Erneut gibt es Streit um die Berechtigung der Qualitätssicherung mit Routinedaten (QSR), wie sie die AOK seit Jahren vorlegt. Eine neue Publikation stellt die Berechnungsgrundlage hinter den dabei verwendeten Indikatoren in Frage [
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. Wackelt das Verfahren tatsächlich oder munitionieren sich gegnerische Lager im Gesundheitswesen gerade für die nächste Runde im Tauziehen um die Gestaltung der Krankenhauslandschaft?
Für die einen die Zukunft der Qualitätsmessung in der Medizin, für die anderen eher ein rotes Tuch: Die QSR – seit 2002 entwickelt von AOK-Bundesverband, Wissenschaftlichem Institut der AOK (WIdO), Helios-Kliniken und dem Forschungsinstitut FEISA aus Sachsen-Anhalt. Seit 2008 entwickelt das WIdO QSR federführend weiter, flankiert von einem Wissenschaftlichen Beirat und Expertenpanels zu einzelnen Indikatoren. Und es ist, wie sein Auftraggeber der klaren Ansicht: Das kann man so machen – die Abrechnungsdaten der Kliniken taugen für die Bewertung medizinischer Qualität.
Beim Einsatz von Routinedaten für die Qualitätsbewertung in der Medizin ist die AOK nicht alleine. So lassen sich rund 500 Kliniken das eigene Abschneiden bei QSR mittlerweile jährlich für die eigene Arbeit an Qualitätsverbesserungen in – allerdings internen – Klinikberichten vorlegen. Auch die rund 300 Kliniken der Initiative Qualitätsmedizin (IQM) nützen über „300 Ergebnis-, Mengen- und Verfahrens-kennzahlen“, alle aus Routinedaten entwickelt, für die Qualitätssicherung. Gepflegt wird das hier zugrundeliegende Set an Deutschen oder Schweizer „Inpatient Quality Indicators“ von der Gruppe um Professor Thomas Mansky an der TU Berlin. Und auch Barmer GEK, TK und viele weitere Kassen werten die ihnen vorliegenden Abrechnungsdaten für Qualitätsfragen der Versorgungsforschung aus.
Wäre da nicht eine Besonderheit des AOK-Konzepts. Nur die größte Kasse stellt Auswertungen seit 2008 öffentlich – Haus für Haus. Sie will Patienten damit ein Ranking-Instrument bieten, um im Vorfeld einer anstehenden Operation ein qualitativ gutes Haus zu finden, etwa für eine Implantation eines künstlichen Knie- oder Hüftgelenks.
Kein Fachkongress der Chirurgie oder von Statistikern des Gesundheitswesens, auf denen seither nicht auch eine Kontroverse zu QSR gegeben wird. Auf der einen Seite die AOK, gelegentlich mit Rückendeckung durch weitere Kassen, auf der anderen vor allem die Leistungserbringer – Krankenhäuser, alias einzelne Landesgesellschaften oder die Deutsche Krankenhausgesellschaft.
Es ist ein Streit auf 2 Ebenen. Im Vordergrund steht die fachliche Kontroverse: Misst QSR wirklich Qualität von Kliniken oder bietet es verzerrte Werte, die Patienten, zumeist Laien zu ganz falschen Entscheidungen verleiten könnten? Grundiert wird die fachliche Auseinandersetzung von einer politischen Kontroverse: Die Tatsache, dass Kassen auf einem Datenfundus sitzen, den sie aus eigenen Stücken für die Qualitätsbewertung der Leistungen von Klinik zu Klinik einsetzen können, schafft den Leistungserbringern ein Problem, wenn sie hier nicht über die Veröffentlichung mitentscheiden können.
