Genitaler Lichen sclerosus et atrophicus der Frau^[*]

Lernziele

• Klinik und Diagnostik des genitalen Lichen sclerosus et atrophicus

• Abgrenzung Differenzialdiagnosen

• Therapieoptionen, Prognose und Nachsorge

Einleitung

Der Lichen sclerosus et atrophicus (LSA) ist eine der am häufigsten unterdiagnostizierten Hauterkrankungen im Anogenitalbereich. Es handelt sich hierbei um eine für die betroffene Patientin sehr belastende Erkrankung.

Gekennzeichnet ist der LSA durch anhaltendes Jucken und Schmerzen. Der Verlauf der Erkrankung ist nicht vorhersagbar, jedoch in aller Regel chronisch. Die Narbenbildung, als eine der schwerwiegendsten Folgen der Erkrankung, ist meist trotz adäquater Therapie nicht zu verhindern [1] [2].

Definition

Der LSA ist eine entzündliche Dermatose unklarer Ätiologie, die vornehmlich im Anogenitalbereich der Haut beider Geschlechter auftritt, aber auch am übrigen Integument auftreten kann.

Die genaue Ätiologie des LSA ist unklar. Es gibt jedoch einige Hinweise auf ein autoimmunes Geschehen [3]. Andere Autoimmunerkrankungen, besonders autoimmune Schilddrüsenerkrankungen, treten bei Patienten mit LSA ebenfalls vermehrt auf [4] [5]. Es ergeben sich Hinweise auf einen Zusammenhang von LSA mit gewebsspezifischen Antikörpern und HLA-Antigenen derKlasse II [6] [7].

Frauen sind von Lichen sclerosus etwa 5- bis 7-mal häufiger betroffen als Männer.

Der genitale LSA zeigt die folgenden 2 Altersgipfel:

• präpubertär

• postmenopausal

Die Mehrheit der betroffenen Patientinnen ist in der Postmenopause [8].

Die vermutete Prävalenz des LSA ([Abb. 1]) liegt zwischen 0,1 % bei jungen Mädchen und bis zu 3 % bei erwachsenen Frauen [8] [9]. Unklar ist, ob diese Inzidenzen zurückzuführen sind auf den niedrigeren Östrogenspiegel in diesen beiden Lebensphasen und die reduzierte Lubrikation, welche eher ein mechanisches Trauma erlaubt.

Abb. 1 Lichen sclerosus der Leistenbeuge.

Das alleinige Auftreten eines extragenitalen LSA ist mit etwa 6 % der Patienten mit LSA selten [8]. Extragenitale Prädilektionsstellen sind Hals, Oberkörper, das Gesäß und die Beugeseiten der Extremitäten. An den extragenitalen Lokalisationen tritt die Erkrankung in Narben auf als Folge eines isomorphen Reizes („Köbner-Phänomen“).

Klinik

Meist stellen sich die Patientinnen mit persistierendem Juckreiz, brennenden Schmerzen im Anogenitalbereich, Dyspareunie, Dysurie, genitalen oder analen Blutungen in der gynäkologischen Praxis vor. Zuweilen ist der LSA jedoch auch ein Zufallsbefund bei komplett asymptomatischer Patientin.

Klinisch typisch für den genitalen LSA der Frau sind porzellan-weißlich-atrophe, elfenbeinfarbige Makula oder flache Plaques, die die Vulva und den Anus ringförmig umgeben ([Abb. 2 – 9]).

Abb. 2 Elfenbeinartige atrophe Maculae der Labien

Abb. 3 Fissuren des Perineums.

Abb. 4 Kleine subkutane Einblutung an der linken Labie.

Abb. 5 Leukoplakie an der rechten Labie.

Abb. 6 Erosion und Leukoplakie bei Lichen sclerosus.

Abb. 7 Lichen sclerosus mit typischer 8-förmiger Beteiligung.

Abb. 8 Lichen sclerosus beim Kind.

Abb. 9 Lichen sclerosus beim Kind, typische weißliche, atrophe Macula in Form einer 8; Synechien der kleinen Labien mit Begraben der Klitoris.

Das Spektrum kann von weißlich-atrophen Maculae mit pergamentartiger Fältelung bis hin zu flächenhaften hyperkeratotischen Plaques reichen. Im weiteren Verlauf treten Narben, Depigmentierungen und Fissuren auf.

