El manejo de la sedación en endoscopia gastrointestinal
varía entre países europeos en función de los diferentes marcos legales y los diferentes
sistemas de salud. En la mayoría de los países europeos, los endoscopistas administran
la sedación con el apoyo de las enfermeras de los servicios de endoscopia, mientras
que en algunos países como Francia sólo los anestesiólogos administran sedación intravenosa.
En algunos países cualquier tipo de sedación puede ser administrada por médicos entrenados,
mientras que en otros países la administración de propofol solo se puede realizar
por anestesiólogos. Por lo tanto, debido a restricciones legales nacionales, la administración
por no anestesiólogos de propofol (NAAP) se ha establecido en sólo unos pocos países
europeos, incluyendo Austria, Dinamarca, Alemania, Grecia, Países Bajos, Suecia, y
Suiza [1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]. Independientemente del tipo de sedación utilizada, la gestión de calidad requiere
una formación farmacológica adecuada de todo el personal clínico involucrado en la
práctica de la sedación.
Las calificaciones individuales, recursos humanos y los requisitos técnicos ya se
han abordado en diferentes guías. [5]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]. Los cursos Alemanes basados en el currículo nacional de sedación combinan sedación
y manejo de emergencias, independientemente del agente utilizado para la sedación
(por ejemplo, propofol, benzodiazepina, o medicamentos combinados) [18]. La aplicación a nivel nacional de estos cursos ha mejorado significativamente la
calidad en relación con la infraestructura de los departamentos alemanes de endoscopia
gastrointestinal [19]. En Dinamarca, un programa de capacitación para sedación y analgesia en procedimientos
(PSA) se ha implementado en la capital, en cooperación con los anestesiólogos [20]; la calidad de la sedación demostró ser alta tras la aplicación la calidad de la
sedación demostró ser alta tras la aplicación fase de NAAP en una sala de endoscopia
[21]. Por lo tanto, los estándares comunes de formación para todos losmétodos de sedación
utilizados en la endoscopia han demostrado ser beneficiosos para la mejoría de la
práctica clínica, así como para la calidad en infraestructura.
Las sociedades europeas y nacionales ya han desarrollado guías basadas en consensos
y en la evidencia para la sedación y monitoreo en endoscopia gastrointestinal que
dan un marco amplio acerca de los requisitos de infraestructura, opciones de medicamentos,
monitoria, requisitos para dar salida al paciente, y el papel del personal de endoscopia
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]. Las Sociedades de Anestesiología y de Gastroenterología han exigido capacitación
especial para el personal que administra la sedación de cualquier tipo [13]
[17], y en especial para NAAP [10]
[14]
[15]
[16].
La Junta de aprobación del presente currículo por las sociedades de endoscopia tanto
médica como de enfermería enfatiza en el hecho de que un enfoque multidisciplinario
es la mejor respuesta a las necesidades actuales [13]
[15]
[16]. En los Estados Unidos de América, se ha creado recientemente un protocolo multidisciplinario
de sedación para la endoscopia gastrointestinal [22].
El currículo que aquí se presenta se basa en el consenso de médicos (gastroenterólogos,
anestesiólogos) y enfermeras que han estado involucrados previamente en el desarrollo
de guías nacionales y europeas para la sedación en endoscopia, y la organización de
cursos locales y nacionales sobre sedación en endoscopia.
2. Objetivos del currículo europeo
2. Objetivos del currículo europeo
Este currículo europeo está dirigido a profesores e instituciones que organizan cursos
de sedación en la práctica se centra en la formación en todos los tipos de prácticas
de sedación en Endoscopia gastrointestinal.
Sus objetivos son:
-
Establecer los estándares de formación para no anestesiólogos, médicos y enfermeras,
que van a administrar sedación durante los procedimientos endoscópicos gastrointestinales
-
Ampliar los conocimientos específicos, competencias y habilidades necesarias para
la sedación en endoscopia por parte de los endoscopistas y el personal de enfermería,
y el manejo de sus complicaciones, a fin de garantizar la comodidad y la seguridad
del paciente
-
Apoyar los departamentos de endoscopia, las sociedades nacionales, y organismos oficiales
en la elaboración de recomendaciones y currículos locales o nacionales.
3. Metodología
El desarrollo del actual currículo se basa en el consenso de expertos [23]. Seis autores (A.R., B.W., J.M.D., P. H., P. V., U.B.) se reunieron por primera
vez en Ginebra (mayo de 2011) y luego en Bochum (julio de 2012). Acordaron la metodología
que debía aplicarse y un conjunto de puntos sobresalientes preliminares para escribir
un anteproyecto. Posteriormente, todos los autores fueron invitados a participar en
la elaboración de este documento. Consideraron la solidez y aplicabilidad de las declaraciones
del proyecto por medio de una sesión en línea para la votación y los comentarios [24]. Después de integrar los comentarios, el borrador final se sometió a votación y
a los participantes se les preguntó si estaban de acuerdo o en desacuerdo con cada
afirmación. El proceso de votación con todas las contribuciones con respecto al contenido
así como resultados de la votación y la evaluación del tamaño del consenso se documentaron
(un consenso fuerte se definió como ≥ 95 % acuerdo, acuerdo de consenso como > 75 %,
acuerdo mayoritario como un acuerdo dentro del rango de 51 % a 75 % inclusive, y no
hay consenso como ≤ 50 % de acuerdo entre los participantes). Se logró un consenso
fuerte en cada uno de los puntos. Todos los autores aprobaron la versión final del
manuscrito.