Einigkeit über Qualitätswettbewerb
Einigkeit über Qualitätswettbewerb
Dabei herrscht über das Ziel Einigkeit. „Wir wollen den Wettbewerb zwischen Kliniken um Qualität“ stellt auch Burkhard Fischer von der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen klar (siehe das Interview ab Seite 220). Allerdings wünschen die Krankenhausgesellschaften, dass er auf einer „methodisch sauberen Grundlage“ stattfindet – und die sehen sie aktuell dann gewährleistet, wenn er vom Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTiG) neutral begleitet wird. Mithin, wenn er im großen System der externen stationären Qualitätssicherung verortet wird, wo auch die Krankenhäuser über den G-BA (Gemeinsamer Bundesausschuss) mitsteuern können, was gemessen, was öffentlich wird und was nicht.
Die vom Gesetzgeber vorgeschriebene Externe Stationäre Qualitätssicherung – Einzelheiten legt vor allem der §137 des SGBV fest – hat als Datenbasis ein großes Erfassungssystem aus aktuell 279 Indikatoren. Weisse Liste oder vdek-Kliniklotse – das Fundament all dieser „Navigatoren“ bilden die Daten aus den in jährlichem Turnus von rund 2000 zugelassenen Krankenhäusern abzugebenden strukturierten Qualitätsberichten, für deren Archivierung und Weitergabe der G-BA die Fäden in der Hand hält [
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]. Auch der AOK-Krankenhausnavigator bietet als Basis diese Daten. Wie andere Kassen auch hat die AOK für deren Aufbereitung die Weisse Liste beauftragt [
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Die Darstellung des Abschneidens einzelner Kliniken bei medizinischen Parametern, etwa Zahl der Wundinfekte nach Operationen oder auch die Lockerung einer Prothese unmittelbar nach der Implantation, setzt überwiegend auf den Bezug der Einzelwerte eines Hauses zu Durchschnittswerten aller Häuser und zu so genannten Referenzbereichen, bei deren Überschreiten die Qualitätsprüfer mit einem Haus intern Rücksprache nehmen. Der Internetnutzer kann sich ein Ranking aller Kliniken etwa nach Fallzahlen, dem Abschneiden bei einer Patientenumfrage von Barmer und AOK und auch nach dem Abschneiden bei der Gesetzlichen Qualitätssicherung geben lassen. Letzteres bleibt allerdings abstrakt. Messlatte ist, welcher Prozentsatz einer ganzen Reihe an wiederum qualitativ sehr unterschiedlichen Parametern erfüllt wird.
Die Sicht dieses Systems endet an der Kliniktüre, sobald der Patient das Krankenhaus verlässt, ist er für die Klinik vom Radar verschwunden. Denn in diesem Erfassungssystem findet keine Verknüpfung der Datensätze eines Patienten über längere Zeiträume statt. Eine Neuaufnahme wird nicht in Bezug zu einer möglichen Erstoperation gesetzt.
Anders bei Routinedaten. Dieser Datenfundus der Kassen speist sich aus dem so genannten 301er-Datensatz (nach dem §301 SGB V), den die Krankenhäuser seit 2003 zu Abrechnungszwecken via DRG-System an die Kassen geben. Bei der Abrechnung muss es nicht bleiben, Kassen, aber auch Kassenärztliche Vereinigungen und unabhängige Forschungsgruppen dürfen die Daten nach Anonymisierung wissenschaftlich weiter verwerten [
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]. Und hier erlaubt die Versichertennummer nach Anonymisierung die Verknüpfung der Daten eines Patienten über Jahre und Jahrzehnte hinweg, ein Langzeitmonitoring über die Grenzen der Versorgungssektoren von Krankenhaus und Arztpraxis ist möglich – zumindest so lange der Versicherte brav bei seiner Kasse bleibt.
Streit um Ranking der Kliniken
Streit um Ranking der Kliniken
QSR ist dabei bislang das einzige Verfahren am Markt, das dezidiert eine Einteilung der Kliniken nach der jeweils ermittelten Qualität für konkrete medizinische Parameter bietet und es dem Nutzer mit 2 Mausklicks erlaubt, Häuser zum Beispiel nach der Rate an bestimmten Komplikationen nach Operationen zu sortieren. Jeder Internetnutzer findet QSR als Zusatzservice im AOK-Krankenhausnavigator. Mit ihren rund 24 Millionen Versicherten, rund ein Drittel der über 70 Millionen Kassenpatienten in Deutschland, verfügen die AOKen über reichlich statistische Power für den Anspruch einer vergleichenden Krankenhausbewertung. Veröffentlicht werden aktuell Daten zu 8 Behandlungen. Darunter sind die Implantation künstlicher Knie- und Hüftgelenke, Operationen an Gallenblase, Prostata- und Blinddarmoperationen.
