Palabras Clave
osteoma osteoide - dolor - muñeca
Keywords
osteoid osteoma - pain - wrist
Introducción
El osteoma osteoide (OO) es un tumor óseo benigno de pequeño tamaño, entre y 2 cm.
Se caracteriza por un nidus bien vascularizado compuesto por tejido conectivo y trabéculas
entrelazadas de osteoide y hueso calcificado rodeado de osteoblastos. Tienen un potencial
de crecimiento limitado y un dolor desproporcionado. Suponen aproximadamente el 11%
de los tumores benignos y el 3% de todos los tumores óseos primarios.[1]
[2]
Es más común en el sexo masculino y el rango de edad, aunque es amplio, es infrecuente
en menores de 5 años y en mayores de 30 años. Se puede afirmar que la edad más susceptible
es de 10 a 25 años.[1]
La localización más frecuente es la diáfisis o región diafiso-metafisaria de los huesos
largos, siendo el fémur proximal (cuello y región intertrocanterea) y la tibia distal
los huesos más afectados.[2]
El síntoma principal es el dolor, por lo general nocturno, que se alivia con la administración
de antiinflamatorios no esteroideos y salicilatos. Otros signos o síntomas son edema
local y dolor a la palpación, principalmente cuando su localización es subcutánea.
Si está cercano a una articulación o es intra-articular puede tener derrame, sinovitis
y limitación del rango articular.
El diagnóstico se basa en la sospecha clínica, apoyado por pruebas complementarias
que confirmen la existencia del nidus. La tomografía computarizada (TC) suele ser
la prueba de imagen diagnóstica al permitir visualizar claramente el nidus como una
pequeña lesión radiolúcida en el seno de la intensa reacción esclerótica, en ocasiones
con una calcificación central.[3]
El diagnóstico diferencial debe plantearse con el osteoblastoma, donde el tamaño del
nidus es mayor (>1,5cm), fracturas de estrés[4] y con el raro osteosarcoma intracortical. En las presentaciones intraesponjosas
también hay que considerar el absceso de Brodie.[5]
El tratamiento no quirúrgico con salicilatos o antiinflamatorios no esteroideos puede
estar indicado, ya que esos medicamentos alivian el dolor.[6] Sin embargo, existen pocos estudios que evalúen los resultados prolongados y que
hayan publicado la resolución completa de los síntomas al retirar la medicación. En
los casos donde el dolor es severo y no responden a la medicación el tratamiento más
indicado actualmente es la radioablación percutánea guiada por TC.[7]
[8]
Caso Clínico
Presentamos el caso de una mujer de 27 años, diestra, estudiante, sin antecedentes
personales de interés, que acude a la consulta de Traumatología de nuestro Hospital
por dolor en la muñeca izquierda de un año de evolución. Refiere antecedente traumático
con la muñeca en extensión meses antes de la consulta. No practica deporte de forma
habitual.
El dolor según relata, es progresivo, aumenta al cargar peso y en los últimos meses
le despierta por la noche y parece ceder con antiinflamatorios.
Inicialmente se le realiza estudio de radiografía simple para descartar fractura aguda
o de estrés, dado el componente traumático ([Fig. 1A]–[B]). Ante la ausencia de lesiones óseas y la persistencia del dolor tras varios meses,
se realiza Resonancia magnética (RM) en busca de lesiones de partes blandas. Se diagnostica
de edema óseo y tendinitis de segundo compartimento extensor ([Fig. 2A]–[C]).
Fig. 1 (A) radiografía inicial AP. (B) radiografía inicial lateral.
Fig. 2 (A) RMN, AP. (B) RMN, sagital. (C) RMN axial.
La persistencia de la sintomatología nos hace sospechar el OO como posible diagnóstico.
Se solicita TC que objetiva una lesión osteolítica de margen escleroso, de 6 mm de
diámetro y localización epifisaria central en el extremo distal del radio. Coincidiendo
con dicha lesión se encuentra esclerosis en la médula ósea contigua a la lesión y
derrame articular en articulación radioescafoidea ([Fig. 3A], [B], [C]).
Fig. 3 (A) TC, corte coronal. Imagen compatible con nidus. (B) TC, corte sagital. (C) TC,
corte axial.
Se realiza una gammagrafía con Tc 99 que confirma el diagnostico de OO en estadio
activo ([Fig. 4A]–[C]).
Fig. 4 (A-C) gammagrafia, con captación en lesión.
La localización de la lesión a una distancia suficiente de la cortical ósea, articulación
y partes blandas hace posible proponer la ablación por radiofrecuencia como tratamiento.
Se le explica el procedimiento a la paciente así como la posibilidad de que éste no
diese el resultado previsto, y fuese necesaria la extirpación quirúrgica.
Previo al tratamiento se realiza una medición de la fuerza de presa mediante dinamómetro
Jamar® y cuestionario DASH para así poder comparar resultados a los 6 meses de evolución.
Los registros de la fuerza de presa y cuestionario DASH previos al tratamiento fueron
5 kg. y 31 puntos.
La paciente ingresa el mismo día de la intervención, que se realiza en la sala del
escáner por un equipo multidisciplinar que incluye anestesista, radiólogo, técnico
de rayos y traumatólogo.