El Currículo se basa en las directrices nacionales y currículos para la formación
en sedación y el manejo de sus complicaciones [10]
[13]
[18]
[20], así como la guía ESGE-ESGENA-ESA para sedación NAAP en endoscopia gastrointestinal
[15]
[16], ya que las recomendaciones y los principios que aquí se presentan se aplican a
todas las prácticas de sedación para endoscopia gastrointestinal.
4. Grupo objetivo
Este currículo está diseñado para el siguiente personal que trabaja en endoscopia
gastrointestinal:
-
Médicos no anestesiólogos que practican endoscopia gastrointestinal
-
Las enfermeras y otros profesionales afines quienes (según legislación nacional) participan
en la sedación para la endoscopia gastrointestinal incluyendo la atención posterior
a la intervención bajo la supervisión del médico que practica la endoscopia. De acuerdo
con las guías recientes, se recomienda que los pacientes sean continuamente monitorizados
por una persona independiente dedicada a PSA [11]
[13]
[15]
[16].
5. Duración y estructura del curso
5. Duración y estructura del curso
5.1 Duración del curso
La duración del curso será la siguiente:
-
Un curso introductorio de 3 días
-
Un mínimo de 2 semanas de entrenamiento clínico en el entorno clínico del estudiante,
o en un ambiente clínico que cumpla con los requisitos para el entrenamiento.
5.2 Estructura del curso
-
El curso de introducción de 3 días combina teoría y práctica, con especial atención
en el entrenamiento práctico. Por lo tanto, al menos, la mitad del tiempo deberá ser
empleado en sesiones de formación práctica. El entrenamiento práctico debe ser realizado
en grupos pequeños (desde 4 hasta un máximo de 8 personas). Cada sección es seguida
por una evaluación formal con el fin de documentar las competencias cognitivas o habilidades.
En la mayoría de los países europeos, las habilidades en soporte vital básico y avanzado
tienen que ser actualizadas periódicamente, por lo tanto, las competencias en apoyo
vital (por ejemplo, soporte vital básico [BLS] o soporte vital cardiaco avanzado [ACLS],
de acuerdo con la legislación nacional) son pre- requisito para cualquier persona
que emprenda un entrenamiento en sedación para endoscopia gastrointestinal. El curso
de introducción también incluirá un repaso sobre estas técnicas.
-
El entrenamiento clínico consiste en una fase de aprendizaje de al menos 2 semanas
con un tutor y con evaluación individual de competencias (ver Resultados del aprendizaje
en el Apéndice 1). La evaluación se debe realizar de forma independiente para cada
uno de los estudiantes por al menos tres supervisores independientes (para asegurar
que cada supervisor tenga una responsabilidad individual en la capacitación del candidato),
después de un mínimo de 30 casos documentados por el estudiante (incluyendo procedimientos
diagnósticos y terapéuticos), o más si el rendimiento profesional necesario no se
ha logrado.
6. Personal docente
Los organizadores del curso (un equipo de endoscopistas, anestesiólogos, y personal
de enfermería) y el personal docente adicional para el curso deben ser competentes
en sus áreas de enseñanza, tanto en la teoría como en la práctica.
Los profesores sugeridos son:
-
Un equipo de endoscopistas y anestesiólogos
-
Enfermeras especializadas en anestesiología en los países donde existe esta especialidad,
y/o
-
Enfermeras de endoscopia (calificadas en sedación en endoscopia en países donde existe
esta especialidad)
-
Un abogado o asesor jurídico para cubrir cuestiones legales y profesionales (por ejemplo
la delegación y sus implicaciones)
-
El resto del personal que se considere relevante por los organizadores del curso
-
Tutores asesores clínicos en los departamentos donde está el estudiante
Para los cursos que incluyen también la formación en NAAP, el entrenador responsable
de la formación y evaluación de competencias debe ser un médico con experiencia previa
de más de 300 casos de sedación con propofol [15]
[16].