Bei einer Indikation wie der Implantation eines künstlichen Hüftgelenks nach Arthrose oder nach einem gelenknahem Bruch findet der Leser bei QSR nicht nur Ziffern etwa zur Rate an Patienten, die binnen 90 oder gar 365 Tagen nach der Operation in einem bestimmten Haus Komplikationen hatten [
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]. Bei jedem Qualitätsparameter alias -Indikator sortiert der Krankenhausnavigator der AOK eine Klinik auch gleich noch in eine von drei Gruppen:
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Ein Plus-Symbol steht für „Überdurchschnittliche Qualität“, die Klinik gehört zu den 20 % der Kliniken mit einer geringen Wahrscheinlichkeit für unerwünschte Ereignisse.
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Ein Kreis steht für: „Durchschnittliche Qualität“, die Klinik gehört zu den 60 % aller Kliniken mit einer mittleren Wahrscheinlichkeit für unerwünschte Ereignisse.
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Ein Minus gibt es für „Unterdurchschnittliche Qualität“, die Klinik gehört zu den 20 % aller Kliniken mit einer höheren Wahrscheinlichkeit für unerwünschte Ereignisse.
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Besonders übersichtlich wirkt QSR, indem das Abschneiden einer Klinik bei den Einzelparametern einer Indikation auch noch zusammen in einen Summenwert gegossen wird – eine Note für alles. QSR vergibt dafür bis zu 3 Lebensbaumsymbole, die Anzahl folgt wieder der gleichen Plus-Minus-Systematik: Eins für unterdurchschnittlich, 2 für durchschnittlich und 3 Bäume für überdurchschnittlich.
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Und damit Vorhang auf für einen Methodenstreit, der jeden Nicht-Mathematiker schnell in unergründliche Feinheiten der Statistik, von Koeffizienten, Tabellen und Wichtungsfaktoren führt. In der Zeitschrift Gesundheitsökonomie & Qualitätsmanagement [1] kritisieren Professor Harald Englisch vom Verein Gesundheit Mitteldeutschland e. V., Leipzig und Burkhard Fischer von der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen e. V., Düsseldorf die QSR-Verfahren des WIdO. Die AOK, so das Fazit der Autoren, solle ihren „Alleingang bei der Definition von Krankenhausqualität“ beenden.
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Sie stützen ihre These auf die Analyse der QSR-Daten zu 940 Krankenhäusern bei einem orthopädischen „Klassiker“. Im Fachjargon ist es das: „Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks nach hüftgelenknahen Oberschenkelbruch.“
QSR bietet hier zunächst für jede Klinik 3 Einzelindikatoren. Es geht zunächst um das Abschneiden einer Klinik bei:
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Ungeplanten Folge-Operation innerhalb von 365 Tagen nach dem Eingriff
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Chirurgischen Komplikationen innerhalb von 90 Tagen nach dem Eingriff
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Sterblichkeit innerhalb von 90 Tagen nach dem Eingriff
Wie WIdO-Mathematiker Günster im Interview erläutert, berücksichtigt QSR die Tatsache, dass in den Kliniken verschiedene Patienten sind – gerade Häuser der Maximalversorgung haben oft mehr alte und gebrechliche Patienten, bei denen die Risiken bei Erkrankungen und Behandlungen per se höher sind. Um statistisch gesehen hier für Gleichheit zu sorgen, setzt das WIdO für diese Risikoadjustierung auf einen Algorithmus, der von der US-Amerikanerin Anne Elixhauser an der US-Agency for Healthcare Research and Quality, AHRC) entwickelt worden ist.