Bajo sedación de la paciente, monitorización y tratamiento del dolor, se localiza
la lesión mediante TC. Posteriormente, a través de una pequeña incisión se introduce
una aguja de biopsia ósea que atraviesa la cortical y se toma muestra para anatomía
patológica. A continuación se retira el fiador de la aguja de biopsia y se introduce
el electrodo de punta fría. Una vez confirmada la localización correcta del electrodo
se conecta al generador de radiofrecuencia y se mantiene a una temperatura de 90°
durante 6 minutos ([Fig. 5A]–[C]).
Fig. 5 (A) imagen de TC con punta de electrodo en lesión. (B) localización de la lesión
guiada por TC. (C) imagen de intervención.
El sistema utilizado en nuestro caso es el generador de radiofrecuencia Cool-tip E
series, con un electrodo con 1 cm. (0,7 cm de punta activa).
La paciente permanece ingresada por 24 horas en la planta de Traumatología para control
de dolor tras la intervención.
La mejoría clínica de la paciente es inmediata. A las 6 semanas, acude a consulta
asintomática, refiere iniciar capacidad para levantar pesos y hacer presa sin limitaciones.
La fuerza de prensión medida con dinamómetro de Jamar®, a los 3 meses es de 10 kg.
y a los 6 meses de 14 kg. (5 kg. previo al tratamiento). En el cuestionario DASH a
los 6 meses de la intervención obtuvo 13 puntos (31 previo a tratamiento).
Discusión
El OO fue reconocido como entidad clínica independiente por Jaffe en 1935.[9] Se localiza preferentemente en las extremidades. Es raro en el esqueleto axial salvo
en la columna. La extremidad inferior se ve afectada con mayor frecuencia que la superior.
El fémur y la tibia suponen el 50%–60% de los casos seguidos del pie, donde tiene
predilección por el cuello del astrágalo.
En cuanto a la extremidad superior, la mano es la localización más frecuente del OO,
siendo las falanges su principal asiento.[9]
El hueso cortical se afecta más que el hueso esponjoso. La localización metafisaria
o diafisaria es lo más frecuente siendo más rara la afectación epifisaria.
La fisiopatología del OO es controvertida. La naturaleza tumoral de la lesión ha sido
fuente de debate, parece que las anormalidades encontradas en estudios citogenéticos
en el cromosoma 22q avalan su origen neoplásico Otras teorías responsabilizan a los
microtraumatismos y las fracturas de estrés como causas de su aparición.
El OO se considera un tumor activo (Estadio 2 de Enneking). Rara vez aumentan de tamaño
y por lo general su dimensión es menor de 1 cm. Puede volverse asintomático y curar
espontáneamente, casos en los que los síntomas persisten de 3 a 5 años y poco a poco
ceden con osificación de su nidus, pero el hueso reactivo persiste durante años. No
se han observado casos de malignización.
El tratamiento de elección es la exéresis completa del nidus a excepción de aquellas
lesiones que sean poco dolorosas, o que estén localizadas en zonas de difícil abordaje
quirúrgico. En ocasiones el cuadro de dolor desaparece al cabo de varios años en pacientes
que toman medicación de forma ocasional.[10]
La resección quirúrgica en bloque puede plantear problemas motivados por la dificultad
de encontrar la lesión, lo que lleva a resecar grandes cantidades de hueso que supone
el debilitamiento óseo y aumenta el riesgo de fractura.
Otro procedimiento quirúrgico descrito que trata de evitar las posibles complicaciones
de la resección en bloque y con el que se han obtenido buenos resultados, consiste
en realizar una exéresis de forma gradual del hueso reactivo, y una vez localizado
el nidus legrarlo con cucharillas o con fresas de alta velocidad.
Con el fin de disminuir la agresión quirúrgica, se han propuesto otras técnicas para
localizar y extirpar el nidus como la localización por TC y resección con trefina,
la alcoholización, la fotocoagulación con láser o la termocoagulación con radiofrecuencia
propuesta por Rosenthal.[11]
[12] Esa última es la técnica que realizamos a los pacientes con osteoma osteoide en
nuestro centro.
Aunque la mayoría de los OO son de diagnóstico sencillo, siguen presentándose algunos
casos, como el paciente expuesto, cuyas localizaciones peculiares o tamaño pequeño
pueden producir errores o retrasos en el diagnóstico.
La radiología simple en ocasiones no es significativa; en cambio, la TC muestra unos
hallazgos patognomónicos de OO con las apariencias clásicas de un nidus de baja atenuación
con calcificación central focal y esclerosis perinidal. La RM muestra edema dentro
de la médula ósea, la cual siempre se limita al hueso afectado.[2]
[13]
El diagnóstico es clínico y radiológico. No es preciso un estudio anatomopatológico,
puesto que la confirmación histológica ocurre en el 18–41% de los casos.
Para su tratamiento, se prefiere el tratamiento localizado de la lesión mediante radioablación,
reservándose la cirugía abierta para aquellos casos en los que el diagnostico sea
dudoso o el tumor esté localizado próximo a estructuras neurovasculares. Es imprescindible
la colaboración estrecha y sincronizada de un equipo multidisciplinar compuesto por
traumatólogo, radiólogo, técnico de rayos y anestesista.