7. Contenido del curso
El curso integra la teoría con la práctica y cubre las siguientes áreas:
-
Anatomía y fisiología relevante, fisiología cardíaca y de la vía aérea, incluyendo
las definiciones de hipoxemia, hipocapnia e hipercapnia, así como su relación con
el perfil de riesgo de cada paciente
-
Farmacología básica, farmacocinética, indicaciones y contraindicaciones de los medicamentos
utilizados comúnmente para la sedación en endoscopia y el control del dolor (por ejemplo,
las benzodiazepinas y los opiáceos, así como sus antagonistas, y propofol, ketamina,
óxido nitroso, y oxígeno)
-
Diferentes métodos de sedación, incluyendo las posibilidades y limitaciones, los posibles
efectos secundarios, la prevención y el manejo de las complicaciones
-
La selección apropiada de pacientes para la administración de la sedación por no anestesiólogos,
incluyendo el uso de cuestionarios para el cuidado de la salud que ayuda en la selección
de los pacientes
-
Los requisitos de equipamiento y personal necesarios para garantizar la seguridad
antes, durante y después de las intervenciones endoscópicas
-
El uso de medidas diferentes para evaluar el estado de riesgo del paciente (por ejemplo,
la clasificación de riesgo ASA [Sociedad Americana de Anestesiología] para predecir
la ventilación difícil con mascarilla), y la relación entre el riesgo del paciente,
la sedación prevista y la dificultad que se puede anticipar del procedimiento endoscópico.
-
La preparación y vigilancia del paciente, incluyendo la posición segura, el acceso
venoso, la monitoria y la administración de oxígeno
-
Etapas de la sedación
-
Manejo de las complicaciones de la sedación
-
Documentación de la sedación (por ejemplo, la evaluación a intervalos regulares de
la saturación de oxígeno, la frecuencia cardíaca y la presión arterial), fármacos
utilizados (nombre, dosis), la administración de líquidos endovenosos (tipo, cantidad)
y de oxígeno (velocidad de flujo), las complicaciones asociadas con la sedación y
su manejo, y el cumplimiento de criterios de salida
-
Los criterios de salida e instrucciones para el paciente luego de procedimientos endoscópicos
bajo sedación
-
Las leyes nacionales y las guías y normas europeas e institucionales.
Los métodos de enseñanza para el logro de las competencias serán elegidos por el equipo
organizador de cursos y por cada maestro, conforme a la práctica nacional. Parte de
la formación práctica durante el curso de introducción debe utilizar preferentemente
simuladores de pacientes a gran escala y manejar:
-
Diferentes métodos de sedación incluyendo dosificación y efectos de los medicamentos
en los diferentes tipos de pacientes
-
Gestión de eventos hipoxémicos, apnea, hipertensión/hipotensión, bradicardia/taquicardia,
arritmias cardíacas, comunicación en situaciones de estrés (por ejemplo, sangrado
más hipoxia)
-
BLS/ACLS
-
Análisis en pequeños grupos de casos de sedación y endoscopia, incluyendo complicaciones
y su manejo
Un plan más detallado de estudios está disponible (Apéndice 1).
8. Equipo técnico para los cursos
8. Equipo técnico para los cursos
Se recomiendan simuladores de pacientes a escala real que son una herramienta poderosa
para la formación. Esta herramienta está actualmente subutilizada, los simuladores
de pacientes pueden ser fácilmente alquilados a diario. Se han utilizado ampliamente
en el entrenamiento de vuelo de pilotos; permiten el análisis de los conocimientos
técnicos así como de las habilidades no técnicas, tales como la comunicación dentro
del equipo y la prevención de la visión de túnel. La “Visión de túnel" consiste en
el diagnóstico de un problema excluyendo otros problemas, esto puede ser particularmente
importante cuando la endoscopia se realiza con sedación y surgen complicaciones [25]. La reflexión, reforzada por la revisión de simulaciones grabadas en vídeo, puede
ayudar a los participantes a mejorar las habilidades técnicas y no técnicas.
Originalmente desarrollados en el campo de la anestesiología [26], los ejercicios de simulación médica encuentran ahora un uso más amplio en campos
relacionados como cuidados intensivos y urgencias. Los estudios de sedación endoscópica
realizados con simuladores son raros. Kiesslich et al utilizaron este tipo de simulador
para capacitar personal en dos diferentes escenarios de sangrado gastrointestinal
con pérdidas significativas de sangre y sedación excesiva [27]. Después de analizar el primer escenario, los autores mostraron una mejoría significativa
en el desempeño en sedación endoscópica y la gestión de crisis durante un segundo
escenario.
El uso de simuladores a escala real para este curso permite el entrenamiento en la
dosificación y los efectos del medicamento, y en el manejo de diferentes tipos de
pacientes y sus factores de riesgo además de caídas en la saturación de oxígeno, en
la presión sanguínea, en la frecuencia cardiaca, presencia de arritmias cardíacas
y apnea [15]
[16].
9. Evaluación teórica y práctica
9. Evaluación teórica y práctica
Se pueden emplear varios métodos para la evaluación formativa y acumulativa (ver Glosario),
la teoría y la práctica ([Tabla 1]).
