Orale Antidiabetika plus Basalinsulin – und was dann? – Neue Wege zur Therapieintensivierung nach BOT

Professor Dr. Baptist Gallwitz, Stellvertretender Ärztlicher Direktor der Abteilung Diabetologie, Endokrinologie, Gastroenterologie am Universitätsklinikum Tübingen, spricht über den aktuellen Medical Need in der Therapie von Menschen mit Typ-2-Diabetes und über aktuelle und zukünftige Optionen zur Therapieintensivierung.

? Herr Professor Gallwitz, welche physiologischen und psychologischen Folgen hat es für einen Patienten, wenn er unter einer BOT keine ausreichende glykämische Kontrolle erreicht?

Durch eine Hyperglykämie kann die Insulinresistenz zunehmen, während die restliche Insulinsekretionsleistung der Beta-Zellen abnimmt. Die erste Phase der Insulinsekretion ist schon bei moderat erhöhten Blutzuckerwerten deutlich eingeschränkt. Dadurch beginnt der Patient einen Tag mit schlechten Blutzuckerwerten und diese lassen sich auch über Tag oft nur schwer verbessern. Auf längere Zeit steigt natürlich das Risiko für mikro- und makrovaskuläre Komplikationen. Psychologisch ist das Nicht-Erreichen der Therapieziele ein Misserfolg, der Gefühle des Versagens und der generellen Wirkungslosigkeit der Therapie hervorrufen kann. Die Motivation des Patienten zur Therapie nimmt ab.

? Vor welchen Herausforderungen stehen Patient und Behandler?

Zunächst muss eine Entscheidung über die weitere Therapie im Einvernehmen mit dem Patienten getroffen werden. Dafür muss der Patient über die weiterführenden Therapieoptionen sowie deren Vor- und Nachteile aufgeklärt werden, damit er eine Entscheidung treffen kann. Im Fall einer Intensivierung der Insulintherapie mit einem kurzwirksamen Insulin ist zusätzlich eine Schulung im Umgang mit dem kurzwirksamen Insulin und dessen Dosisanpassung notwendig. Auch die Themen Hypoglykämien und mögliche Gewichtszunahme unter Intensivierung der Insulintherapie müssen in diesem Zusammenhang besprochen werden.

? Welche Rolle spielen die Themen Hypoglykämierisiko und Gewichtsentwicklung bei Menschen mit Typ-2-Diabetes und ihrer Therapie?

Hypoglykämien und die Zunahme des Körpergewichts sind Faktoren, die die Therapieadhärenz bei Diabetes negativ beeinflussen können. Schwere Hypoglykämien sind mitunter dramatische Behandlungskomplikationen, die oft mit einer Vermeidungsstrategie und der Tolerierung deutlich höherer Blutzuckerwerte seitens des Patienten einhergehen und sogar zu einem Therapieabbruch führen können. Bereits leichte Hypoglykämien können dazu führen, dass Patienten einen höheren Blutzuckerzielbereich wählen und die Therapieadhärenz verschlechtern. Gewichtszunahme wird von den meisten Patienten als frustrierend erlebt und als persönliches Versagen interpretiert. Nicht selten führt eine mit der Insulintherapie einhergehende Gewichtszunahme auch zum Auslassen von Injektionen oder zur Reduktion der Insulindosis.

? Wie bewerten Sie den Faktor Adhärenz im Zuge der Therapieintensivierung nach einer BOT?

Wichtig ist, dass der Patient die Intensivierung seiner Therapie nicht als Misserfolg oder womöglich als Bestrafung erlebt, sondern aus ihr neue Motivation schöpfen kann. Dies ist umso leichter, wenn die neue Therapie auch Vorteile im täglichen Leben und im Verlauf der Behandlung mit sich bringt. Nur bei einer guten Therapieadhärenz kann die Stoffwechsellage nach einer nicht ausreichend wirksamen BOT wieder verbessert werden. Eine entscheidende Voraussetzung hierfür ist, dass der Patient die Therapieentscheidung aktiv mitträgt und er von der Therapie auch Vorteile im Selbstmanagement des Diabetes erwarten kann. Ohne Therapieadhärenz gibt es auch keinen Therapieerfolg.

? Wenn Sie aktuelle und zukünftige Therapieoptionen betrachten: Was erwarten Sie von einer Therapie in diesem Stadium der Erkrankung?

Wirksamkeit und Sicherheit der Behandlung stehen klar im Fokus. Aus Patientensicht sind zusätzlich die einfache Handhabung der Therapie im Alltag und keine therapiebedingte Gewichtszunahme wichtig. Bezüglich der Sicherheit ist die Vermeidung von therapieassoziierten Hypoglykämien ein ganz wichtiger Punkt.

? In der Studie DUAL™II wurden die Wirksamkeit und Sicherheit der neuen Therapieform IDegLira und Insulin degludec (max. erlaubte Dosis 50 Einheiten) 1× täglich jeweils als Zusatztherapie zu Metformin bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes verglichen, die unter Basalinsulin (20–40 Einheiten) in Kombination mit Metformin mit oder ohne Sulfonylharnstoff/Glinide unzureichend eingestellt waren [ 1 ] . Was sind für Sie die zentralen Ergebnisse aus der Studie?

Die Patienten mit IDegLira hatten nach Studienende nach 26 Wochen eine signifikant bessere Stoffwechseleinstellung (HbA_1c-Senkung –1,9 % mit IDegLira und –0,9 % mit Insulin degludec, max. erlaubte Dosis 50 Einheiten) bei einer vergleichbaren Rate an Hypoglykämien trotz der besseren Stoffwechseleinstellung. Das Körpergewicht war in der IDegLira-Gruppe um 2,7 kg niedriger. Somit haben sich in dieser Studie die genannten Erwartungen an eine günstige Therapieintensivierung hinsichtlich Wirksamkeit, Sicherheit und positivem Effekt auf das Körpergewicht erfüllt – und das ohne zusätzliche Injektionen.

Quelle: Novo Nordisk GmbH

• Literatur

• 1 Buse JB et al. Diabetes Care 2014; 37: 2926-2933