Die Knopflochpunktion (Teil 2) – Internationales Expertentreffen zur Knopflochpunktion in Stuttgart

Im Juli 2014 lud die Interdisziplinäre Arbeitsgemeinschaft Dialysezugänge e. V. (IAD) zu einem internationalen Expertentreffen nach Stuttgart ein. Moderiert von Beate Spindler, Institut für Fort- und Weiterbildung der PHV, trafen sich 10 Experten aus Europa, darunter eine Patientin in Knopflochselbstpunktion und ein Nephrologe.

2014 erschien ein systematischer Review randomisierter kontrollierter Studien (RCT) und Observationsstudien zur Knopflochpunktion, welcher zum Ergebnis kommt, dass es für die Favorisierung der Knopflochpunktion bisher keine Evidenz gibt [ 1 ]. Dieser Artikel beschreibt wichtige Erkenntnisse des Treffens und nimmt kritisch Stellung zu aktuellen Veröffentlichungen der Knopflochpunktion (BH: Buttonhole) und Standardpunktion (SP).

Hauptteil

Lynda K. Ball, Vascular Access Specialist, berichtete, dass die Zahl der Knopflochpatienten in den USA stetig ansteigt [ 2 ]. Dies ist auch in Europa wahrzunehmen. In Schweden wird überwiegend die Knopflochtechnik angewendet, wie Frida Fondelius, Knopflochexpertin und Vascular Access Nurse aus Malmö (Schweden), auf dem Dreiländerkongress 2014 berichtete [ 3 ]. Die Infektion ist weiterhin die häufigste Komplikation der Knopflochtechnik [ 1 ], [ 4 ].

Die Ergebnisse von MacRae bremsten 2012 den auflebenden Optimismus in der Einführung der Knopflochtechnik [ 5 ]. In der 8-wöchigen randomisierten Studie werden pro 1000 Dialysetage 50 lokale Infektionszeichen bei der BH gemessen im Vergleich zur SP mit 22,4 lokale Infektionszeichen. Die Schwäche dieser RCT ist die kurze Beobachtungszeit. Ebenso bleibt dem Leser unbekannt, welche Kenntnisse und Expertise die punktierenden Pflegekräfte und Patienten besitzen.

Der häufigste Erreger für Bakteriämien bei der BH ist Staphylococcus aureus [ 5 ], [ 6 ]. Nesrallah zeigte, dass die Prophylaxe mit Mupirocinsalbe (Auftragen nach Kompression der Punktionsstelle, Kruste trocken) die Bakteriämierate auf 0 senken konnte [ 6 ]. Verhallen berichtet, dass durch striktes Einhalten des Hygieneprotokolls das Bakteriämierisiko ebenfalls deutlich gesenkt werden kann [ 7 ]. Das Hygieneprotokoll von Verhallen ist allen Knopflochexperten des Treffens in Stuttgart bekannt, wurde diskutiert und findet Anwendung. Es besteht aus den folgenden Schritten:

• Desinfektion Schorf

• Beurteilung Schorf (Schorfgröße, Schorfform, Schorftiefe)

• atraumatische Entfernung des kompletten Schorfs mit sterilem Schorfentferner (Abb. [ 1 ])

• Desinfektion der schorffreien Punktionsstelle

• Einführen der Knopflochkanüle in Touch-Cannulation-Technik (Abb. [ 2 ])

• Dritte und vierte Punktionsstelle (Tunnel) anlegen (falls möglich)

• Patienten in Schorfweichen schulen (anstreben)

• Patienten in Schorfentfernung schulen (anstreben)

• Patienten in Selbstpunktion schulen (anstreben)

Abb. 1 Schorfentferner auf der Schutzkappe der Kanüle.
Quelle: Firma Bionic

Abb. 2 Touch Cannulation (Haltung hinter Flügeln).
Quelle: Stuart Mott, Vascular Access Nurse, Columbia

Die Patientin in Selbstpunktion berichtete von ihren Erfahrungen. Erst eine Lesebrille und Lichtquelle brachten ihr die optimalen Sichtverhältnisse zum Beurteilen, ob der Schorf komplett entfernt wurde. Die Experten berichteten ebenfalls, dass die Schorfgröße und -güte wichtige Hinweise für die Tunnelqualität geben. Bei sich vergrößerndem Schorf sollte der Tunnel aufgegeben und ein neuer Tunnel angelegt werden. Auch Schorfgebilde mit in den Tunnel ragendem Stil werden beschrieben. Falls der Stil nicht komplett zu entfernen ist, ist ebenfalls über das Aufgeben des Tunnels nachzudenken.