Im Anfangsstadium sind diese weißlichen Maculae zum Teil kaum sichtbar und können gerade bei kleinen Kindern aufgrund der noch fehlenden Sklerose mit einer Vitiligo verwechselt werden. Weiße Plaques, Narben und ausgedehnte Erosionen sind oft Zeichen einer bereits seit Längerem bestehenden Erkrankung.

Hier ist eine Differenzierung zwischen LSA, vulvärer intraepithelialer Neoplasie (VIN) und Vulvakarzinom oft schwierig. Die Abgrenzung erfolgt daher meist bioptisch.

Die Erosionen und Fissuren treten bevorzugt im Bereich des Perineums und zwischen den großen und kleinen Labien auf ([Abb. 7 – 10], [Abb. 13 – 16]).

Abb. 10 Komplett aufgebrauchte kleine Labien bei Lichen sclerosus.

Abb. 11 Beginnende Synechie der hinteren Kommissur.

Abb. 12 Perianale Beteiligung bei Lichen sclerosus.

Abb. 13 Partielle Synechie der Labien mit Leukoplakien.

Abb. 14 Verwachsung der kleinen Labien.

Abb. 15 Mediane Synechie der kleinen Labien.

Abb. 16 Schleimhauteinriss nach Untersuchung bei Synechie der vorderen Kommissur.

Ein weiteres typisches Erkennungsmerkmal des LSA ist die Narbenbildung, welche ca. 80 % der erwachsenen Frauen und ca. 30 % der Mädchen betrifft [1]. Schrumpfungen der kleinen und großen Labien sind ein häufig dokumentiertes Symptom. Auch können Verklebungen der Labien im Falle eines schon länger bestehenden LSA mit „Begraben“ der Klitoris gefunden werden. Narbige Analstenosen treten eher selten auf, wobei die Analregion in ca. 30 % der Fälle mitbetroffen ist (s. [Abb. 7 – 9], [Abb. 11] und [Abb. 12]).

Aufgrund der Verklebungen kommt es zu einer Einengung des Introitus mit Dyspareunie, die sowohl den Geschlechtsverkehr wie auch die gynäkologische Untersuchung unmöglich machen kann. Durch die Stenosierung des Introitus kann es zu einem Ablenken des Urinstrahls kommen, was von den betroffenen Frauen als extrem unangenehm empfunden wird.

Bei der genauen Untersuchung der Vulva unter kolposkopischer Sicht fallen oft durch den Juckreiz bedingte Sekundäreffloreszenzen wie Kratzspuren oder eine Purpura als Zeichen kleiner Einblutungen auf ([Abb. 4]).

Die Vagina und die Zervix sind in der Regel nicht von den pathologischen Hautveränderungen betroffen.

Diagnostik

Meistens erfolgt die Diagnosestellung klinisch. Eine Biopsie ist nicht in allen Fällen eines LSA notwendig, sondern sollte folgenden Fällen vorbehalten bleiben:

• wenn die klinische Diagnose unklar ist

• wenn die empfohlene First-Line-Therapie nach ausreichender Behandlungszeit ohne Erfolg bleibt

• wenn die Veränderung malignitäts- oder dysplasieverdächtig ist

Nicht jede LSA-verdächtige Läsion muss biopsiert werden.

Besonders bei Kindern sollte die Biopsie restriktiv angewandt werden, um eine Traumatisierung der Mädchen zu verhindern.

Vor jeder Therapie sollte eine ausgiebige Fotodokumentation erstellt werden, um einen Progress oder eine Verbesserung, aber auch eine Veränderung in Richtung einer Dysplasie oder eines Karzinoms objektiv beurteilen zu können.

In der Regel sind keine mikrobiologischen Abstriche notwendig. Ausnahme ist der Ausschluss zusätzlicher erosiver Erkrankungen, wie Herpes simplex oder Candida, oder bei abnormalem vaginalen Ausfluss.

