Zusammenfassung
Der pathophysiologische Hintergrund der Thrombolyse beim akuten Schlaganfall besteht in einer raschen Wiederherstellung des Blutflusses, um die zerebrale Ischämie hinsichtlich Dauer und Ausprägung so gering als möglich zu halten. Mit der medikamentösen Fibrinolyse (Streptokinase, Urokinase, GewebeplasminogenAktivator) stehen Substanzen zur Verfügung, die proteolytisch wirksam sind und mehr oder weniger selektiv zur Aktivierung von Plasmin führen, das wiederum fibrinreiche Thromben auflöst. Zur Fibrinolyse beim akuten Schlaganfall wurden zahlreiche klinische Studien durchgeführt, die allerdings auf Grund der Anwendung verschiedener Substanzen und der Wahl unterschiedlicher Zeitfenster nicht verglichen werden können. Für die derzeitige Entscheidung am Krankenbett wird daher überwiegend auf die Datenlage einer Metaanalyse dreier Studien (NINDS, ECASS I, ECASS II) zurückgegriffen. Unter Studienbedingungen zeigte sich ein OddsRatio von 1,4 (Konfidenzintervall: 1,1-1,9) bis 2,8 (Konfidenzintervall: 1,8-4,5) im Hinblick auf die Verhinderung von Tod oder schwerer körperlicher Behinderung bei der Anwendung einer Fibrinolyse mit rt-PA (0,9 mg/kg Körpergewicht) abhängig vom Zeitfenster (Symptombeginn bis maximal 3 Stunden). Allerdings ist das Blutungsrisiko deutlich erhöht (13,9% bei lysebehandelten Patienten versus 4,3% bei nicht-lysebehandelten Patienten), das unter Studienbedingungen nicht mit einer erhöhten Letalität einherging. Aktuelle Beobachtungsstudien zur Fibrinolyse im klinischen Alltag unter Nicht-Studienbedingungen weisen aber auf eine deutlich erhöhte Rate an Komplikationen und eine erhöhte Letalität hin, vor allem wenn die Einrichtungen über eine geringe Lyse-Expertise verfügen. Derzeit soll eine Lyse-Behandlung daher nur an Einrichtungen mit entsprechender Erfahrung, zum Beispiel Stroke Units oder neurologische Intensivstationen, durchgeführt werden. In der weiteren Zukunft können Fortschritte durch die Entwicklung neuer sicherer Lyse-Substanzen, durch die adjuvante Ultraschallbehandlung im Sinne einer Thrombotripsie und die Analyse des individuellen Zeitfensters des Patienten durch Vergleich der Befunde der multimodalen Bildgebung mit MR oder CT erwartet
Summary
The pathophysiological goal of thrombolysis in acute stroke is the rapid restoration of blood flow to minimize the consequences of cerebral ischemia. The applied drugs (streptokinase, urokinase, tissue-plasminogenactivator) have a proteolytic effect and lead more or less selectively to the activation of plasmin which is able to lyse thrombotic material with a high amount of fibrin. So far, a number of clinical studies focused on the efficacy of fibrinolysis in the treatment of acute stroke. However, due to different applied drugs and time windows, these studies can not be easily compared. Currently, the data of three studies, summarized in a meta-analysis (NINDS, ECASS I, ECASS II), are mainly used for the decision-making process at bedside. Using rt-PA (0,9 mg/kg body weight) an odds ratio between 1,4 (confidence intervall 1,1-1,9) and 2,8 (confidence intervall 1,8-4,5) in dependence of the “attack-toneedle-time” (maximum 3 hours) could be evaluated to prevent death or severe neurological impairment due to stroke. However, the risk of cerebral hemorrhage is markedly elevated (13,9% in rt-PA treated patients versus 4,3% in not rt-PA treated patients) but does not lead to higher mortality under study conditions. Recent observational studies on fibrinolysis in the “real world” clinical setting showed a much higher mortality in rt-PA treated patients, in particular if the institution has hitherto low experience with fibrinolysis. For these reasons, fibrinolysis in acute stroke should only be performed in centers with adequate experience, preferably in stroke units or neurological intensive care units. In the near future, further progress can be expected with the development of new fibrinolytic substances with higher security, the application of ultrasound to improve thrombus deformation and in the analysis of the patient´s individual time window using modern MRI techniques such as DWI and Perfusion MRI or CT including CT-perfusion.
Schlüsselwörter
Ischämischer Hirninfarkt - Thrombolyse
Keywords
Ischemic cerebral infarction - thrombolysis
