Palabras Clave
rodilla - ligamento colateral medial - lesión multiligamentaria - reconstrucción
Keywords
knee - medial collateral ligament - multiligament injury - reconstruction
Introducción
Las lesiones del Ligamento Colateral Medial (LCM), son las lesiones ligamentosas más frecuentes de la rodilla.[1] El Manejo conservador de las roturas de LCM, generalmente tiene un resultado satisfactorio,[2]
[3]
[4] sin embargo, en las roturas completas de LCM (Grado III), especialmente en aquellas asociadas a otras lesiones ligamentosas de la rodilla, el resultado final se acompaña ocasionalmente de inestabilidad crónica e invalidez secundaria.[5]
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Una de las estructuras mediales de la rodilla que sufre lesiones en forma simultánea a LCM es la esquina posteromedial (EPM) o complejo menisco-capsular posterior, el que está compuesto por el ligamento oblicuo posterior (LOP), las inserciones de músculo semimembranoso y el cuerno posterior de menisco medial.[7] Todas esas estructuras aseguran la estabilidad estática y dinámica de la rodilla. Por el contrario, lesiones en esas estructuras, pueden llevar a la inestabilidad en valgo y/o rotacional clínicamente significativa y a la falla de las reconstrucciones de otros ligamentos de la rodilla.[8]
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Un sin número de técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la inestabilidad medial crónica se han descrito en los últimos años, incluyendo la reparación directa de ligamento medial superficial (LCMs) y el LOP,[11] la reparación primaria con aumentación,[12] el avance de la inserción tibial de LCMs,[13] transferencia de la pes anserina
[14] y varias otras técnicas de reconstrucción descritas por La Prade, basada principalmente en estudios biomecánicos y anatómicos.[19]
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El objetivo de este estudio es describir el resultado de una serie de 30 pacientes con lesión de EPM tratados en nuestro hospital con técnica de reconstrucción anatómica y con un seguimiento mínimo de 12 meses postoperatorio.
Material y Método
Se realizó un estudio observacional de una cohorte retrospectiva de 30 pacientes sometidos a una reconstrucción de esquina posteromedial (EPM), realizada por un mismo equipo quirúrgico utilizando la técnica descrita por LaPrade y col. Ese estudio se realizó en un Hospital de Trauma tipo I (pacientes con compensación laboral).
Los criterios de inclusión corresponden a pacientes con diagnóstico clínico e imagenológico de lesión de EPM, con inestabilidad crónica grado III, luego del fracaso del tratamiento ortopédico de al menos 3 meses. Todos operados con la misma técnica quirúrgica entre Noviembre de 2010 y Mayo de 2014, y con un seguimiento postoperatorio de al menos 12 meses.
Se consideran criterios de exclusión: (pacientes con discordancia entre la clínica y el estudio imagenológico, los que tengan inestabilidad grado I o II y aquellos en los que se haya usado otra técnica quirúrgica.
El diagnóstico clínico fue basado en la aparición de inestabilidad medial en el examen físico ([Fig. 1]).
Fig. 1 Inestabilidad con estrés en valgo.
El diagnóstico imagenológico consistió en una resonancia magnética y la objetivación de una apertura articular medial de más de 10 mm en la radiografía de estrés comparativa ([Fig. 2]), realizada en 0° y 30° de flexión de rodilla, después de finalizado el tratamiento ortopédico de 3 meses.
Fig. 2 Radiografías con estrés en valgo, muestran apertura del compartimento medial.
La técnica quirúrgica fue realizada por un mismo equipo quirúrgico. Se utilizaron 2 aloinjertos de tendones peroneos ([Fig. 3]) para la reconstrucción de LCM y POL, según lo descrito por la técnica. En todos los pacientes se identificaron los puntos de inserción anatómicos, comprobados por fluroscopía intraoperatoria ([Fig. 4]). Se realizó fijación con tornillos de fosfato tricálcico en origen femoral e inserción tibial, en 0° (extensión) para el ligamento oblicuo posterior y 30° de flexión para el ligamento colateral medial ([Fig. 5]). La rehabilitación se inició con férula articulada bloqueada en extensión y descarga durante 4 a 6 semanas en todos los casos, seguido de ejercicios de recuperación del rango articular con flexión progresiva durante el segundo mes.
Fig. 3 Aloinjertos de tendones peroneos.
Fig. 4 Se identificaron los puntos de inserción anatómicos, comprobados por fluroscopía intraoperatoria.
Fig. 5 Se pasan los aloinjertos y se realizó fijación con tornillos de fosfato tricálcico en origen femoral e inserción tibial, en 0° (extensión), para el ligamento oblicuo posterior y 30° de flexión para el ligamento colateral medial.
Todos los pacientes fueron evaluados preoperatoriamente, a los 6 y 12 meses del postoperatorio. Se examinó clínicamente la estabilidad medial de la rodilla, y se aplicaron el test IKDC[27] y el score de Lysholm.[28]
Los datos fueron recolectados desde el registro electrónico de la institución, tabulados y analizados, utilizando medidas de tendencia central. Los resultados de los Scores se compararon utilizando el test t-Student con p < 0,05%.