Differenzialdiagnosen

Hauptdifferenzialdiagnose des LSA ist der Lichen ruber mucosae, der jedoch bei Genitalschleimhautbefall meist auch im Mundbereich nachzuweisen ist. Hier tritt typischerweise eine netzartige weißliche Zeichnung an der Wangenschleimhaut oder an der äußeren Genitalregion auf. Der Lichen ruber des Integumentes ist charakterisiert durch juckende, polygonale Papeln mit matt-glänzender Oberfläche, die bevorzugt an den Beugeseiten der Handgelenke auftreten. Selten tritt auch eine narbige Alopezie auf.

Des Weiteren muss insbesondere bei Kindern eine Vitiligo ausgeschlossen werden. Auch eine Psoriasis inversa, ein allergisches oder toxisches Kontaktekzem oder eine Candidose können klinisch einen LSA imitieren.

Essenziell ist die Abgrenzung des LSA zur vulvären intraepithelialen Neoplasie und zum Plattenepithelkarzinom der Vulva (s.  [Abb. 17 – 19]). Hier ist die Biopsie unumgänglich.

Abb. 17 VIN III der hinteren Kommissur als Differenzialdiagnose des Lichen sclerosus.

Abb. 18 Vulvakarzinom an der hinteren Kommissur.

Abb. 19 Vulvakarzinom subklitoral.

Bei Verdacht auf Dysplasie oder Karzinom muss eine Biopsie erfolgen.

Prognose

Die Inzidenz des Plattenepithelkarzinoms in Zusammenhang mit dem LSA wird auf 4 – 5 % geschätzt [8] [12]. Hier müssen jedoch 2 verschiedene Pathomechanismen voneinander unterschieden werden:

• Das Plattenepithelkarzinom der Vulva der jungen Frauen ist meist mit den onkogenen Typen des HPV assoziiert.

• Das Plattenepithelkarzinom der Vulva der älteren Frau ist oft assoziiert mit einer chronischen Entzündung, wie sie beim Lichen sclerosus, Lichen ruber oder auch bei der Acne inversa auftritt. Die chronische Entzündung dient hier als Tumorpromotor und steht nur selten mit dem HPV in Zusammenhang [13] [14].

Der LSA spielt in der Karzinogenese anscheinend sowohl die Rolle des Initiators als auch des Promotors auf dem Weg zum Plattenepithelkarzinom. Entgegen der ursprünglichen Meinung, dass das Plattenepithelkarzinom der Vulva auf dem Boden eines LSA immer HPV-negativ ist, zeigen neuere Studien eine HPV-Assoziation von bis zu 30 % bei der differenzierten VIN [15].

Auch bei der genaueren Analyse aller Vulvakarzinome fällt auf, dass etwa 60 % dieser Karzinome auf dem Boden eines LS entstanden sind [16] [17].

Das Risiko, ein Karzinom auf dem Boden eines Lichen sclerosus zu entwickeln, beträgt 4 – 5 %.

Bisher ist unklar, ob die Behandlung des LSA das Risiko reduzieren kann, eine maligne Erkrankung im Anogenitalbereich zu entwickeln.

Therapie

Die topische Therapie mit hochpotenten Kortikosteroiden ist beim LSA die Therapie der Wahl. Eine Reihe von randomisiert-kontrollierten Studien (RCT) verglich die Wirksamkeit von potenten und hochpotenten Kortikosteroiden mit anderen Behandlungsmodalitäten. In allen Untersuchungen zeigten sich die hochpotenten topischen Steroide am wirksamsten in der Behandlung des genitalen LSA [18].

Hochpotente Kortikosteroide sind die First-Line-Therapie des Lichen sclerosus.

Die Heilung ist normalerweise nicht das Ziel der Behandlung des LSA; die Verbesserung bzw. das Verschwinden der Symptome steht hier im Vordergrund (s.  [Abb. 20 – 22]). Die Rate der Verbesserung der Symptome liegt nach 3 Monaten je nach Therapie bei 75 – 95 %. Das Verschwinden der Zeichen des LSA gelingt allerdings nur in 20 % der Fälle [1].

Abb. 20 Lichen sclerosus vor Therapie.

Abb. 21 Lichen sclerosus nach Therapie.

Abb. 22 Lichen sclerosus nach erfolgreicher Therapie, persistierende elfenbeinartige Verfärbung.

Generell kann jedoch festgestellt werden, dass der Behandlungserfolg umso besser ist, je früher der LSA behandelt wird. Ist es erst zu einer Narbenbildung gekommen, so ist diese irreversibel.