Tabla 1
Métodos disponibles para la evaluación de los cursos teóricos y prácticos de sedación
en endoscopia.
|
Método de evaluación
|
Evaluación de :
|
Evaluación de:
|
|
Grupos
|
Individual
|
Teoría
|
Práctica
|
|
|
|
(oral o escrita)
|
|
|
Casos estandarizados
|
x
|
x
|
x
|
x
|
|
Observación directa de la práctica
|
x
|
x
|
|
x
|
|
Examen oral
|
|
x
|
x
|
|
|
Diario de práctica, con o sin práctica reflexiva o autoevaluación
|
|
x
|
x
|
x
|
|
Examen práctico
|
x
|
x
|
|
x
|
|
Producción de la información del paciente
|
|
x
|
x
|
|
|
Quiz
|
x
|
x
|
x
|
|
|
Exámenes basados en la red
|
|
x
|
x
|
|
|
Afirmación de competencia por personas autorizadas
|
|
x
|
|
x
|
|
Examen escrito ( por ejemplo, selección múltiple, estudio de casos)
|
x
|
x
|
x
|
|
9.1 Evaluación del curso
Se recomienda una evaluación acumulativa de la práctica clínica en forma de observación
directa de la práctica, y un análisis reflexivo, en combinación con un examen escrito
al final del curso (véase también [Tabla 1]).
9.2 Entrenamiento clínico
Se recomienda una evaluación formativa incluyendo la revisión de la documentación
del estudiante de 30 casos de sedación realizadas durante el período de tutoría, incluyendo
los casos observados, los casos realizados bajo supervisión, y los casos realizados
de forma independiente. Los casos deben incluir procedimientos diagnósticos y terapéuticos
en pacientes con diferentes puntajes ASA. La documentación debe incluir el tipo de
procedimiento endoscópico, el puntaje ASA, eventos adversos y complicaciones, así
como su manejo. Para permitir las futuras auditorías de garantía de calidad (y que
los estudiantes sean responsables de su propia práctica como deber profesional regular),
este tipo de documentación de casos debe continuar en el lugar de trabajo del estudiante
después de que el entrenamiento se haya completado, para garantizar una práctica profesional
confiable.
En el contexto clínico del estudiante, los tres supervisores independientes asumirán
la plena responsabilidad por la evaluación de la competencia final de la capacidad
del alumno para llevar a cabo la sedación de forma segura y competente.
9.3 Certificación
Después de todas las evaluaciones exitosas, el estudiante recibirá un certificado
otorgado por ESGENA-ESGE. (Esto también permitiría la estimación del número en de
personas capacitadas en sedación para endoscopia gastrointestinal en Europa).
10. Evaluación de los cursos
10. Evaluación de los cursos
Al final de cada curso, los estudiantes y los profesores deben evaluar el curso realizado
con respecto a:
-
Relevancia del contenido de acuerdo con necesidades individuales de los estudiantes
y sus departamentos de endoscopia
-
Calidad de la realización del curso
-
Calidad del ambiente de aprendizaje
-
Apoyo de maestros y mentores
-
Apoyo del personal de servicio clínico
Cada país puede también querer evaluar el impacto de sus cursos en:
-
Resultados en los pacientes (complicaciones, reingresos, muertes)
-
Mejoría estructural de los departamentos de endoscopia
-
Satisfacción del personal con su función extendida
-
Costo-efectividad.
11. Acreditación de cursos
11. Acreditación de cursos
Los organizadores del curso (un equipo de endoscopistas, anestesiólogos, y enfermeras)
deben buscar el reconocimiento oficial por parte de las sociedades nacionales y/o
de organismos oficiales.
12. Ejecución de los cursos
12. Ejecución de los cursos
Como se describió anteriormente, el entorno jurídico y, en consecuencia el manejo
de la sedación varía entre los países europeos. Este currículo europeo puede ser una
guía para el desarrollo o actualización de un currículo:
-
Si un país no tiene un curso local o nacional disponible para el manejo de la sedación
en endoscopia gastrointestinal, deben establecerse equipos nacionales para planificar,
ejecutar y supervisar los cursos
-
Si ya existen cursos establecidos, los grupos nacionales o locales deben evaluar los
cursos existentes a la luz de este currículo europeo.
Los equipos de monitoreo deben estar formados como grupos de trabajo multidisciplinarios
de expertos, educadores y representantes de los organismos oficiales relevantes. Deben
incluir:
-
Gastroenterólogos o endoscopistas digestivos
-
Anestesiólogos
-
Enfermeras con experiencia en endoscopia y/o anestesiología
-
Abogados o asesores legales
-
Los educadores, si los equipos se crean en una instalación educativa (por ejemplo,
universidades o institutos independientes de educación superior)
-
Trabajadores de la salud y empleados individuales que tengan la responsabilidad de
velar por la actualización periódica de los conocimientos y habilidades.
13. Fecha de revisión
5 años a partir la fecha de publicación.