Resultados
Treinta pacientes, 28 hombres (90,5%) y 2 (9,5%) mujeres, cumplieron con los criterios de inclusión. La edad promedio del grupo fue de 43 años (24–69). Veinte (66,6%) de las lesiones de Esquina Postero Medial (EPM), fueron diagnosticadas en forma aguda y 10 de los pacientes (33,3%) en forma tardía luego del fracaso de la reconstrucción de otras lesiones ligamentarias. El tiempo promedio entre el accidente y la cirugía de reconstrucción fue de 5 meses (2–32 meses).
El 93,3% de los pacientes presentó un mecanismo de alta energía como causa de la lesión de EPM, correspondiendo los accidentes de tránsito al más frecuente (12 pacientes, 40%), seguido de las caídas de altura con 8 pacientes (26,6%). ([Tabla 1])
Tabla 1
Número de pacientes según mecanismo de lesión
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Mecanismo
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N° de Pacientes
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Accidente de tránsito
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12
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Caída de altura
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8
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Torsión en Valgo forzado con peso
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5
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Aplastamiento
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3
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Golpe directo
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2
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Sólo 3 pacientes se presentaron con lesiones de EPM aisladas y 27 pacientes (90%) presentaron lesiones asociadas, siendo la rotura de Ligamento Cruzado Anterior (LCA) la más frecuente (11 pacientes, 36,6%) seguida de la rotura de LCA y rotura de Ligamento Cruzado Posterior (LCP) concomitante con 8 pacientes (26,6%). ([Tabla 2])
Tabla 2
Número de pacientes según lesiones asociadas
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Estructuras Lesionadas
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N° de Pacientes
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EPM aislada
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3
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EPM + LCA
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11
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EPM + LCP
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3
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EPM + Lesión meniscal
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3
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EPM + LCA + LCP
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8
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EPM + LCA + LCP + LCL
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2
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En las [Tablas 3] y [4] se detallan los resultados clínicos. Todos los pacientes fueron evaluados a los 6 meses y 1 año de seguimiento. El promedio preoperatorio del score de Lysholm y del IKDC fue de 17,8 puntos (rango 2–69) y 24,1 puntos (rango 9,2–52,9) respectivamente. A los 6 meses de seguimiento, se obtuvo 66,1 (rango 34–94) y 58,6 (rango 26,4–93,1) puntos promedio respectivamente y al año de seguimiento los valores correspondieron a 75,6 puntos (rango 45–94) para el score de Lysholm y 68,9 puntos (rango 36,8–95,4) para el IKDC.
Tabla 3
Score de Lysholm e IKDC, preoperatorio, a los 6 y 12 meses de seguimiento
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Score
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Pre Operatorio
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6 Meses Seguimiento
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12 Meses Seguimiento
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Lysholm
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17,8 (2–69)
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66,1 (34–94)
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75,6 (45–94)
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IKDC
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24,1 (9,2–52,9)
|
58,6 (26,4–93,1)
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68,9 (36,8–95–4)
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Tabla 4
Clasificación clínica de estabilidad IKDC, preoperatorio y a los 12 meses de seguimiento
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Estabilidad según IKDC
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N° de pacientes
PRE OPERATORIO
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N° de pacientes 12 Meses Seguimiento
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A (bostezo medial 0–2 mm)
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0
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24
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B (bostezo medial 3–5 mm)
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0
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6
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C (bostezo medial 6–10 mm)
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9
|
0
|
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D (bostezo medial > 10 mm)
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21
|
0
|
Todos los pacientes se presentaron con regulares y malos resultados en el score de Lysholm en la evaluación preoperatoria, mientras que al final del seguimiento el 46,6% (14 pacientes), refiere buenos y excelentes resultados subjetivos.
Respecto al examen físico, el rango de movimiento obtenido al final del seguimiento fue determinado como normal o cercano a lo normal (falta de extensión o flexión menor a 5° y 10°, respectivamente) en todos los pacientes, con un rango promedio de 0° de extensión y 113° de flexión. No se realizaron movilizaciones bajo anestesia ni fibroartrolisis artroscópicas.
Previo a la cirugía, todos los pacientes se presentaron con inestabilidad medial objetiva de rodilla tipo C o D según IKDC (9 y 21 pacientes respectivamente). Al final del seguimiento, 24 pacientes (80%) resultaron con estabilidad medial completa (tipo A de IKDC) y el resto de los pacientes (20%), presentaron sólo una leve inestabilidad el estrés en valgo (tipo B), según la evaluación de IKDC ([Tabla 4]).