Ziel der Behandlung ist die Symptomfreiheit.

Topische Therapie

Glukokortikoide

Es existieren keine randomisierten, kontrollierten Studien, die einen Standard festlegen, wie oft die Anwendung der topischen Kortikosteroide der Klasse IV (1- oder 2-mal täglich) erfolgen soll. Auch gibt es in der Literatur wenig Hinweise auf ein überlegenes Kortikosteroid.

Hochpotente topische Steroide wie Clobetasoldipropionat 0,05 % haben in mehreren Studien ihre Sicherheit und Effektivität gezeigt [18] [19] [20]. Andere Studien zeigten auch bei weniger potenten Steroiden wie Mometasonfuroat oder Triamcinolon Wirksamkeit [18].

Die Leitlinie der Britischen Gesellschaft für Dermatologie empfiehlt bei neu aufgetretenem LSA die Applikation von Clobetasoldipropionat 0,05 % zur Nacht für 4 Wochen, dann jede 2. Nacht für 4 Wochen und anschließend noch 2-mal wöchentlich für weitere 4 Wochen [19]. Wenn beim Ausschleichen die Symptome erneut aufflammen, werden die Patientinnen angehalten, die Dosierung erneut zu erhöhen, bis die Symptome sich wieder verbessern. Eine Tube mit 30 g Clobetasoldipropionat 0,05 % sollte für 12 Wochen ausreichen [19].

Bei erneutem Auftreten der Symptome nach erfolgreicher First-Line-Therapie ist meistens eine erneute, über wenige Tage andauernde, lokale Therapie mit dem bereits zuvor verwendeten Kortikosteroid ausreichend.

Eine erfolgreiche Behandlung wird angezeigt durch das Verschwinden der Symptome, wie Juckreiz und Brennen, Fissuren, Erosionen und Hyperkeratosen. Die Hautatrophie, die Narben und die weißliche Hautverfärbung bleiben jedoch bestehen.

Auch asymptomatische Patientinnen mit Hinweisen auf einen klinisch aktiven Lichen sclerosus sollten therapiert werden.

Etwa 60 % aller Patientinnen zeigen unter Therapie Beschwerdefreiheit [1]. Andere Patientinnen erleiden Rückfälle und sollten angehalten werden, Steroidcremes bei Bedarf anzuwenden.

Topische Immunmodulatoren

Bei Patientinnen mit fehlendem Ansprechen auf cortisonhaltige Cremes gibt es seit einigen Jahren die Möglichkeit, im „Off-Label“-Gebrauch auf topische Immunmodulatoren umzusteigen. Es stehen mittlerweile zwei topische Immunmodulatoren zur Verfügung: Tacrolimus und Pimecrolimus. Sie gehören zur Gruppe der topischen Calcineurin-Inhibitoren (TCI). Beide Medikamente blockieren die T-Zell-Proliferation und die Freisetzung von proinflammatorischen Zytokinen. Zusätzlich werden hauteigene Schutzmechanismen gefördert. Die typischen Nebeneffekte einer Glukokortikoidtherapie wie Hautatrophie oder Reduzierung der Barrierefunktion der Haut werden nicht beobachtet [21]. Die Anzahl an ungewollten Hautreaktionen, wie Brennen und Juckreiz, ist jedoch mit ca. 50 % deutlich höher als bei der Anwendung von cortisonhaltigen Cremes [22].

Bei 2-tägiger Anwendung über 16 Wochen kann bei 43 % eine komplette und bei 34 % eine partielle Remission mit Tacrolimus 0,1 % erreicht werden [23]. Die besten Ergebnisse wurden nach einer Anwendungszeit von 10 – 24 Wochen beobachtet.

Ähnliche Ergebnisse konnten mit einer Anwendung von Pimecrolimus 1 % über 4 Wochen mit anschließender schrittweiser Reduktion erreicht werden [22].

Der Langzeiteffekt von diesen TCI in Bezug auf die Entwicklung bösartiger Tumoren ist ungewiss. Auch wenn bisher kein kausaler Zusammenhang gefunden werden konnte, gibt es Einzelfallbeschreibungen von Patienten, welche mit diesen Medikamenten behandelt wurden, und einer Hautkrebsentwicklung [24].

