Palabras Clave
Uretroplastia Transpúbica - pubectomía - estenosis de uretra
Keywords
transpubic urethroplasty - urethral stricture - pubectomy
Introducción
La uretroplastia transpúbica es una técnica empleada para tratar la estenosis de uretra proximal compleja, permitiendo una mejor visualización del campo quirúrgico y mayor facilidad al momento de realizar la anastomosis.[1]
[2] Está indicado en los casos en los que se desea ganar longitud de la uretra por ser un defecto muy largo o en dónde no es posible visualizar el cabo proximal para poder realizar la anastomosis.[3]
[4] El abordaje empleado puede ser por vía abdominal, perineal o abdomino-perineal[5]
[6] dependiendo de las características de la estenosis, los antecedentes del paciente y la preferencia del cirujano.[7]
[8] De acuerdo a los hallazgos en cirugía, se puede realizar infrapubectomía o pubectomía.[9] Las tasas de éxito varían entre el 87–98% de acuerdo a la serie de casos revisada.[10]
[11] Entre las complicaciones más frecuentemente descritas están la incontinencia, la disfunción eréctil y la re-estenosis.[12]
[13] Existen pocas descripciones en la literatura de los resultados quirúrgicos y funcionales relacionados directamente con la pubectomía e infrapubectomía.[14] El propósito de este estudio es describir una serie de casos complejos tratados con ese abordaje de una manera interdisciplinaria entre Urología y Ortopedia.
Materiales y Métodos
Se revisaron las historias clínicas del grupo de pacientes masculinos que ingresaron al hospital de IV nivel entre marzo de 2013 y mayo de 2017, con lesión de la uretra proximal secundaria a procedimientos quirúrgicos o trauma; documentada con cistoscopia y cisto-uretrografía realizada en el servicio de urología; a los cuales se les realizó uretroplastia transpúbica. Se describen las características de la población así como los resultados y las complicaciones más frecuentes asociadas al procedimiento reconstructivo.
Resultados
Entre el 2013 y el 2017, 13 pacientes fueron sometidos a uretroplastia transpúbica. En el 69% de los pacientes la etiología fue de origen traumática con una mediana de edad de 50 años (RIQ 24,5–63,5) y con una mediana de seguimiento de 27 meses (RIQ 5–42,5). El 62% de los pacientes habían sido sometidos a procedimientos previos y el 66% a más de un procedimiento.[1]
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[5] Cuatro pacientes tenían antecedente de uretroplastia fallida.
La ubicación más frecuente de la estenosis fue a nivel de la uretra bulbomembranosa y la longitud promedio fue de 3cm. El 38% solo requirió infrapubectomía. El abordaje más empleado fue el abdomino-perineal y el tiempo promedio de cirugía fue de 5 horas (3–7 horas).
El 30% presentó complicaciones inmediatas siendo la más común la Infección urinaria. En cuanto a las complicaciones tardías; el 30% presentó dolor crónico. Cinco pacientes quedaron con incontinencia, 2 con incontinencia permanente, 1 con incontinencia de urgencia y 2 con incontinencia de esfuerzo. Ninguno presentó alteraciones en la marcha y solo 2 pacientes requirieron procedimientos adicionales: uno una uretrotomía y el otro una resección transuretral próstata. El 92% quedo satisfecho con la cirugía. A 9 pacientes se les pudo hacer seguimiento con uroflujometría con un flujo promedio de 26 mL/mn (14–45 mL/mn).
Casos
Paciente de 66 años con antecedente de prostatectomía abierta. Derivado con cistostomía. Se le realizo cistoscopia y cisto-uretrografia en dónde se documentó estenosis de la uretra prostato-membranosa de 5 cm de longitud ([Fig. 1]). Se le realizó infrapubectomía con preservación de bulbo y esfínter urinario por medio de un abordaje perineal ([Fig. 2]). El tiempo de cirugía fue de 270 mn. No se presentaron complicaciones. El paciente quedó continente.
Fig. 1 Cisto-uretrografia.
