Palavras-Chave síndrome do túnel cubital - neuropatia compressiva - nervo ulnar
Keywords cubital tunnel syndrome - compressive neuropathy - ulnar nerve
Introdução
A neuropatia do nervo ulnar é a segunda mais frequente nos membro superiores, sendo
superada apenas pela síndrome do túnel do carpo.[1 ]
[2 ] Apesar de poder sofrer compressão em pontos distintos em seu trajeto, o cotovelo
é o local mais comum.[3 ] Este artigo tem como objetivo discutir a anatomia do nervo ulnar no cotovelo assim
como sinais e sintomas decorrentes da síndrome do túnel cubital, além de esclarecer
as modalidades terapêuticas e os avanços técnicos atuais tanto nos casos primários
quanto nas recidivas.
Anatomia
Ao deixar o compartimento flexor do braço e entrar no compartimento extensor, o nervo
ulnar perfura o septo intermuscular medial 8 cm proximal ao epicôndilo medial onde
pode sofrer compressão. Aqui o nervo pode ser “coberto” por um espessamento da fáscia
braquial e por fibras da cabeça medial do tríceps em direção ao septo muscular medial
formando uma espécie túnel (arcada de Stuthers, [Fig. 1 ]), configurando outro ponto de possível compressão, quando existente.[4 ] Neste ponto o nervo ulnar segue um trajeto descendente entre a cabeça medial do
músculo tríceps e o músculo braquial, acompanhado pela artéria ulnar colateral superior
até o nível do cotovelo, sem dar ramos importantes.[5 ] O nervo então tem um curso posterior ao epicôndilo medial e medial ao olécrano quando
entra no túnel cubital. O teto deste é formado pelo ligamento arqueado de Osborne;
trata-se de uma banda espessa entre as cabeças umeral e ulnar do músculo flexor ulnar
do carpo (MFUC). O assoalho do túnel cubital é formado pelo ligamento colateral do
cotovelo, pela cápsula articular do cotovelo e pelo olécrano. Ao sair do túnel o nervo
ulnar tem um trajeto profundo às cabeças ulnar e umeral do MFUC. Na região do cotovelo
o nervo ulnar pode sofrer compressão em cinco pontos principais: (1) na arcada de
Struthers, (2) no septo intermuscular medial, (3) no epicôndilo medial, (4) no túnel
cubital pelo ligamento de Osborne e (5) pela fáscia do grupo muscular flexora-pronadora
do antebraço.[3 ]
[6 ] Entre estes, o local mais frequente de compressão é o túnel cubital,[7 ] por isso exploração proximal e distal dessa estrutura é mandatória para efetuar-se
descompressão efetiva.
Fig. 1 Dissecção do nervo ulnar em cadáver fresco. Pinças reparando o septo intermuscular
(SIM). Nervo ulnar perfurando o SIM passando do compartimento plexor para o compartimento
extensor do braço. Fibras da cabeça medial do músculo tríceps conectando-se ao SIM,
arcada de Struthers (AS).
Outro ponto importante é a relação que o ramo posterior do nervo cutâneo medial do
antebraço tem com o epicôndilo medial, que torna este ramo particularmente propenso
à lesão iatrogênica durante a cirurgia de descompressão do nervo ulnar. Essa lesão
é responsável por uma das causas de dor pós-operatória.[8 ] Lowe et al.[9 ] demostraram que em 61% dos casos o ramo posterior do nervo cutâneo medial do antebraço
cruza a linha de incisão.
Apresentação Clínica
História e Antecedentes
Pacientes que necessitam fazer flexão do antebraço frequentemente são mais susceptíveis
à compressão do nervo ulnar no cotovelo (telefonistas e trabalhadores com máquinas
vibratórias). Outro fator predisponente é a prática de esportes que demandam arremeço
com flexão forçada acima da cabeça e rápida aceleração (beisebol, golfe).[10 ]
Doenças sistêmicas devem ser lembradas diante da suspeita de neuropatia do nervo ulnar,
entre as principais estão diabetes melito, hipotireoidismo e hanseníase.
Sinais e Sintomas
O examinador deve questionar o paciente quanto ao inicío de parestesia e hipoestesia
no território do nervo ulnar (quarto e quinto dedos), geralmente com piora noturna.
Em casos mais avançados, fraqueza e atrofia da musculatura intrínseca da mão é evidente
([Fig. 2 ]). A garra ulnar (sinal de Duchenne) por fraqueza do terceiro e quarto lumbricais
e fraqueza do terceiro interósseo palmar responsável pela adução do quinto dedo leva
ao sinal de Wartenburg (paciente com quinto dedo ligeiramente abduzido quando em repouso
por déficit na adução). Outro sinal importante é o sinal de Froment. Pede-se para
o paciente segurar um pedaço de papel entre o polegar e o indicador. Quando a função
motora do nervo ulnar está íntegra, o paciente é capaz de manter a preensão usando
o músculo adutor do polegar. Se o nervo ulnar está acometido, a preensão passa a ser
compensada pelo músculo flexor longo do polegar que tem inervação do nervo mediano
([Fig. 3 ]).
