Keywords
tear - quadriceps - healing - experimental treatment - dexamethasone - traumeel
Palabras-Clave
desgarro - cuádriceps - cicatrización - inflamación - dexametasona (DEX) - traumeel
(TRM)
Introducción
Las lesiones musculares suelen ser las más frecuentes dentro del mundo del deporte,
siendo su prevalencia entre un 10% a un 55%. El 90% de ellas son por contusiones o
desgarros y muy por debajo se encuentran las distensiones musculares.[1]
Las lesiones más graves pueden evolucionar a mayor recurrencia, disfunción y dolor
crónico, incluso hasta generar un síndrome compartimental, todo eso generado por la
respuesta inflamatoria local y sistémica secundario a la destrucción celular del músculo.[1]
[2] Además, es importante considerar el impacto económico producido por ese tipo de
lesiones en el ambiente deportivo profesional, donde la ausencia de un deportista
podría generar un gran desmedro económico para su institución.
Debido a eso, es de esperar que uno de los objetivos del tratamiento esté focalizado
en la modulación del proceso inflamatorio en etapas iniciales. Al respecto, se han
realizado múltiples estudios evaluando distintos tipos de fármacos y fases de la intervención,
siendo variadas las opciones de tratamiento (AINES, esteroides, medicamentos homeopáticos),
sin existir aún un consenso respecto al manejo adecuado.[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
La medicina alternativa se está implementando cada vez más como tratamiento, ya sea
como coadyuvante o reemplazando a la terapia convencional, dado sus buenos resultados
y casi nulos efectos adversos.[5]
[8]
[9]
[10] Uno de los medicamentos homeopáticos más utilizados en el manejo inicial de una
lesión muscular, es el Traumeel (TRM), disponible en el mercado alemán desde 1937 y
hoy en día utilizado en más de 60 países.[5] TRM es una combinación diluida de extractos de hierbas y minerales,[9] disponible en tabletas, inyecciones, gotas y ungüentos. No solamente ha sido utilizado
en el ambiente deportivo, si no también como coadyuvante para el tratamiento del asma
en pacientes cortico-dependientes y en niños con gastritis secundaria a la quimioterapia.[5]
Por otro lado, la dexametasona (DEX) es ampliamente utilizada como tratamiento en
enfermedades inflamatorias, inmunosupresoras y para el manejo del dolor agudo o crónico,
ya sea en pacientes recién operados de artroplastias totales o como coadyuvante para
dolores articulares y musculo-esqueléticos, gracias a su potente efecto supresor sobre
citoquinas inflamatorias.[11]
[12]
[13]
[14] Sin embargo, poco se conoce respecto del uso de DEX en el manejo agudo de una lesión
muscular.
Basado en lo anterior, el objetivo de nuestro trabajo es evaluar macro y microscópicamente,
el efecto de distintas medidas anti inflamatorias sobre la cicatrización de una lesión
muscular. Nuestra hipótesis de trabajo es que el uso de TRM o DEX modulan el proceso
inflamatorio generado por el desgarro muscular, favoreciendo la regeneración del músculo.
Materiales y Métodos
Se desarrolló un estudio experimental cumpliendo las normas del comité de ética local
y del comité de bioseguridad animal de nuestra institución.
Se utilizaron 45 ratones BKS machos, adultos, de entre 6 a 8 meses y 24 a 33 gramos
de peso, distribuidos aleatoriamente en 3 grupos de 15 ratones cada uno.
-
Grupo Control: se realizó solo sección del cuádriceps derecho sin otra intervención.
-
Grupo TRM: sección del cuádriceps derecho y adición local de Traumeel 30µl sobre la
lesión aguda (dosis según protocolo de Lussignoli y col.[15]).
-
Grupo DEX: sección del cuádriceps derecho y adición local de Dexametasona 1,8µg sobre
la lesión aguda (dosis según protocolo de Hakim y col.[16]).
A todos los ratones se les realizó una sección completa del tercio medio del cuádriceps
derecho, procedimiento realizado bajo anestesia inhalatoria con mezcla de sevofluorano
al 3% y oxígeno a 3lt/min. Se administró analgesia con tramadol sublingual en dosis
de 25mcg por animal, 10 minutos antes del procedimiento. Tras desinfectar la piel
localmente con alcohol tópico, se realizó una incisión longitudinal de 1 cm sobre
el muslo derecho, luego se realizó una disección roma del cuádriceps, el cual se aisló
y seccionó completamente de un solo corte neto, con micro-tijeras. La incisión fue
suturada con material no reabsorbible, Prolene 5-0, sellando herméticamente la zona
de lesión. No hubo complicaciones intra ni postoperatorias en los procedimientos quirúrgicos,
todos realizados por el mismo equipo de investigación. Posterior al procedimiento,
los animales se mantuvieron en jaulas metálicas de 40 × 30 × 20 cm, agrupados en 5
ratones por jaula, con alimento y agua a libre demanda.