Discusión
En la actualidad existe una amplia controversia respecto del tratamiento de las lesiones mediales de la rodilla.[29] La mayoría de los autores recomiendan el tratamiento ortopédico en primera instancia de todas las lesiones agudas, y reservan la reconstrucción para los casos con fracaso del tratamiento ortopédico en etapas crónicas, mientras otros proponen la reconstrucción aguda en pacientes con lesiones grado III del LCM.
Se ha descrito que el LCM presenta una alta capacidad de cicatrización y buena recuperación con una rehabilitación apropiada.[30]
[31] Sin embargo, se ha visto que luego de un tratamiento no quirúrgico, algunos pacientes persisten con inestabilidad medial al valgo y rotacional. Eso podría explicarse por la falla en el diagnóstico de lesiones de la EPM.
Como actualmente sabemos, la estabilidad medial de la rodilla depende de 3 estructuras fundamentales: el Ligamento colateral medial superficial, el Ligamento colateral medial profundo y el Ligamento oblicuo posterior. En conjunto, esas estructuras otorgan tanto la estabilidad estática primaria y secundaria para el valgo de la rodilla, la rotación externa y la rotación interna de la rodilla[20]
En consecuencia, el diagnóstico tardío de una lesión de EPM con compromiso del LOP, puede resultar en una inestabilidad medial residual.
Se ha visto que esa inestabilidad residual puede presentarse como la manifestación del diagnóstico tardío de una lesión de EPM, luego de ser la causal del fracaso de la reconstrucción de otras lesiones ligamentarias asociadas.
Frecuentemente, las lesiones de EPM se presentan en asociación con otro tipo de lesiones ligamentarias. En nuestro estudio, el 90% de los pacientes presentó a lo menos una lesión ligamentaria asociada.
Diferentes técnicas de reconstrucción de las lesiones mediales de rodilla[19]
[20]
[21]
[22]
[23]
[24]
[25]
[26] han sido publicadas en la literatura.[32]
[33]
[34] Actualmente, la mayoría incluye la reconstrucción del LCM y el LOP.[1]
[8]
[35] Lind y asociados[1] encontraron que el 98% de 61 pacientes con inestabilidad tipo C o D según IKDC, se presentaron con estabilidad tipo A o B luego del postoperatorio en la reconstrucción tanto del LCM como del LOP. En una pequeña serie, Kim y col.,[35] reportaron que en el seguimiento de 24 pacientes luego de 1 año del postoperatorio, el 92% presentó estabilidad medial tipo A. La Prade y colaboradores[20] realizaron un seguimiento de a lo menos 6 meses a 28 pacientes con reconstrucción del LCM y el LOP y obtuvieron un IKDC promedio de 76,2 (rango 54–88) en el postoperatorio. Todos los pacientes refirieron recuperación de los síntomas de inestabilidad en relación a la rodilla contralateral. El autor recomienda la reconstrucción anatómica del LCM y el LOP.
En nuestra serie, los pacientes fueron diagnosticados luego de la persistencia de un valgo con apertura medial mayor a 10 mm en la radiografía de stress, luego de un tratamiento ortopédico de a lo menos 3 meses. Se realizó en todos ellos una reconstrucción anatómica de la EPM descrita por LaPrade y col. (LCMs, LCMp y LOP).
Nuestra experiencia no ha logrado replicar los buenos resultados clínicos publicados por otros autores. Sin embargo, la evaluación objetiva de estabilidad según IKDC, determina que todos los pacientes recuperaron la estabilidad medial de su rodilla a categorías tipo A y B. Pensamos que esos resultados funcionales pueden deberse a diferentes explicaciones. Una de las explicaciones, es el diagnóstico tardío en el grupo inicial de pacientes, los cuáles fueron tratados posterior a fracaso de cirugía ligamentarias previas o inestabilidad residual crónica con los consecuentes lesiones condrales secundarias.
El 90% de los pacientes en nuestra serie se presentó con lesiones de EPM asociadas a otras lesiones ligamentarias de rodilla dificultando la evaluación del procedimiento de reconstrucción de EPM en forma aislada.[36]
[37] Además, 28 de los 30 pacientes, resultaron lesionados luego de mecanismos de alta energía, lo que dificulta la recuperación global de la rodilla y afecta la apreciación clínica de la mejoría de la estabilidad medial.
Por otro lado, todos nuestros pacientes se encuentran bajo influencia de compensación laboral, lo que según el metanálisis publicado por Harris y col.[38] actúa como un factor negativo en el resultado final.
Las limitaciones de nuestro estudio nos llevan a creer que se trata de un estudio retrospectivo, sin grupo de comparación, con un número limitado de casos y de seguimiento a corto plazo. Se requiere de una evaluación a más largo plazo para determinar de manera más acertada la efectividad del procedimiento descrito.
Conclusión
La reconstrucción anatómica de la EPM (LCM y LOP), recupera la estabilidad medial normal o casi normal de la rodilla. Sin embargo, eso no se asocia necesariamente a buenos resultados funcionales en pacientes con lesiones multiligamentarias y sometidos a compensación laboral.