Fig. 2 Caso avançado de síndrome do túnel cubital à direita. Atrofia da musculatura intrínseca
da mão inervada pelo ulnar. Atrofia hipotenar e dos interósseos dorsais. Fonte: Damert
et al.[25 ]
Fig. 3 Sinal de Fromet: quando solicitado a segurar um papel entre o polegar e o indicador,
o paciente com nervo ulnar íntegro é capaz de usar o músculo adutor do polgar (A ); quando há déficit no território do ulnar, o paciente faz compensação com o músculo
flexor longo do hálux, território de inervação do nervo mediano (B ). Fonte: Kroonen.[12 ]
É importante questionar se os sintomas são intermitentes ou constantes, já que quando
há sintomas transitórios isso pode denotar compressão focal e isquemia transitória
e pode haver restauração completa da função do nervo com intervenção, diferentemente
de sintomas constantes, quando a lesão já está estabelecida, e o prognóstico da intervenção
é incerta.[3 ]
Testes provocativos podem auxiliar no diagnóstico. O teste de Tinel ao longo da trajetória
do nervo tem uma sensibilidade de 70% enquanto a flexão isolada do cotovelo apresenta
sensibilidade em torno de 75%. Já a compressão por 60 segundos sobre o túnel cubital
apresenta sensibilidade de 89%, porém a associação de métodos flexão do cotovelo e
compressão passa a ter 98% de sensibilidade diagnóstica.[11 ]
Inspeção dinâmica para possível subluxação do nervo ulnar sobre o epicôndilo medial
é importante, uma vez que pode mudar a conduta cirúrgica.
Classificação Clínica de McGowan
Classificação Clínica de McGowan
Grau I: neuropatia sensitiva isolada
Grau II: neuropatia sensitiva e motora sem atrofia muscular
Grau III: neuropatia sensitiva e motora com atrofia muscular
Exames Complementares
Radiografia de cotovelo: importante para excluir deformidade, osteófitos que causem
compressão e instabilidade de corrente de trauma prévio.
Ultrassonografia: exame dinâmico, pode evidenciar compressão e subluxação do nervo
ulnar com a flexão do antebraço. Análise da área em cortes seccionais ultrassonográficos
é estatisticamente menor em paciente com compressão.[13 ]
Eletroneuromiografia (ENMG): importante para confirmar o diagnóstico clinico e localizar
o ponto de compressão. Queda na velocidade de condução do nervo ulnar na região do
cotovelo abaixo de 50 m/s é diagnóstico. Pacientes com sintomas leves a moderados
a ENMG podem ser falso negativo, porém em paciente com sintomas graves, a ENMG pode
ser útil como ferramenta prognóstica da recuperação muscular e do nervo após o tratamento.[12 ]
Tratamento Conservador
Casos leves a moderados podem ser tratados de forma conservadora devido ao potencial
de regeneração espontânea desde que os sintomas sejam leves ou intermitentes e os
fatores provocativos possam ser eliminados. Paciente com sintomas constantes e atrofia
muscular geralmente necessitam intervenção cirúrgica.
O tratamento conservador consiste em readequação de atividades cotidianas que exijam
hiperflexão do antebraço, fisioterapia e uso de tala ou anteparo que limite a flexão
do cotovelo em até 45 graus (principalmente durante o sono). Svernlov et al notaram
que 89,5% dos pacientes com lesão leve a moderada tratados de forma conservadora obtiveram
melhora sintomática, não havendo diferença estatística entre grupos que usaram tala
daqueles que apenas foram orientados sobre a doença e seus desencadeantes.[14 ]
Tratamento Cirúrgico
Está indicado a paciente com déficit motor no território do nervo ulnar ou quando
houve falha no tratamento conservador.[14 ] Há várias técnicas para descompressão do nervo ulnar na região do cotovelo e não
há controvérsias na literatura a respeito da melhor técnica.[15 ] As técnicas mais comuns são a descompressão in situ , transposição subcutânea, transposição intramuscular, transposição submuscular e
epicondilectomia medial. Mais recentemente, avanços endoscópicos permitiram a descompressão
do nervo mediano com o uso dessa modalidade terapêutica.
Descompressão in situ
Uma incisão cutânea arciforme de 6-10 cm ao longo do trajeto do nervo ulnar na região
do cotovelo é feita. Durante a dissecção superficial deve-se ter precaução para evitar
lesão do ramo cutâneo medial do antebraço. É importante promover dissecção tanto proximal
no ligamento de Osborne quanto distal nas fáscias superficiais e profundas do MFUC.