14. Glosario
Evaluación acumulativa: Se realiza al final del proceso de aprendizaje para determinar
y documentar el nivel de comprensión que el estudiante ha logrado. Incluye un grado
o marca en comparación con un estándar esperado.
Evaluación formativa: La evaluación formativa es un proceso continuo durante toda
la unidad de estudio para determinar el conocimiento y las habilidades del estudiante,
identificando las brechas del aprendizaje, así como el progreso durante el proceso
de aprendizaje.
Aviso legal
Las guías ESGE y la declaración de postura oficial, representan un consenso de las
mejores prácticas sobre la base de la evidencia disponible en el momento de su preparación.
Puede ser que no se apliquen en todas las situaciones y deberían interpretarse a la
luz de las situaciones clínicas específicas y los recursos disponibles. Pueden ser
necesarios estudios clínicos controlados adicionales para aclarar algunos aspectos
de estas declaraciones, y pueden ser necesarias revisiones en la medida en que aparezcan
nuevos datos. Las consideraciones clínicas de cada caso podrían justificar actuaciones
que no vayan de acuerdo con estas recomendaciones. Las guías y la declaración de postura
oficial de la ESGE tienen la intención de ser un medio educativo para proporcionar
información que pueda ayudar a los endoscopistas en la atención a los pacientes. No
son reglas y no deben interpretarse como el establecimiento de una norma legal de
la atención y no alientan, abogan por, o desalientan cualquier tratamiento particular.
Apéndice 1: Currículo de enseñanza
Apéndice 1: Currículo de enseñanza
A. Objetivos
Los objetivos del programa de enseñanza son:
-
Preparar al alumno para la práctica de la sedación segura, incluyendo la evaluación
del paciente, la identificación de factores de riesgo, cuidado pre, durante y después
del procedimiento, la administración de medicamentos, el reconocimiento y manejo de
las complicaciones, y reanimación apropiada
-
Facilitar las comunicaciones adecuadas con los pacientes y cuidadores (por ejemplo,
en relación con el consentimiento y salida del paciente), y con otros profesionales
con los que sea relevante
-
Facilitar la documentación correcta de acuerdo con las leyes nacionales y las regulaciones
-
Capacitar al alumno para identificar situaciones donde se requiera la ayuda, por ejemplo,
de un anestesiólogo
-
Capacitar al alumno para reconocer sus limitaciones en el conocimiento y la práctica,
y dado el caso, para buscar formación adicional
-
Preparar al alumno para identificar y cumplir los requerimientos de infraestructura
y de personal para una sedación segura.
B. Contenido del curso
Lectura pre-curso
Guías europeas, nacionales y literatura adicional relevante.
Farmacología
-
Sedantes y medicamentos de rescate utilizados para la sedación en endoscopia, incluyendo
principios farmacológicos, farmacocinética, dosificación, técnicas de aplicación,
contraindicaciones, efectos secundarios individuales y de la combinación de fármacos
para la sedación. Los siguientes medicamentos deben ser cubiertos en el curso:
-
Benzodiazepinas y sus antagonistas
-
Opioides y sus antagonistas
-
Propofol
-
Ketamina
-
Óxido nitroso
-
Analgésicos utilizados en combinación con la sedación
-
Oxígeno
-
Cualquier otro sedante o analgésico utilizado en procedimientos endoscópicos posteriores
a la publicación del presente currículo.
Requisitos de Infraestructura y de personal
-
Equipos requeridos para la monitoria y reanimación
-
Número, calificación y responsabilidades del personal involucrado.
Manejo pre-endoscópico
-
Evaluación del riesgo del paciente, incluyendo el uso de las diferentes clasificaciones
(ver [Tablas 2, 3 y 4])
-
Identificación de situaciones de riesgo que requieren la presencia de un anestesiólogo
-
Implementación de consentimiento informado especial para la sedación de acuerdo con
las normas nacionales
-
Preparación del paciente (información e instrucción, posición, monitoria estándar)
-
Preparación de los medicamentos, incluyendo las guías de higiene para preparación
de medicamentos y etiquetado de las jeringas.
Tabla 2
Evaluación previa del riesgo de posibles problemas respiratorios y cardiovasculares
durante la endoscopia.
|
Debe realizarse una historia detallada incluyendo información acerca de:
|
|
1. Enfermedades del sistema cardiovascular y respiratorio, estridor, ronquido, síndrome
de apnea del sueño
|
|
2. Complicaciones previas con la administración de sedantes, analgésicos o anestesia
regional o general
|
|
3. Alergias a medicamentos, medicación actual y posibles interacciones medicamentosas
|
|
4. Tiempo de ayuno y tipo de alimentos ingeridos
|
|
5. Consumo de tabaco, alcohol o drogas
|
Referencias:
1. American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists.
Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology
2002; 96: 1004 – 117
2. Cohen LB, Delegge MH, Aisenberg J et al. AGA Institute review of endoscopic sedation.
Gastroenterology 2007; 133: 675 – 701
Tabla 3
Clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA).
|
ASA 1 Paciente normal y saludable
|
|
ASA 2 Paciente con enfermedad sistémica leve
|
|
ASA 3 Paciente con enfermedad sistémica severa
|
|
ASA 4 Paciente con enfermedad sistémica severa que representa una amenaza constante para
la vida
|
|
ASA 5 Paciente moribundo de quien no se espera que sobreviva a la intervención
|
|
ASA 6 Paciente con muerte cerebral declarada cuyos órganos están siendo removidos con propósitos
de donación
|
Referencia:
American Society of Anesthesiologists. ASA Physical Status Classification System.
