Palabras Clave
articulación metacarpofalángica del índice - ligamento colateral radial - plastia ligamentosa
Introducción
Existen pocas publicaciones sobre las lesiones del ligamento colateral radial (LCR) del índice[1]
[2] y algunos autores las consideran poco diagnosticadas.[3]
[4] Estos hechos explican porque hay más publicaciones sobre el tratamiento de las lesiones crónicas de ese ligamento[5]
[6] respecto a las que corresponden a lesiones agudas.[2]
El tratamiento más frecuentemente propuesto para esas lesiones crónicas en la articulación metacarpofalángica, es mediante un injerto tendinoso[7] principalmente con palmaris longus. Otros describen el uso de la placa volar[8] o del abductor pollicis,[9] pero ese último fue usado en el pulgar. Sobre los métodos de fijación de las plastias, y las que usan tornillos interferenciales fueron consideradas las más resistentes.[10]
[11]
Para determinar el punto de anclaje de la plastia del LCR en la cabeza del metacarpiano, nos hemos basado en estudios anatómicos que describen la zona de inserción proximal del ligamento más cercana a la superficie articular para el fascículo accesorio, así como el grosor y altura de su inserción distal en la falange y la placa volar ([Fig. 1]).[12]
Fig. 1 Las dos zonas de inserción. La más volar y proximal del ligamento colateral radial (LCR) y la otra la del tendón del músculo primer interóseo dorsal (MPID).
Basado en todos esos conceptos, y como proponía una publicación previa que usó una parte del tendón del músculo del primer interóseo dorsal (MPID) como plastia para la reparación de las lesiones crónicas del LCR del índice[13], iniciamos un estudio anatómico para confirmar la fiabilidad de la técnica comparando la longitud del LCR y de la porción tendinosa del MPID.
Material y Método
Para el estudio, previa autorización del departamento de ciencias morfológicas de la Universidad Autónoma de Barcelona, seleccionamos diez manos de especímenes crioconservados que se descongelaron a temperatura ambiente para su disección con magnificación óptica.
Cinco eran de mujeres y las edades de todos oscilaban entre los 46 y los 96 años de edad (promedio 72,8 a.); 8 eran manos derechas.
El lado radial de la mano fue diseccionado a través de una incisión dorsal y media, desde la articulación interfalángica proximal hasta el tercio proximal del segundo metacarpiano. Luego se crearon dos colgajos de piel rectangulares a cada lado, que se abrieron en forma de libro alcanzando la vaina del tendón flexor en ambos lados y teniendo cuidado de no dañar el tendón interóseo ni el lumbrical. El aparato extensor se abrió a través de una incisión longitudinal separando la banda sagital radial hasta que el tendón del músculo primer interóseo dorsal (MPID) apareció en el campo.
La cápsula se abrió dorsalmente y se resecó hasta las fibras más dorsales del ligamento colateral radial (LCR).
En ese punto se llevó a cabo la disección para individualizar las dos porciones del MPID. La más dorsal fue la prevista para el estudio, ya que en disecciones previas al estudio, se observó que posee la porción más larga de tendón. ([Fig. 2]).
Fig. 2 Las dos porciones del músculo primer interóseo dorsal (MPID)se separaron cerca de su punto de inserción.
El tendón del MPID discurre superficial al LCR para alcanzar su punto de inserción en la base de la falange en una zona distal y dorsal a la del LCR. ([Fig. 3] y [4]).
Fig. 3 El tendón del MPID se separa del ligamento colateral radial (LCR). El tendón del músculo primer interóseo dorsal (MPID) cruza casi perpendicular y superficialmente las fibras del LCR. El punto de inserción del MPID está situado dorsal y distal al punto de inserción del LCR.
Fig. 4 Imagen que muestra la inserción del músculo primer interóseo dorsal (MPID) en la base de la primera falange y su parte dorsal que ha sido cortada y reflejada distalmente para mostrar su punto de inserción. El ligamento colateral radial (LCR) ha sido resecado (estrellas). También podemos ver una porción de la placa volar (marcado con puntos).