Hormone

Eine alleinige Therapie mit Östrogenen wird beim LSA nicht empfohlen. Die bei postmenopausalen Frauen durch den Östrogenmangel auftretenden Beschwerden wie Trockenheit, Erosionen und reduzierte Lubrikation können zwar gemeinsam mit einem LSA auftreten, sind hiervon jedoch unabhängig.

Eine alleinige Therapie mit Östrogenen wird beim LSA nicht empfohlen.

Früher wurde auch Testosteron zur lokalen Therapie bei LSA angewandt. Remission in einer Subgruppe wurde erreicht unter starken und inakzeptablen androgenen Nebenwirkungen wie Vergrößerung der Klitoris, Hirsutismus, Akne vulgaris und Amenorrhö [19]. Diese Therapie wird heute nicht mehr angewandt.

Additive lokale Therapie

Rückfettende Salben und Cremes können und sollten additiv zur lokalen Therapie mit cortisonhaltigen Cremes oder TCI angewendet werden. Eine zeitgleiche Anwendung sollte vermieden werden, um eine Verdünnung der therapeutischen Wirkdosis zu vermeiden.

Therapieversager

Falls die Therapie mit lokaler Anwendung von Kortikosteroiden nicht gelingt, sollte eine Non-Compliance der Patientin ausgeschlossen werden.

Viele Patientinnen sind nach der Lektüre des Beipackzettels verunsichert, da dort oft die Anwendung des Medikaments in der Anogenitalregion als Kontraindikation aufgelistet ist, die Häufigkeit der maximalen Anwendung auf 1-mal täglich limitiert ist oder die Nebenwirkungen wie Hautatrophie die Patientin beunruhigen. Bei älteren Patientinnen kann eine schlechte Sehkraft oder ein schlechtes Erreichen der zu behandelnden Region den fehlenden Behandlungserfolg erklären.

Nachsorge

Das Risiko einer malignen Entartung eines unkomplizierten LSA ist sehr gering. Wenn ein Karzinom auftritt, ist die Entwicklung meist sehr schnell.

Zur Beurteilung des Ansprechens auf die lokale Therapie ist eine initiale Einbestellung der Patientin zunächst in kurzen Etappen von 2 – 3 Monaten notwendig.

Ist die Patientin mit einem Kortikosteroid suffizient therapiert und eine Anwendung ist nur sporadisch notwendig, genügt eine 1-mal jährliche Kontrolle.

Die Patientin sollte zur Selbstbeobachtung aufgefordert werden. Jede neu aufgetretene Ulzeration oder Wucherung sollte dem niedergelassenen Gynäkologen berichtet werden. Bei Persistenz und fehlendem Ansprechen auf die zuvor wirksame Therapie oder bei Malignitätsverdacht sollte eine Überweisung zu einem Spezialisten erfolgen.

Eine bioptische Abklärung aller persistierenden Ulzerationen, Erosionen, Hyperkeratosen oder unveränderten erythematösen Veränderungen sollte durchgeführt werden.

Patientinnen mit schwerem Verlauf des genitalen LSA, VIN oder Vulvakarzinom in der Vorgeschichte sollten bei einem Spezialisten nachgesorgt werden [25].

Kernaussagen

Der Lichen sclerosus et atrophicus ist eine oft verkannte Erkrankung mit dem potenziellen Risiko einer malignen Entartung. Deshalb ist eine genaue Diagnostik zur Vermeidung der Diagnoseverschleppung notwendig. Bei Verdacht auf Dysplasie oder Malignität sollte immer eine Biopsie erfolgen.

Die Standardtherapie erfolgt mit topischen Glukokortikoiden. Sollten diese nicht den gewünschten Erfolg bringen, kann ein Therapieversuch mit topischen Calcineurin-Inhibitoren erfolgen. Begleitend sollten rückfettende Salben verwendet werden.

Chirurgische Verfahren sind lediglich bei sehr gut selektiertem und symptomatischem Patientenkollektiv oder bei Nachweis einer Dysplasie oder eines Karzinoms durchzuführen.

Interessenkonflikt

Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

^* Erstveröffentlichung in Frauenheilkunde up2date 2014; 8: 211 – 225

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