Disponible en: http://www.asahq.org/clinical/physicalstatus.htm. Accessed: July 9 2012.
Tabla 4
Factores independientes de riesgo para una ventilación difícil con máscara.
|
La presencia de dos de los siguientes factores de riesgo indica una alta probabilidad
de ventilación difícil con máscara:
|
|
Presencia de barba
|
|
Índice de masa corporal > 26 kg/m2
|
|
Ausencia de dientes
|
|
Edad > 55 años
|
|
Historia de ronquido
|
Referencia:
Langeron O, Masso E, Huraux C et al. Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology
2000; 92: 1229 – 1236
Manejo peri-endoscópico
-
Manejo de la sedación de acuerdo con los riesgos del paciente y el tipo de procedimiento
-
Evaluación de las etapas de sedación (ver [Tablas 5 y 6])
-
Diferentes conceptos de sedación incluyendo dosificación y métodos de aplicación
-
Guías de higiene para la aplicación y el almacenamiento de drogas
-
Cuidado del paciente y los criterios de monitoria/observación.
Manejo de complicaciones
-
Insuficiencia cardiorespiratoria, choque
-
Necesidad de manejo avanzado de la vía aérea superior (por ejemplo, tubo de Guedel
o Wendel; ver la guía ESGE sobre NAAP). Técnicas de soporte vital (por ejemplo, BLS,
ACLS)
-
Identificación de situaciones de riesgo que requieran la presencia de un anestesiólogo.
Tabla 5
Escala modificada de Richmond, puntaje de sedación-agitación.
|
Grado
|
Término
|
Descripción
|
|
0
|
Alerta y calmado
|
|
|
– 1
|
Somnoliento
|
No completamente alerta, pero al menos con signos de despertar (ojos abiertos, contacto
visual) que duran menos de 10 segundos al llamado del paciente
|
|
– 2
|
Sedación leve
|
Signos de despertar (ojos abiertos, contacto visual) que duran al menos 10 segundos
al llamado del paciente
|
|
– 3
|
Sedación moderada
|
Movimientos o apertura ocular al llamado del paciente
|
|
– 4
|
Sedación profunda
|
Sin reacción al llamado del paciente, pero con movimientos o apertura ocular ante
estímulos físicos
|
|
– 5
|
Sin reacción
|
Sin reacción al llamado o al estímulo físico
|
Referencia:
Ely EW, Truman B, Shintani A et al. Monitoring sedation status over time in ICU Patients:
reliability and validity of the Richmond Agitation – Sedation Scale (RASS). JAMA 2003;
289: 2983 – 2991
Tabla 6
Etapas de sedación: modificación de la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología.
|
Sedación mínima (Ansiolisis)
|
Sedación moderada
|
Sedación profunda
|
Anestesia general
|
|
Grado de respuesta
|
Respuesta normal a estímulos verbales
|
Somnolencia, reacción a comandos más fuertes con estimulo táctil adicional de ser
necesario
|
Somnolencia, difícil de despertar, reacción a estímulos táctiles repetidos o estímulos
dolorosos
|
El paciente no puede ser despertado, ni siquiera en respuesta a estímulos dolorosos
|
|
Ventilación espontánea
|
Normal
|
Adecuada
|
Restricción leve de la función respiratoria
|
Inadecuada, necesidad de intubación oro traqueal o máscara laríngea
|
Referencia:
Gross JB, Bailey PL, Connis RT et al.; American Society of Anesthesiologists Task
Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Practice guidelines for
sedation and Analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology 2002; 96:1004 – 1017
Seguimiento post endoscopia:
-
Criterios de evaluación post-endoscopia (ver [Tabla 7])
-
Identificación de los eventos adversos y las complicaciones que requieren monitoria
adicional y tratamiento
-
Manejo del cuidado post-intervención y alta del paciente.