Los ratones fueron sacrificados a la semana número 1, 2 y 4, mediante una inyección
intraperitoneal de pentobarbital sódico, a dosis de 100 mg/kg. Luego de la eutanasia
se realizó una incisión amplia sobre la extremidad inferior derecha de cada animal
para extraer el cuádriceps completo desde su inserción proximal. Se pesó el cuádriceps
en una balanza electrónica (Adam equipment: AQT 250) y se midió el largo, ancho y espesor utilizando un Micrómetro Calibrador Digital
de Vernier, recopilando los datos de manera computacional. Además, se registró fotográficamente
el procedimiento y los hallazgos en cada caso. Posteriormente, se repitió el mismo
procedimiento con el cuádriceps de control (izquierdo). Las muestras se fijaron dentro
de tubos de ensayo tipo eppendorf con fijador Mc Dowell-Trump (solución con iguales
partes de formalina y glutaraldehído), almacenado a 4 ∘C y rotulados para el adecuado
registro de los resultados, y enviados bajo las mismas condiciones al laboratorio
de anatomía patológica.
El tejido muscular fue seccionado en 4 cortes de 2 a 3mm de espesor, siendo el primer
corte el de la unión músculo-tendinea y el último corte en la zona proximal del cuádriceps.
Las muestras se incluyeron en parafina en forma sistematizada (desde el tendón hacia
proximal). Se obtuvieron finalmente cortes con tinción de hematoxilina-eosina.
Todos los cortes fueron examinados por 1 patólogo calificado, en forma independiente
y ciega. Se realizó una evaluación microscópica cuantitativa de fibrosis y necrosis
tisular, células inflamatorias y presencia de fibras regenerativas. Se evaluó porcentaje
de grasa del área total, considerando como relevante la grasa entre las fibras, estableciendo
5 categorías (0 a 4):
-
0. Ausencia de adipocitos.
-
1. Escasos adipocitos aislados.
-
2. Pequeños grupos de adipocitos confluyentes.
-
3. Grupos de adipocitos que disecan las fibras musculares.
-
4. Abundantes grupos de adipocitos confluentes que disecan el tejido muscular, dejando
fibras musculares aisladas.
Se evaluó porcentaje de tejido granulatorio, considerando composición según etapa
en 4 categorías (0 a 3):
-
0. Discreta presencia de tejido granulatorio (no ausencia total).
-
1. Leve presencia de tejido granulatorio.
-
2. Moderada presencia.
-
3. Infiltrado denso de tejido granulatorio.
Para el análisis de datos se utilizó el programa Stata V12.1. Para el análisis estadístico
se utilizó el test de Kruskal-Wallis. Se consideró significativo un valor p < 0,05.
Resultados
Evaluación macroscópica: En el lado intervenido se observaron cambios cicatriciales evidentes a partir de
la segunda semana en todos los grupos estudiados. A la semana hubo formación de hematoma,
con gap persistente en todos los grupos. A las 2 semanas la mayoría mostró cicatrización
inicial, sin presencia de gap. A las 4 semanas todas las muestras estaban cicatrizadas
sin diferencia significativa entre grupos ([Fig. 1]).
Fig. 1 Fotografía representativa de la evaluación macroscópica del cuádriceps intervenido
en los distintos grupos de estudio a la semana 1 y 4. En la semana 1 se aprecia gap visible y hematoma local presente, con aspecto normal del 1/3 distal del cuádriceps
en todos los grupos (imágenes 1, 2 y 3). A las 4 semanas existe presencia de cicatriz
en la zona de lesión y severa atrofia muscular distal con ausencia del hematoma inicial,
en todos los grupos (imágenes 4,5 y 6).
Respecto al peso de los cuádriceps en estudio, hubo disminución significativa de peso
entre el cuádriceps intervenido y el no intervenido en los 3 grupos analizados. El
período de mayor pérdida de masa muscular fue entre la primera y segunda semana en
todos los grupos. A partir de la segunda semana, el grupo tratado con DEX tuvo una
pérdida de masa muscular significativamente mayor que los otros 2 grupos en estudio
(p = 0,01) ([Fig. 2]).
