La technique du pont: drainage endoscopique du foie droit par le foie gauche pour les sténoses hilaires malignes

Introduction:

Le drainage biliaire par cholangiopancréatografie rétrograde endoscopique (CPRE) est le gold standard dans le cadre d'obstruction biliaire maligne chez les patients souffrant d'un ictère. Cependant après un échec de CPRE, les alternatives sont le drainage percutané radiologique, la chirurgie, et plus récemment l'hépaticogastrostomie sous échoendoscopie. La limite de cette technique est la limitation du drainage aux voies gauches. L'objectif de notre étude était d'évaluer l'efficacité et l'utilité d'un drainage complexe, du foie droit dans le foie gauche, et du foie gauche à l'estomac ou au jéjunum dans le même temps opératoire.

Patients et Méthodes:

Nous avons inclus dans cette étude rétrospective 12 patients, dans un seul centre, entre Janvier 2013 et Février 2017 avec une obstruction biliaire maligne symptomatique et une impossibilité de réaliser une CPRE. Tous les patients ont bénéficié d'un drainage sous échoendoscopie en 3 étapes. La première consistait à la ponction des voies biliaires gauches sous échoendoscopie avec une aiguille de 19G. Mise en place ensuite d'un fil guide Jag Wire 0,035 inch, permettant, après retrait du mandrin, d'introduire un cystotome de 6 Fr sur le fil guide laissé en place jusque dans les voies gauches. La seconde étape consistait à une opacification péri-hilaire pour visualiser les voies droites, une insertion du fil guide dans les voies droites puis passage du cystotome avec un courant de section, puis à la réalisation d'une dilatation au ballon Hurricane avec enfin la mise en place d'une prothèse non couverte, qui permet de faire communiquer les voies droites aux voies gauches (technique du pont) au niveau du hile. Dans un troisième temps, déploiement d'une prothèse GIOBOR partiellement couverte qui permet d'assurer le drainage du foie droit et du foie gauche vers l'estomac ou l'anse jéjunale montée réalisant une hépatico-gastrostomie ou une hépatico-jéjunostomie. Un drain nasobiliaire de protection de 6 Fr est laissé en place pendant 48 heures.

Résultats:

Le drainage sous échoendoscopie a été réalisé avec succès technique chez les 12 patients. La réussite clinique a été objectivée chez 10 patients (baisse de plus de 50% de la bilirubine). La morbidité post opératoire était de 33%. Trois patients ont présenté des douleurs abdominales pendant 72 heures suivant la procédure et un patient a présenté de la fièvre, des douleurs et aucune diminution de la bilirubinémie. Il a finalement été drainé par un drainage percutané de sauvetage. La mortalité post opératoire (dans le mois suivant le drainage) était de 8%. Ce patient a présenté un sepsis au décours du geste avec son décès sept jours après le drainage.

La chimiothérapie a pu être instaurée chez 7 patients. Une complication tardive a été décrite avec deux récidives d'ictère traité endoscopiquement par désobstruction des prothèses chez un patient. La moyenne de survie après drainage effectif était de 6 mois dans notre étude.

Conclusion:

Ces résultats nous font penser que la méthode du pont est une technique réalisable chez les patients ne pouvant bénéficier d'une CPRE atteint d'une néoplasie à un stade avancé. L'échoendoscopie peut être une alternative au drainage percutané même pour le foie droit, mais ce drainage reste complexe. La validation de cette technique pourra être confirmée dans un essai clinique prospectif.