Tabla 7
Criterios mínimos para el alta del paciente luego de una endoscopia bajo sedación
(adaptada de Ead et al. J Perianesth Nurs 2006; 21:259 – 267).
|
Signos vitales estables por al menos una hora
|
|
Paciente alerta y orientado en el tiempo, espacio y persona (en niños y pacientes
cuyo estado mental sea anormal al inicio deben haber regresado al estado inicial)
|
|
Sin dolor excesivo, sangrado o nauseas
|
|
Con la habilidad para vestirse y caminar con ayuda
|
|
Alta con un adulto responsable que permanecerá con el paciente durante la noche para
reportar cualquier complicación posterior al procedimiento
|
|
Instrucciones escritas y verbales con énfasis en la dieta, actividad física, medicación,
citas de control y teléfono de contacto a llamar en caso de emergencia
|
|
Una persona de contacto y circunstancias que requieran buscar asistencia de un profesional
de la salud especificado claramente
|
|
La tolerancia a la dieta líquida no es obligatoria a menos que esto sea especificado
por el médico (por ejemplo si el paciente es diabético, frágil y/o adulto mayor; que
no pueda tolerar un período extendido sin vía oral)
|
Referencia:
Ead H. From Aldrete to PADSS: Reviewing discharge criteria after ambulatory surgery.
J Perianesth Nurs 2006; 21: 259 – 267
Documentación y garantía de calidad
-
Datos mínimos a consignar
-
Métodos de registro de datos (por ejemplo, papel, digital)
-
Auditoría de la práctica personal (incluyendo la dosis, el uso de agentes de reversión,
complicaciones y su manejo, resultados del paciente/muertes/reingresos, etc).
Aspectos legales
-
Consentimiento informado para la sedación
-
Deberes profesionales y aspectos legales de la atención, supervisión y alta del paciente,
y documentación del caso
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Delegación y transferencia de responsabilidades
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Responsabilidad organizacional y negligencia.
Resultados del aprendizaje-competencias que deben alcanzarse Evaluación pre-procedimiento
Al finalizar el curso el participante debe ser capaz de:
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Demostrar la comprensión de los principios del consentimiento informado de acuerdo
con la legislación nacional
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Ser capaz de informar a los pacientes de manera adecuada acerca de la sedación, los
posibles efectos secundarios y las alternativas, así como el comportamiento post procedimiento
utilizando cuestionarios estandarizados del cuidado de la salud (ver [Tablas 2, 3 y 4]) y documentación basada en médicos y enfermeras, incluyendo:
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Estado de salud actual (por ejemplo, la clasificación ASA, embarazo)
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Factores de riesgo para apnea del sueño
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Características anormales de cabeza y cuello
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Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, estados 3 – 4
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Insuficiencia cardiaca, estados 3 – 4
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Historia de bronco aspiración
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Problemas previos con la anestesia o sedación
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Alergias
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Medicación actual
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Tabaco, alcohol y consumo de drogas
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Evaluación de la preparación correcta (por ejemplo, la duración adecuada del ayuno
antes de un procedimiento o una adecuada preparación para la colonoscopia)
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Identificación de las situaciones de alto riesgo que requieren la presencia de un
anestesiólogo. Esto incluye:
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Alto grado de ASA (III-IV) y una intervención endoscópica difícil
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presencia de rasgos patológicos o anatómicos asociados con un mayor riesgo de obstrucción
de las vías respiratorias durante la intervención (por ejemplo:
Antecedentes de estridor, ronquido o apnea del sueño
Pacientes con rasgos faciales dismórficos [por ejemplo, trisomía 21] o anormalidades
orales tales como apertura oral pequeña [< 3 cm en un adulto], paladar con arco alto,
macroglosia, hipertrofia amigdalina, o una úvula no visible
Pacientes con anomalías del cuello, como obesidad, trauma, desviación traqueal, o
artritis reumatoide avanzada
Pacientes con anormalidades de la mandíbula como micrognatia, retrognatia, trismus
o maloclusión significativa)
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Pacientes que reciben cantidades significativas de medicamentos para el dolor crónico
o que por otras razones puede tener una alta tolerancia a los agentes utilizados durante
la sedación y la analgesia.
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Juzgar de manera crítica sus propias limitaciones en relación con los conocimientos
y habilidades en la sedación en endoscopia digestiva
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Preparar al paciente de acuerdo con el procedimiento planificado (por ejemplo, la
posición correcta)
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Preparar el equipo de monitoreo estándar apropiado (oximetría de pulso y medición
de la presión arterial no invasiva para todos los pacientes sometidos a sedación,
electrocardiografía [ECG] para los pacientes con una historia de enfermedad cardiaca
y/o pulmonar
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Preparar el equipo para el manejo de la vía aérea (diferentes tubos tales como tubos
de Guedel y máscara laríngea) y el equipo de reanimación
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Preparar los medicamentos de acuerdo con las guías relevantes, tanto por la salud
y la seguridad como por la higiene.
Manejo de la sedación y cuidado del paciente durante el procedimiento
Al finalizar el curso el participante debe ser capaz de:
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Demostrar comprensión de la anatomía y fisiología relevante del corazón y el tracto
respiratorio
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Demostrar comprensión de los conceptos básicos de la farmacología y farmacocinética
de los siguientes medicamentos, incluyendo los diferentes conceptos de sedación, sus
posibilidades y limitaciones, posibles efectos secundarios, y la prevención y tratamiento
de las complicaciones:
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Planificar, realizar y nombrar las razones para acciones médicas y de enfermería realizadas
durante cada procedimiento
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Usar el equipo apropiado para la monitoría de pacientes, incluyendo:
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oximetría continúa de pulso no invasiva y medición automatizada y no invasiva de la
presión sanguínea basal y luego en intervalos de 3 a 5 minutos.
