Palabras Clave
tumores renales pequeños - ablación por radiofrecuencia - nefrectomía parcial - cirugía conservadora de nefronas - supervivencia libre de enfermedad
Keywords
small renal tumors - radiofrequency ablation - partial nephrectomy - nephron conservative surgery - disease free survival
Introducción
El hallazgo incidental de tumores renales T1a se ha incrementado en la última década.[1] La cirugía preservadora de nefronas sigue siendo el gold standard de manejo en pacientes con tumores renales pequeños, con resultados oncológicamente equiparables a la nefrectomía radical y reduciendo el impacto negativo en la función renal.[2]
[3] La ablación por radiofrecuencia (RFA), es una alterativa mínimamente invasiva cuya técnica causa la destrucción del tumor mediante el calentamiento.[4]
[5] Puede ser realizada mediante cirugía abierta o laparoscópica y por vía percutánea guiada por tomografía axial o ecografía. La evidencia sustancial indica que la RFA de tumores renales pequeños es efectiva en la erradicación tumoral completa.[6]
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Objetivo
Reportar el caso clínico y la técnica quirúrgica paso a paso de la radioablación laparoscópica de un tumor renal en un centro de oncología de III nivel de Bogotá.
Materiales y Métodos
Reportamos el caso de un paciente masculino de 81 años con hallazgo incidental de tumor renal izquierdo.
Antecedentes
El paciente tiene como antecedentes personales hipertensión arterial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica con suplencia de oxígeno las 24 horas y extabaquismo pesado. Paciente asintomático urinario, sin episodios previos de hematuria o algún antecedente urológico de importancia.
Hallazgos Clínicos
Al examen físico no se documentan masas con la palpación abdominal, sin dolor, sin irritación peritoneal. El resto del examen físico, se encuentra dentro de los límites normales.
Evaluación Diagnóstica
El paciente se encuentra adscrito al programa de enfermedades crónicas de su unidad primaria de atención en salud. Durante los chequeos rutinarios al realizar una ecografía renal y de vías urinarias, se documenta una lesión con aparente densidad de tejidos blandos de 33 mm × 28 mm dependiente del polo renal superior izquierdo. Por esa razón, se decide complementar dicho hallazgo con una imagen abdominal total contrastada. La tomografía revela una masa exofítica de 4 cm de diámetro dependiente de polo renal superior izquierdo ([Fig. 1]). Se clasifica entonces como un tumor renal izquierdo cT1aNxM0. Debido a sus comorbilidades de base se considera paciente con alto riesgo quirúrgico y por lo tanto se define radioablación percutánea del tumor renal. El paciente es valorado por el servicio de radiología intervencionista quienes al evaluar las imágenes documentan la presencia de colon retro renal que condiciona dificultad para el acceso percutáneo. El paciente es remitido nuevamente a Urología para manejo laparoscópico de la lesión.
Fig. 1 TAC abdominal en donde se documenta masa renal de 4 cm.
Técnica Quirúrgica
El paciente es sometido al procedimiento quirúrgico bajo anestesia general, monitorización mediante línea arterial y se instaura acceso venoso yugular externo. Se realiza paso de sonda uretral de forma rutinaria para la cuantificación de la diuresis. Posteriormente, se ubica en posición de decúbito lateral derecho con protección de áreas de presión como el plexo braquial sin necesidad de posición en flex.