Die Notwendigkeit einer großzügigen Hautreinigung und -desinfektion vor der Schorfentfernung stellt ein Expertenmitglied in den Mittelpunkt. Abbildung [ 3 ] zeigt die Verschmutzung der Kugeltupfer nach erstmaliger Hautdesinfektion und Abwischen der Punktionsstrecke. Der unterschiedliche Verschmutzungsgrad ist ein Hinweis, dass Patienten eine unterschiedliche Körperhygiene leben. Dies deckt sich mit den Inhalten der Schulung zur Knopflochtechnik in Selbstpunktion von Stuart Mott, Vascular Access Nurse aus Kanada, welcher die Armwaschung mit einer desinfizierenden Waschlotion des Shuntarmes ergänzend zum Hygieneprotokoll von Verhallen empfiehlt [ 8 ].

Abb. 3 Verschmutzte Kugeltupfer nach erstmaligem Abreiben der Punktionsstrecke.
Quelle: Dr. Peyo Sivenov, Leipzig

Weitere Aspekte des Expertentreffens waren das Anlegen der Tunnel, die Anzahl der Knopflochpunkteure pro Patient, Methoden des Schorfweichens, das Auftreten des Trampolineffekts und der Austausch individueller Erfahrungen mit der Knopflochtechnik. Die Experten können der Homepage der IAD (www.dialysezugang.de) entnommen werden. Eine Kontaktaufnahme ist möglich. Eine Zusammenfassung des Expertentreffens wird auf der 3. Jahrestagung der IAD in Weimar vom 11.–12.12.2015 vorgetragen, zu der Sie herzlich eingeladen sind.

Zusammenfassung

Das strikte Einhalten des Hygieneprotokolls, die Prophylaxe mit Mupirocinsalbe und der fachliche Austausch der Experten sind erfolgreiche Konzepte, um das Bakteriämierisiko bei der Knopflochpunktion auf 0 zu senken. Ebenfalls wird deutlich, dass diese Technik nicht ohne Weiteres auf einem Seminar zu erlernen ist. Inhouse-Schulungen werden von der Autorin angeboten und sind eine Möglichkeit, diese Technik auf breiter Ebene im Zentrum einzuführen.

Beate Spindler, Leitung ifw-Regionalbüro Stuttgart

Die Knopflochpunktion (Teil 1)

• Literatur

• 1 Wong B, Muneer M, Wiebe N et al. Buttonhole versus rope-ladder cannulation of arteriovenous fistulas for hemodialysis: a systematic review. Am J Kidney Dis 2014; 64: 918-936
• 2 Murcutt G et al. Die Punktion bei der Hämodialyse: Strickleiter- oder Knopf­lochtechnik. EDTNA/ERCA Journalclub-Diskussion. J Ren Care 2008; 34
• 3 Fachverband nephrologischer Berufsgruppen Im Internet: http://www.nephro-fachverband.de Stand: 21.05.2015
• 4 Van Loon MM, Goovaerts T, Kessels AG et al. Buttonhole needling of haemodialysis arteriovenous fistula results in less complications and interventions compared tot he rope-ladder technique. Nephrol Dial Transplant 2010; 25: 225-230
• 5 MacRae JM, Ahmed SB, Atkar R et al. A randomized trial comparing buttonhole with rope ladder needling in conventional hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7: 1632-1638
• 6 Nesrallah G, Cuerden M, Wong J et al. Staphylococcus aureus bacteremia and buttonhole cannulation: long-term safety and efficacy of mupirocin prophylaxis. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: 1047-1053
• 7 Verhallen AM, Kooistra MP, van Jaarsfeld BC. Cannulating in haemodialysis: rope-ladder or buttonhole technique?. Nephrol Dial Transplant 2007; 22: 2601-2604
• 8 Im Internet: http://www.homedialysis.org/life-at-home/articles/dialysis-needles-self-cannulation-and-the-buttonhole-technique Stand: 21.05.2015