Fig. 2 uretroplastia con infrapubectomía y preservación de esfínter urinario. 1 área de infrapubectomía. 2 esfínter urinario. 3 cuello vesical.
Paciente de 58 años, con antecedente de prostatectomía radical y radioterapia quien posteriormente presentó estenosis de la unión uretrovesical de 2 cm. Le habían realizado en total 5 procedimientos entre uretotomías y dilataciones. Se le realizó uretroplastia transpúbica con abordaje abdominal ([Fig. 3]). El tiempo de cirugía fue300 mn. No hubo complicaciones.
Fig. 3 Uretroplastia transpúbica con abordaje perineal.
Discusión
La estenosis de uretra posterior es una patología que se presenta con relativa frecuencia.[15] El origen puede ser dividido en 2 grandes grupos: origen traumático y secundario a procedimientos. La de origen traumático, se presenta hasta en el 3%–25% de las fracturas de pelvis y está relacionado con la caída a horcajadas y la fractura de Malgaigne. La de origen iatrogénico[16] hasta en un 41% de veces es secundario a procedimientos endourológicos que cada vez son más frecuentes como la resección transuretral de próstata o secundario a radiación.[17] En el caso de este estudio, el 61% fue origen traumático y el 39% de origen iatrogénico, porcentajes que con el paso del tiempo tienden a ser más homogéneos.
Para elegir el tipo de abordaje y la técnica es necesario individualizar el paciente.[18]
[19] Debido al difícil acceso de la uretra posterior; desde 1976, Turner-Warwick[20] describió el uso de la uretroplastia transpúbica y posteriormente el abordaje fue perfeccionado por Webster y Ramon[21] quienes describieron maniobras adicionales a la pubectomía para ganar longitud y permitir una mejor exposición del área de la anastomosis. Con eso se logra ganar hasta 5cm de longitud.[4]
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La cirugía ofrece tasas de éxito tan altas como el 98% como los describe Koraitim[9] en la serie descrita de 64 pacientes y que se relaciona con lo encontrado en el estudio. Por la relación anatómica de la uretra posterior con la vasculatura[23] y los mecanismos de continencia[24] la principal preocupación a parte de desobstruir al paciente, es dejarlo continente y sin disfunción eréctil.[25]
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Mathur[11] reporta tasas de incontinencia del 31%, impotencia en el 25%, re-estenosis 12,5%, infección 18,5% y ninguna relacionada con la pubectomía. En el caso de este estudio, el porcentaje de incontinencia fue del 38% (5 pacientes), pero solo 2 presentaron incontinencia permanente y en ese caso, la etiología fue secundaria a los procedimientos. El dolor crónico se presentó en el 30% de los pacientes y ninguno presentó alteración en la marcha a causa de la pubectomía, complicaciones que a la fecha no se mencionan en ningún estudio y que pueden generar temor en los urólogos que emplean esa técnica para reconstrucción. De ahí que el abordaje multidisciplinario en conjunto con ortopedia en algunos casos sea necesario.
Conclusiones
Pacientes que tengan estenosis compleja luego de trauma pélvico por ruptura de uretra posterior, prostatectomía radical o cirugía por hiperplasia prostática con uretroplastias fallidas, pueden requerir resección del pubis para una adecuada exposición y mejorar el resultado de la uretroplastia sin consecuencias o complicaciones derivadas de la pubectomía.
La reconstrucción uretral por un abordaje transpúbico es una opción para el tratamiento de lesiones crónicas y complejas de la uretra, tanto posterior como en el caso de la estrechez bulbomembranosa. En esa serie de casos, las complicaciones coinciden con lo descrito en la literatura, pero el impacto funcional en cuanto a la marcha no fue observado y los beneficios sobre una reconstrucción urológica exitosa, superó los riesgos musculoesqueléticos para una cirugía de esa envergadura.
La realización de ese tipo de procedimientos por equipos interdisciplinarios consolidados y conformados por urólogos expertos en cirugía reconstructiva de la uretra y ortopedistas con experiencia en cirugía de pelvis, podría permitir disminuir los riesgos y aumentar las posibilidades de éxito.