Se procede a realizar inserción de los puertos de laparoscopia, iniciando con el puerto de 10 mm pararrectal izquierdo a nivel supraumbilical. Se inicia neumoperitoneo y posteriormente, bajo visión directa, se realiza paso de dos puertos de trabajo así: uno inferior de 10 mm a nivel de la fosa ilíaca izquierda y uno superior de 5 mm subcostal izquierdo. Con abordaje transperitoneal se procede a realizar medialización del colon izquierdo hasta lograr exposición de la masa descrita, apertura de la grasa perirrenal y exéresis de la grasa peritumoral. Una vez aislada la masa renal, se realiza paso de transductor ecográfico laparoscópico a través del puerto de 10 mm. Se procede con la toma de ecografía intraoperatoria documentando la profundidad de la masa, su relación con el sistema colector y evaluación de masas adicionales ([Figs. 2A] y [B]). Paso de aguja trucut y toma de 3 biopsias de la lesión bajo visión directa ([Fig. 3]). Paso de agujas de radiofrecuencia ([Fig. 4A]), toma de nuevas medidas y a través del servicio técnico de radiofrecuencia se procede a la ubicación del extremo distal de la aguja de RitaR a 6 mm del centro del tumor ([Figs. 4B] y [C]). Se inicia la radioablación durante 13 minutos con potencia de 150W, enfriamiento a -60°C y nueva ablación con los parámetros descritos alcanzando 26 minutos en total y 105°C de temperatura ([Figs. 5A] y [B]). Se realiza una pausa de 10 minutos con tensión arterial media del paciente mayor a 70 mm Hg verificando presencia de sangrado residual. El tiempo operatorio fue de 60 minutos, el sangrado estimado fue de 50 mL. No se presentaron complicaciones perio o postoperatorias. El paciente no requirió paso de dren ni monitorización en cuidados intensivos. El paciente evolucionó satisfactoriamente y es dado de alta al segundo día del postoperatorio.
Fig. 2 (A) Ecografía intraoperatoria. (B) Evaluación de la profundidad de la lesión.
Fig. 3 Toma de biopsias de la lesión.
Fig. 4 (A) Paso percutáneo de Aguja Rita. (B) Aguja Rita. (C) Ubicación de la aguja en el centro del tumor.
Fig. 5 (A) Radioablación y enfriamiento. (B) Resultado final.
El primer control ambulatorio es llevado a cabo 8 días posteriores a la intervención evidenciando una adecuada evolución clínica. El estudio histopatológico informó carcinoma de células renales cromófobo. Se realizó control tomográfico semestral en donde no se documenta recaída tumoral o aumento en la lesión ([Fig. 6]).
Fig. 6 TAC abdominal de seguimiento a los 6 meses.
Discusión
La cirugía preservadora de nefronas es el gold standard de manejo en pacientes con tumores renales pequeños;[1] sin embargo, algunos pacientes no son candidatos ideales para una resección quirúrgica invasiva debido al gran número de comorbilidades de base. Las técnicas ablativas mínimamente invasivas como la radiofrecuencia, pueden ser realizadas mediante cirugía abierta o laparoscópica y por vía percutánea guiada por tomografía axial o ecografía[3]
[5] y han sido descritas en la literatura actual como un tratamiento seguro y efectivo para los tumores renales cT1a/b con resultados oncológicos comparables con la nefrectomía parcial.[9] En el meta-análisis realizado por Xu y col. en 2015, comparando la radiofrecuencia vs nefrectomía parcial, demostró que la radiofrecuencia es una técnica conservadora de nefronas menos invasiva, indicada en pacientes con alto riesgo quirúrgico dado por una falla renal instaurada, pacientes monorrenos o con comorbilidades como enfermedad coronaria, cardiomiopatía o enfermedad pulmonar obstructiva. Dado lo anterior, concluyen que la ablación por radiofrecuencia es ideal para los pacientes con edad avanzada, con una incidencia de complicaciones de 6,3% para la radiofrecuencia vs 29,4% para la nefrectomía parcial, sin alcanzar una significancia estadística (OR: 0,74 CI: 0,35–1,55), y con una menor estancia hospitalaria con una diferencia promedio de 2.02 días.[10]
El planeamiento previo al procedimiento con estudios imagenológicos (tomografía o ultrasonido), es esencial para detectar aquellas que requieren especial cuidado para minimizar el riesgo de lesión térmica (masas cercanas a la vía urinaria o estructuras digestivas).[11] La realización de biopsia en el mismo acto quirúrgico de la radioablación ofrece múltiples ventajas incluyendo la disminución del riesgo de sangrado masivo post biopsia debido a que la ablación del tumor reduce por completo el flujo sanguíneo.[3]
Conclusión
La ablación por radiofrecuencia es una alternativa válida para el tratamiento de tumores renales pequeños, especialmente en adultos mayores y con alto riesgo quirúrgico, ofreciendo tasas de supervivencia libre de enfermedad comparables con la nefrectomía parcial.