Fig. 2 Se presenta la media del peso neto de los cuádriceps para cada grupo en relación
al lado no intervenido. Destaca la disminución de masa muscular en todos los grupos
a partir de la segunda semana desde la intervención, siendo significativamente mayor
el grupo DEX (p = 0,01).
En ninguno de los grupos encontramos diferencias entre el ancho, espesor y largo del
músculo intervenido en comparación con su lado sano (p = 0,37; p = 0,09 y p = 0,92
respectivamente).
Evaluación Histológica
La infiltración grasa fue escasa en todos los tiempos de estudio, siendo el promedio
para el grupo control, DEX y TRM de 5,0%, 4,7% y 3,6% respectivamente, sin diferencia
significativa entre los grupos (p = 0,07).
Respecto de la necrosis en fascículos, no hubo presencia de necrosis en el grupo control.
En el grupo TRM sólo se registró escasa necrosis durante la primera semana (4,4%),
no así en el grupo DEX donde se evidenció un predominio significativamente mayor de
necrosis en la primera y segunda semanas con un 19,4% y 8,6% respectivamente (p = 0,0001).
En la cuarta semana, no hubo presencia de necrosis tisular en ninguno de los grupos
([Fig. 3]).
Fig. 3 Media del porcentaje del área de necrosis muscular según grupo intervenido, siendo
mayor en el grupo DEX. Destaca la ausencia de necrosis en el grupo control y la tendencia
a disminuir la necrosis desde la semana 2 hasta desaparecer entre las 2 y 4 semanas
de intervención para los grupos tratados.
En relación al porcentaje de fibras regenerativas hubo aumento significativo en ambos
grupos tratados en semanas 1 y 2 (p = 0,0006). No hubo diferencia entre los grupos
en la semana 4 ([Fig. 4]).
Fig. 4 Se muestran las medias del porcentaje de fibras regenerativas para cada grupo de
estudio.
Se observó aumento significativo de infiltración de células inflamatorias en grupo
TRM a la 4ta semana, por el contrario, en el grupo DEX el infiltrado fue aumentando hasta la segunda
semana, pero siendo ese nulo a la cuarta semana de evaluación ([Fig. 5]) (p = 0,01).
Fig. 5 Infiltrado inflamatorio según grupo intervenido.
Por último, fue significativamente mayor la fibrosis fascicular a la 4ta semana en el grupo DEX (p = 0,0036).
Discusión
Dada la alta incidencia de lesiones musculares y sus posibles secuelas, su manejo
representa un desafío para la traumatología deportiva. Existen múltiples estrategias
para el tratamiento de esas lesiones, que van desde medidas físicas hasta intervenciones
directas sobre el músculo.[1] En los últimos años se ha presentado un gran interés por encontrar un método que
favorezca una cicatrización más rápida, con mayor regeneración de fibras musculares
y menor fibrosis, asegurando mejores resultados funcionales – deportivos.
Este estudio evaluó el efecto de la administración local de Traumeel y Dexametasona
en un modelo animal de desgarro muscular masivo, con el objetivo de lograr una mejor
cicatrización muscular. El modelo utilizado, demostró ser exitoso en términos de su
reproducibilidad, fácil y objetiva evaluación de las muestras, donde el grupo control
sin intervención permitió estudiar la evolución de la cicatrización normal de esa
lesión a través de las semanas 1, 2 y 4, confirmándose la cicatrización en todos los
casos.
Respecto de la intervención, en nuestro estudio seleccionamos la administración de
DEX, que es un corticoide. Son conocidos los efectos antiinflamatorios de los glucocorticoides,
generados principalmente por su respuesta sobre la regulación de la concentración,
distribución y función de los leucocitos periféricos y sus efectos supresores sobre
citoquinas inflamatorias, provocando un aumento en la concentración de neutrófilos
y una disminución de los linfocitos (T y B), eosinofilos y basofilos en la circulación.[11]
[17] Más aún, se ha observado en un estudio en ratas, cómo la inyección de una sola dosis
de DEX, facilita la recuperación frente a un desgarro muscular, sin ocasionar efectos
adversos al cabo de tres semanas.[16] Así mismo, Beiner J. M y col., utilizando Nandrolona decanoato y metilprednisolona
(esteroide anabólico y corticoesteroide respectivamente), llegaron a la conclusión
de que el uso de esteroides anabólicos tuvo un efecto relativamente mínimo en la recuperación
temprana de la capacidad de generación de fuerza, mientras que los corticoides pueden
acelerar la recuperación de la fuerza en el corto plazo pero son perjudiciales en
la masa muscular y en la reparación del tejido a largo término.[18] En nuestro estudio, a pesar de no evidenciar cambios macroscópicos significativos
entre los grupos, dentro de los hallazgos microscópicos destaca que el uso de DEX
disminuye el infiltrado inflamatorio incluso siendo nulo a la cuarta semana, además
de un aumento sustancial del porcentaje de fibras regenerativas. Sin embargo, se objetiva
la presencia de fibrosis y necrosis muscular, lo cual va en línea con los resultados
de largo plazo que obtuvo Beiner en su estudio.