En cinco especímenes se midió la longitud del LCR “in situ” colocando dos agujas de referencia en el origen e inserción del LCR. Y además, en todos los especímenes, la medición se realizó después de desinsertar proximalmente el ligamento de la cabeza del metacarpiano, y distalmente de la placa volar y de la base de la falange. Se hizo la medición de las fibras más largas y superficiales del ligamento.
Luego se disecó el tendón dorsal del MPID y se seccionó en un punto en el que existían suficientes fibras tendinosas para reinsertarlas al metacarpiano y, también en el extremo proximal, para suturarlo a la otra porción del MPID y no perder potencia muscular ([Fig. 5]). Las mediciones se realizaron por dos observadores, con una regla convencional calibrada en milímetros, colocando los elementos a medir paralelamente a ella.
Fig. 5 Imagen que muestra la suficiente longitud del tendón dorsal del músculo primer interóseo dorsal (MPID).
Resultados
La longitud del tendón del MPID osciló entre 20 y 40 mm con un promedio de 25 mm; la del LCR osciló entre 14 y 24 mm siendo el promedio de 18,2 mm. La diferencia promedio entre ambas estructuras de un mismo espécimen fue de 6,8 mm oscilando entre 2 y 16 mm. Por lo tanto, todos los tendones del MPID fueron más largos, al menos en 2 mm, que la longitud total del LCR. ([Tabla 1].)
Tabla 1
|
Espécimen
|
Sexo
|
Edad
|
LCR en mm
|
MPID en mm
|
Diferencia en mm
|
|
1
|
hombre
|
77
|
18
|
20
|
2
|
|
2
|
mujer
|
70
|
14
|
22
|
8
|
|
3
|
hombre
|
96
|
15
|
25
|
10
|
|
4
|
hombre
|
46
|
18
|
20
|
2
|
|
5
|
mujer
|
77
|
18
|
20
|
2
|
|
6
|
mujer
|
69
|
19
|
30
|
11
|
|
7
|
hombre
|
87
|
24
|
40
|
16
|
|
8
|
mujer
|
68
|
21
|
30
|
9
|
|
9
|
mujer
|
84
|
17
|
21
|
4
|
|
10
|
hombre
|
54
|
18
|
22
|
4
|
|
Promedio
|
|
72,8
|
18,2
|
25
|
6,8
|
Discusión
De los resultados se deduce que la porción distal del tendón, que permanece insertada en la base de la falange, al tener mayor longitud que el LCR, se puede reinsertar en la cabeza del segundo metacarpiano con cualquier sistema convencional de anclaje.
Aunque el espesor del tendón del MPID es menor que el LCR, creemos que puede ser utilizado por sí mismo o como refuerzo de cualquier reparación.
Las ventajas de esa plastia son que la dirección de las fibras en la reconstrucción es muy similar a las del LCR y que su punto de inserción en la base de la falange es próximo a la inserción distal del LCR. La parte restante del músculo retiene suficientes fibras tendinosas para unirse al tendón de la parte volar del MPID y no perder potencia muscular, como se publicó anteriormente.[13]
Esa es una técnica simple que le permite al cirujano realizar una plastia del LCR sin incisiones adicionales ni sacrificar ningún otro tendón utilizado para ese propósito, ya que está en el mismo campo quirúrgico. Creemos que el mantenimiento de una inserción original también puede ayudar a la revascularización de la plastia.
Conclusiones
Es una técnica que se puede utilizar en todos los casos. La diferencia de longitud del tendón del MPID respecto del LCR permite usar cualquier método de anclaje para su reinserción en el metacarpiano. El remanente proximal de fibras tendinosas debe suturarse al resto del tendón para no perder fuerza. Reduce el tiempo quirúrgico al no ser necesario otro campo para obtener injerto.