Danach wird die Zahl der tatsächlichen in einer Klinik erfassten Komplikationen auf die Zahl der statistisch zu erwartenden bezogen. Das Ergebnis ist eine Standard Morbidity (Mortality) Ratio (SMR). Schlichte Regel: Ein Wert höher 1 bedeutet: Es kam häufiger als zu erwarten zu dem Problem. Ein Wert gleich 1 bedeutet – alles im Durchschnitt. Ein Wert unter 1 heißt: Die Komplikation trat sogar seltener auf als sie zu erwarten war. Außerdem kalkuliert das WIdO für jeden SMR-Wert auch noch das so genannte 95 %- Konfidenzintervall (siehe das Interview ab Seite 223).
Ranking nach 95 %-Konfindenzintervall oder nach SMR-Wert?
Ranking nach 95 %-Konfindenzintervall oder nach SMR-Wert?
Das WIdO sortiert die Kliniken in einem Ranking allerdings nicht nach SMR-Werten. Dafür dienen vielmehr die Grenzwerte des jeweiligen 95 %-Konfidenzintervalls um einen SMR-Wert. Und jetzt landen
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die 20 % der Häuser mit den niedrigsten oberen Grenzwerten des 95 %-Konfidenzintervalls in der Gruppe Plus, also bei der Gruppe, die gut abschneidet
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die 20 % der Häuser mit den obersten unteren Grenzwerten des Konfidenzintervalls in der Gruppe Minus
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alle anderen in der Gruppe der Häuser „mittlerer“ Qualität.
Englisch und Fischer lehnen das Verfahren ab. Ihnen seien aus der Literatur keine „weiteren Beispiele für diese ungewöhnliche Klassifikation bekannt“. Ihre These stützen sie durch einen Vergleich des Abschneidens der Kliniken beim Einzelindikator „Sterblichkeit binnen 90 Tagen nach der Operation“ mit dem Gesamtabschneiden, dies außerdem im Vergleich der Fallzahlen in den Kliniken.
Ihr Ergebnis: QSR führe vor allem bei Kliniken mit hohen oder niedrigen Fallzahlen zu verzerrten Ergebnissen – es benachteilige Häuser mit hohen Fallzahlen, die „überproportional oft“ entweder in der Kategorie mit nur 1 oder gleich mit 3 Lebensbäumen landeten. Andererseits landeten von den Häusern mit geringer Fallzahl mehr in der mittleren Qualitätskategorie, also 2 Lebensbäumen, als zu erwarten wäre. Mithin: Die Fallzahl entscheide mit darüber, wo ein Haus bei QSR in der Qualitätseinstufung landet. Die AOK solle wenn überhaupt, dann besser die SMR-Werte darstellen nebst den Konfidenzintervallen – das sei Standard in der Statistik meint Burkhard Fischer, Mathematiker und Bereichsleiter bei der KGNW (Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen). Und der Ort für die Klärung solcher Fragen sei das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTiG), das seit Anfang des Jahres für den G-BA die Externe Stationäre Qualitätssicherung betreut (siehe das Interview ab Seite 220).
Christian Günster vom WIdO weist die Arbeit seiner Kritiker im ZfOU-Gespräch hingegen als ihrerseits methodisch fehlerhaft zurück. Nebenbei: Prozesse gegen QSR hat die AOK bislang gewonnen. Schon 2014 verloren 2 Kliniken vor Gericht mit dem Antrag auf Einstweilige Verfügung gegen den AOK-Bundesverband. Sie wollten, dass die Veröffentlichung ihrer Daten bei QSR unterbleibt. Klagen im Hauptverfahren gingen bis heute nicht bei Gerichten ein. Der G-BA solle zumindest Elemente aus dem QSR-Verfahren endlich auch als Teil der Gesetzlichen Qualitätssicherung verankern, fordert Günster.