En definitiva, nuestros resultados se correlacionan con estudios anteriores donde
se utilizó ése y otros tipos de corticoides.[4]
[18]
[19] Esa ambivalencia de resultados pone en duda el posible rol clínico de la DEX para
el tratamiento de desgarros musculares.
Por su parte, el TRM aparece como un fármaco interesante para utilizar en el manejo
de desgarros musculares, siendo un preparado homeopático con propiedades anti inflamatorias
demostradas en diversos estudios, comparando su efectividad con el uso de AINES, tanto
orales como tópicos.[8]
[19]
[20]
[21] Existen estudios que respaldan la aplicación de TRM en lesiones musculoesqueléticas
leves y moderadas mostrando la misma efectividad que la terapia convencional, como
AINES, además de medidas físicas básicas (vendas elásticas por ejemplo), siendo el
TRM mejor tolerado y con menos efectos adversos.[19] Porozov y col., en un estudio reciente, mostraron que el TRM inhibe la secreción
de citoquinas pro-inflamatorias como IL-1, TNF-alfa e IL-8, modulando así la respuesta
inflamatoria sin suprimirla del todo.[20] Pensamos que ese efecto podría ser beneficioso al modular las fases de cicatrización
muscular, lo cual podría favorecer la regeneración del músculo. Nuestros resultados
muestran que efectivamente el TRM aumenta la cantidad de fibras regenerativas, pero
contrario a la literatura, también incrementa el infiltrado inflamatorio hasta la
cuarta semana postlesión. El aumento de infiltrado inflamatorio se ha visto asociado
a la fibrosis muscular, lo cual puede ser perjudicial para la funcionalidad del músculo
a largo plazo.[22]
Si comparamos el efecto de TRM versus DEX, en este modelo de desgarro muscular, vemos
similares resultados respecto al porcentaje de fibras regenerativas, infiltración
grasa y masa muscular. Las principales diferencias entre grupos se reflejaron en una
mayor presencia de necrosis en el grupo DEX y en un mayor infiltrado inflamatorio
en el grupo TRM. Lo primero podría explicarse dado el gran efecto catabólico de los
corticoides en el músculo, alterando la síntesis proteica a través de la activación
de los sistemas proteolíticos celulares mayores y generando necrosis,[23] mientras que el efecto del TRM, aumentando el infiltrado inflamatorio, va en contra
de lo publicado previamente. Definitivamente, el TRM sí tuvo un efecto sobre la lesión,
con lo cual se descarta una sub-dosificación del fármaco en nuestro estudio. Una posible
diferencia con lo reportado previamente en la literatura podría tener que ver con
las vías de administración del fármaco (oral, tópico, inoculación directa). Para poder
explicar ese fenómeno, sería necesario realizar una evaluación molecular – inmunohistoquímica,
la cual no se realizó en este estudio.
Como fortalezas en nuestra investigación, podemos destacar la realización de una investigación
experimental en un modelo animal reproducible, donde se objetivó tanto macro como
microscópicamente el efecto de dos intervenciones farmacológicas en una lesión controlada
y estandarizada del cuádriceps.
Como debilidad del estudio, podemos incluir la ausencia de pruebas moleculares y funcionales
y un corto período de seguimiento. Respecto a eso último, Hakim y col., observaron
que a las 3 semanas de tratamiento con dexametasona, en lesiones musculares en ratas,
se lograban valores normales de contracción muscular,[16] lo cual apoya que 4 semanas constituyen un plazo adecuado de seguimiento en ese
modelo experimental.
Como conclusión, la administración directa de DEX o de TRM en un desgarro completo
del cuádriceps, modifica el proceso reparativo normal, sin favorecer la regeneración
del tejido muscular.