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ECG en pacientes con historia de enfermedad cardiaca y/o pulmonar
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Evaluar el estado del paciente mediante el uso de métodos estandarizados y escalas
(ver tablas 5 y 6), incluyendo:
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Actividad cardiorrespiratoria
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Nivel de sedación
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Dolor (por ejemplo, escala análoga visual de 0 a 10 donde 0 equivale a ausencia de
dolor)
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Uso de protocolos médicos y de enfermería estandarizados para la documentación de:
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Signos vitales
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Nivel de sedación (véanse los ejemplos de los puntajes en las tablas 5 y 6)
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Nivel de dolor
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Cambios en el estado de salud del paciente
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Eventos adversos y complicaciones
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Acciones médicas y relacionadas con el cuidado del paciente.
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Administrar sedantes y medicamentos de rescate, teniendo en cuenta la farmacocinética,
la evaluación del riesgo individual del paciente, y el procedimiento endoscópico
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Aplicar las guías de salud y seguridad (por ejemplo, el posición segura, prácticas
seguras de inyección)
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Aplicar guías relacionadas con la higiene para la aplicación y almacenamiento del
fármaco.
Manejo de las complicaciones
Al finalizar el curso el participante debe ser capaz de:
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Demostrar comprensión de las definiciones de los eventos adversos y complicaciones
(por ejemplo, la hipoxia, la apnea, shock) y debe ser capaz de vincular esto al perfil
de riesgo de cada paciente
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Identificar las condiciones asociadas con un mayor riesgo de broncoaspiración (por
ejemplo, sangrado agudo del tracto digestivo superior, retardo del vaciamiento gástrico)
e iniciar las maniobras de precaución y tratamiento relevantes.
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Identificar los signos clínicos y técnicos de falla cardiorrespiratoria y reacciones
alérgicas (por ejemplo, obstrucción de las vías respiratorias, hipoxemia, hipotonía,
apnea, laringoespasmo) e iniciar las maniobras de prevención y tratamiento pertinentes.
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Identificar la necesidad de manejo simple y avanzado de la vía aérea durante y después
del procedimiento (por ejemplo, elevación del mentón, cánula de Wendel o Guedel) e
iniciar el tratamiento apropiado
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Apoyar, realizar y/o poder organizar las técnicas de soporte vital de acuerdo con
las habilidades y responsabilidades profesionales (por ejemplo, BLS, ACLS)
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Identificar las situaciones de riesgo previas y posteriores al procedimiento que requieran
la presencia de un anestesiólogo.
Monitoria y cuidado posterior a la intervención
Al finalizar el curso, el participante debe ser capaz de:
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Evaluar el estado del paciente con respecto a la actividad cardiorrespiratoria, dolor,
y el nivel de sedación, utilizando métodos estandarizados y escalas
(Ver el apéndice 2)
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Identificar los eventos adversos y las complicaciones que requieran monitoria adicional
y tratamiento e iniciar las maniobras de prevención pertinentes así como el tratamiento.
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Uso de protocolos médicos y de enfermería estandarizados para la documentación de:
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Signos vitales
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Nivel de sedación ([Tablas 5y 6])
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Nivel de dolor (por ejemplo, escala analógica visual de 0 a 10 donde 0 equivale a
ausencia de dolor)
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Cambios en el estado de salud del paciente
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Eventos adversos y complicaciones
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Actos médicos relacionados con el adecuado cuidado del paciente
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Salida a casa ([Tabla 7])
Cuestiones jurídicas
Al finalizar el curso el participante debe ser capaz de demostrar comprensión de:
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La ley nacional, guías y normas locales
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Su responsabilidad y limitaciones de acuerdo con la descripción de su trabajo y las
regulaciones nacionales y locales en relación con la delegación.
Apéndice 2: Escalas de evaluación clínica
Apéndice 2: Escalas de evaluación clínica
Los siguientes puntajes deben ser utilizados en la evaluación clínica:
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La evaluación del riesgo pre-procedimiento de posibles problemas cardiovasculares
y respiratorios durante la endoscopia ([Tabla 2])
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Clasificación de ASA del estado físico ([Tabla 3])
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Los factores de riesgo independientes para la ventilación difícil con mascara ([Tabla 4])
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Escala modificada de Richmond de agitación-sedación ([Tabla 5])
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Etapas de la sedación modificadas de la clasificación de la Sociedad Americana de
Anestesiólogos ([Tabla 6])
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Criterios mínimos para el alta del paciente después de una endoscopia bajo sedación
([Tabla 7])