Evita-se dissecção circunferencial do nervo, mantendo seu tecido conectivo a fim de
evitar subluxação do nervo ([Fig. 4 ]).
Fig. 4 (A ) Incisão cutânea para descompressão do nervo ulnar na região do cotovelo. (B ) Descompressão in situ . (1) Cabeça medial do músculo tríceps; (2) nervo ulnar no sulco retroepicondilar;
(3) epicôndilo medial; (4) músculo flexor ulnar do carpo (cabeça umeral).
Evidências mostram que essa técnica é eficaz no tratamento da compressão e com baixa
taxa de recorrência, quando comparada à transposição anterior,[16 ]
[17 ] deixando esta última para casos de sintomas recorrentes com melhores respostas.[18 ]
[19 ]
Transposição Anterior
Flexão do antebraço gera estiramento do nervo ulnar e diminui o volume do túnel cubital,
piorando a compressão e consequentemente causando isquemia do nervo. O objetivo da
transposição anterior é levar o nervo anteriormente à linha de flexão do cotovelo,
diminuindo assim a tensão sobre ele. No entanto a dissecção do nervo pode acarretar
comprometimento em seu suprimento vascular.[20 ] Deve-se tomar cuidado para não criar novos pontos de compressão tanto distal quando
proximal após a transposição, para isso uma incisão cutânea maior é feita, e inicialmente
realiza-se descompressão in situ . Em seguida o septo intermuscular e a arcada de Struthers[4 ] (quando presente) devem ser removidos, evitando-se pontos de compressão proximais.
O nervo é então dissecado circunferencialmente com auxílio de uma tração suave de
um vessel loop , sendo então transposto anteriormente ao epicôndilo medial. Deve-se tomar cuidado
para preservar os ramos que vão para as cabeças musculares de flexor ulnar do carpo.
O nervo pode ser sobreposto tanto por um coxim de tecido subcutâneo quanto criado
um novo leito profundo à massa flexora-pronadora ([Fig. 5 ]), devendo nesse caso atentar-se para lesão de nervo mediano durante a dissecção.
Nenhuma dessas técnicas mostrou-se estatisticamente superior à descompressão in situ .[17 ]
[21 ]
Fig. 5 (A ) Ilustração da técnica cirúrgica de transposição anterior submuscular em cadáver
congelado. (1) Nervo ulnar após lise do tecido conectivo; (2) septo intermuscular
medial que necessita ser ressecado antes da transposição; (3) grupo muscular flexor-pronador;
(4) epicôndilo medial. (B ) Transposição anterior do nervo ulnar submuscular em cadáver. (1) Nervo ulnar transposto
anteriormente ao epicôndilo medial; (2) ramo motor para a cabeça ulnar do músculo
flexor ulnar do carpo; (3) grupo muscular flexor pronador seccionado.
Epicondilectomia Medial
Outra técnica para tratamento de neuropatia do nervo ulnar associada a descompressão
in situ . A resseção completa do epicôndilo medial pode levar à instabilidade da articulação
do cotovelo. Dessa forma, mantém-se a massa flexora-pronadora aderida ao epicôndilo.
Essa técnica não se demonstrou superior à transposição subcutânea anterior.[22 ]
Descompressão Endoscópica
Descompressão Endoscópica
Técnica desenvolvida em 1995 em que uma pequena incisão sobre o sulco retroepicondilar
é realizada e com auxílio de dissecção romba, afastadores subcutâneos e tesoura endoscópica,
procede-se a lise neural de pontos de constrição. Esse tipo de técnica é efetiva no
alívio dos sintomas e melhora neurológica evidenciados por ENMG.[23 ] A comparação entre técnica endoscópica e descompressão in situ mostrou menor dor pós-operatória e maior satisfação de forma estatisticamente significante
no grupo tratado por endoscopia, porém não houve diferença nos resultados objetivos
da cirurgia.[24 ]
Falha Terapêutica
Fatores biológicos, diagnósticos e técnicos estão associados à falha terapêutica.
Os dois últimos podem ser minimizados pelo cirurgião, porém o primeiro não. Fibrose
perineural, cicatriz e lesão neural pré-operatória devem ser detectadas, e o aconselhamento
do paciente sobre as expectativas do tratamento é fundamental.
Recidiva dos sintomas e exames eletroneuromiográficos seriados mostrando nova queda
na velocidade de condução do nervo ulnar são as principais bases para a indicação
de reabordagem. No tocante a técnica operatória empregada, a transposição submuscular
é a que mais tem suporte pela literatura (série de casos), porém não houve superioridade
quando comparada com outras técnicas em um estudo prospectivo randomizado. Nellans
et al advogam a descompressão do nervo ulnar de maneira efetiva e completa e a transposição
anterior como uma opção à disposição do cirurgião.[19 ]
