Lungenarterienembolie – Adjustierter D-Dimer-Wert verhindert Überdiagnostik

Bei Verdacht auf eine Lungenarterienembolie (LAE) optimiert ein an das Patientenalter angepasster D-Dimer-Wert den diagnostischen Algorithmus. Belastende Zusatzuntersuchungen würden sich somit erübrigen, wie die prospektive ADJUST-PE-Studie nun gezeigt hat.
JAMA 2014; 311: 1117–1124

Im Rahmen der Ausschlussdiagnostik einer Lungenarterienembolie gibt es bei älteren Patienten Probleme mit der Bewertung mäßig erhöhter D-Dimer-Werte. In der Literatur wird vermutet, dass der Standard-Cut-off-Wert zu falsch-positiven Resultaten führt. Die so induzierte Überdiagnostik belastet die Patienten. Ein dynamisch an das Alter angepasster Cut-off-Wert könnte dies verhindern. Über die Aussagekraft einer altersadaptierten Diagnosestrategie bei Verdacht auf LAE lagen bisher aber noch keine hinreichenden Daten vor.

Bei den 3324 Patienten der internationalen Multizenterstudie bestand klinisch (z. B. gemessen mit dem Wells-Score) der Verdacht auf eine LAE. Eine hohe klinischer Wahrscheinlichkeit führte unmittelbar zur radiologischen Ausschlussdiagnostik (Angio-CT). Bei geringer Wahrscheinlichkeit war diesem Prozedere ein D-Dimer-Test vorgeschaltet. Auch bei Patienten, die den Standard Cut-off-Wert (500 μg/L) überschritten hatten, allerdings noch unter dem altersadjustierten Wert blieben, galt die LAE als hinreichend sicher ausgeschlossen. Der angepasste Wert wurde nach der Formel „Alter x 10 bei Alter > 50 Jahre“ errechnet. In der 3-monatigen Nachbeobachtungsphase erfassten die Autoren alle Patienten mit stark erhöhtem thromboembolischem Risiko und werteten dies als Versagen des primär eingesetzten Diagnosealgorithmus.

Die Lungenembolie gehört zu den am häufigsten übersehenen und falsch diagnostizierten Todesursachen. (Bild: © Karin Baum/Thieme Verlagsgruppe)

Altersadjustierter D-Dimer-Wert

Bei 817 Patienten lag der D-Dimer-Wert unter 500 μg/L. Der weitere Verlauf lies vermuten, dass in dieser Gruppe eine LAE primär nicht erkannt worden war (Fehlerrate 0,1 %). Gleiches galt bei altersadjustierten Werten. Hier kam ein Diagnoseversager auf 337 Patienten (Fehlerrate 0,3 %). Bei den 1450 radiologisch als unauffällig Klassifizierten ergaben sich bei 7 Patienten retrospektiv Hinweise auf eine relevante Embolieneigung (Fehlerrate von 0,5 %). Den altersadjustierten Cut-off-Wert bewerten die Autoren damit als hinreichend sicher zum Ausschluss einer LAE bei Patienten mit geringer klinischer Wahrscheinlichkeit.