Man könne dem WIdO schlecht zum Vorwurf machen, dass jede Qualitätsbewertung immanente statistische Probleme hat, sekundiert auch Thomas Mansky. Die Konfidenzintervalle derart in die Betrachtung einzubeziehen, sei durchaus Standard. Und dass die SMR-Werte erst ab höheren Fallzahlen auch statistisch signifikant würden, sei Grundgesetz der Mathematik. Mansky: „Das WIdO-Verfahren ist eine Möglichkeit für ein Ranking der Kliniken – es gibt weitere und jedes hat Vor- und Nachteile.“
Mansky war 2002 als Leiter des Qualitätsmanagements bei der Helios-Klinikgruppe Mitentwickler der Qualitätsindikatoren bei QSR, hat allerdings mit den aktuellen Auswertungen des WIdO für den AOK-Krankenhausnavigator nichts zu tun. Ihn stört auch grundsätzlich ein teilweise immer noch vorhandener paternalistischer Ansatz in der Darstellung von medizinischer Qualität. Die Patienten, so Mansky, hätten ein Recht auf derartige Ergebnisse und im Zweifel solle man Ihnen und auch Journalisten, die Ergebnisse weiter aufbereiten, ruhig zutrauen, damit „vernünftig umzugehen und sich aus verschiedenen Informationsangeboten eine eigene Meinung zu bilden.
Ein guter Qualitätsindikator müsse unabhängig von der Fallzahl sein, meint wiederum ein anderer Spezialist auf dem Gebiet der Qualitätsmessung in der Medizin, Professor Hans-Konrad Selbmann vom Vorstand der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften). Die QSR-Ergebnisse, so Selbmann, müssten endlich validiert werden (siehe das Interview ab Seite 226).
So ganz undurchlässig sind die Grenzen zwischen beiden Ansätzen auf jeden Fall nicht mehr. Routinedaten haben zaghaft Eingang gefunden – auch in Konzepte für die Externe Stationäre Qualitätssicherung, für die der G-BA seit vielen Jahren neue Konzepte für eine sektorenübergreifende Sicht erarbeiten möchte [
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Das bis Ende letzten Jahres für die Externe Stationäre Qualitätssicherung beauftragte AQUA-Institut (AQUA: Angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen) hat schon seit 2012 in mehreren Gutachten dargelegt, dass manche Parameter und Verfahren nach QSR eine zumindest taugliche Erweiterung des Datensets sind [
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Es ist kein akademischer Streit, um den es hier geht. Neuerdings wünscht sich sogar das Bundesgesundheitsministerium vom G-BA belastbare Qualitätsindikatoren für die Krankenhausplanung. Will sagen: Qualitätsindikatoren, die einem Haus, das deren Messlatte reißt, finanzielle Abschläge, einem anderen, das exzellente Leistung bietet, einen Zuschlag bescheren sollen. Pay for Performance – das seit Januar 2016 gültige Krankenhausstrukturgesetz macht es möglich.
Allein, wonach bewerten? Die Zeit drängt. Seit Anfang 2016 betreut das IQTiG für den G-BA die Externe Stationäre Qualitätssicherung. Bis August 2016 soll das Institut dem G-BA Parameter vorlegen, mit denen die Politik finanzielle Daumenschrauben je nach medizinischer Qualität in die Krankenhausplanung einbringen will. Das Institut bereitet schon den Zeitplan für eine Anhörung durch die Fachgesellschaften der AWMF vor (siehe das Interview ab Seite 226).
Können Routinedaten à la QSR helfen?
Können Routinedaten à la QSR helfen?
Beim IQTiG ist ein guter Teil der ehemaligen Mitarbeiter von AQUA unter Vertrag, darunter sind auch Mitentwickler von QSR. Wo also wäre die Frage um den Stellenwert und den sinnvollen Einsatz von Routinedaten und Methoden nach QSR besser aufgehoben als dort? Um eine Bewertung zur aktuellen Publikation von Englisch und Fischer und der Methodik von QSR gebeten – fällt die Antwort beim IQTiG allerdings ausgesprochen schmallippig aus. Um da eine „belastbare und seriöse Antwort“ geben zu können, müsse man die Angelegenheit ausführlich prüfen, mithin tiefer in den Kontext einsteigen, lautet die Auskunft. Für die nötige ausführliche Recherche fehlten momentan die personellen und zeitlichen Ressourcen.
Bernhard Epping
