Palabras Clave
Mortalidad intrahospitalaria - Fractura de cadera - Ortogeriatría
Keywords
in-hospital mortality - hip fracture - orthogeriatrics
Introducción
Las fracturas de cadera (FC) son un conjunto de enfermedades con incidencia alta y
creciente en la población de 60 o más años.[1]
[2] En Chile, la incidencia de FC en 2006 fue menor a 150 por cada 100.000 personas
de ≥ 65 años para ambos géneros, lo que categoriza al país como una zona de bajo riesgo
de sufrir FC.[3] Sin embargo, en la región estudiada, entre 2010–2012 la incidencia fue 177/100.000
personas de ≥ 65 años para ambos géneros, calificando como de riesgo moderado.[4]
Además de alta morbilidad asociada, presentan alta mortalidad, que a 1 año varía entre
18% y 30%.[5]
[6]
[7]
[8] Sin embargo, los estudios sobre mortalidad intrahospitalaria (MIH) asociada a FC
son escasos, generalmente retrospectivos y, habitualmente, tratan a la MIH como una
variable más dentro del contexto de caracterizaciones epidemiológicas generales de
muestras de pacientes con FC, refiriéndose a ella con relación a su incidencia.[9]
[10]
[11]
Por diversos motivos, MIH por FC es analizada como parte de la llamada mortalidad
temprana a 30 días,[12] aunque en diversos países es considerada desde hace tiempo indicador de calidad
del manejo hospitalario,[13]
[14] Como la estancia hospitalaria de los pacientes con FC en Chile es alta,[4] formando parte importante de los primeros 30 días posteriores a la fractura, MIH
debiera considerarse como indicador de la calidad del manejo general de las FC. Entre
otras razones, pues es verificable, confiable, sencilla de medir y útil: Generalmente,
puede limitarse conociendo las variables que la determinan e implementando acciones
para minimizar o anular su efecto. Dichas medidas benefician la calidad de vida de
pacientes y familiares; facilitan decisiones del equipo de salud y optimizan recursos
hospitalarios.
Por ello es importante conocer los factores locales asociados a la MIH. Al no encontrar
estudios que caractericen mortalidad intrahospitalaria (MIH) de las FC en población
chilena, decidimos estudiarla, describiendo las características generales de pacientes
mayores con FC que fallecieron durante su estancia hospitalaria; evaluando si existen
diferencias significativas entre los pacientes fallecidos y los que egresaron vivos
en el mismo periodo, y contrastando resultados con la bibliografía disponible.
Material y Métodos
Diseño: Transversal. Observacional, descriptivo y analítico. Monocéntrico.
Se estudió el trienio 01.01.2010–31.12.2012. Serie de 647 sujetos chilenos, ≥ 60 años,
ambos géneros, que ingresaron en forma consecutiva al Hospital con diagnóstico imagenológico
de FC realizado por traumatólogo. Los datos se obtuvieron conforme los pacientes ingresaban
al Hospital, tras firmar consentimiento informado. Se contrastó el listado obtenido
con registro del sistema estadístico del Hospital para códigos CIE-10 S72.0 (fractura
de cuello de fémur), S72.1 (pertrocanteriana) y S72.2 (subtrocanteriana).
De esa muestra, se seleccionó una submuestra compuesta por los fallecidos durante
la hospitalización.
Variables
-
Género
-
Edad
-
Días de estancia
-
Días entre FC y fallecimiento.
-
Ubicación anatómica de FC (extracapsulares/intracapsulares)
-
Tipo de traumatismo asociado (mínimo, de alta energía, no traumática).
-
Lugar de ocurrencia de FC (domicilio, vía pública, trabajo, otro)
-
Diagnósticos etiológicos de FC:
-
Paciente operado o no operado
-
Causa de no operar
-
Diagnóstico de fallecimiento (consignado en Certificado de Defunción o Ficha Clínica
por el médico que constató el fallecimiento).
-
Comorbilidad, consignada en Ficha, relacionada con diagnóstico de fallecimiento.
-
Lugar de fallecimiento en el hospital.
Las FC se consideraron osteoporóticas en ausencia de osteodistrofia renal y fractura
neoplásica. Los sujetos con diagnóstico densitométrico previo de osteoporosis se incluyeron
en ese grupo. Se consideró osteoporosis secundaria si los pacientes tenían factores
de riesgo (fármacos, hipoalbuminemia); y primaria si no.
Al no contar con densitómetro, el diagnóstico de osteoporosis se realizó con los criterios
de pesquisa clínica del National Osteoporosis Guideline Group (NOGG): Las fracturas mayores por fragilidad en mujeres postmenopáusicas y varones
≥ 50 años, en ausencia de densitometría ósea, deben considerarse osteoporóticas.[15]
Manejo de Los Datos
Traspasados a planilla Excel (versión 15). Estadística descriptiva y analítica. El
análisis se hizo con SPSS (versión 22), realizándose comparación en función de proporciones
con Chi cuadrado (p < 0,05) y valores medios a través de prueba t, buscando diferencias entre fallecidos
y egresados vivos.
Resultados
Descriptivos
Muestra
Se analizaron 647 sujetos, 76,2% mujeres, edad promedio 80,8 años, que utilizaron
10,898 días cama. Y 113 sujetos no operados (17,5%). Otras frecuencias, en [Tablas 1] y [2].
Tabla 1
Analítica comparativa entre sujetos fallecidos y egresados vivos en función de proporciones
en mayores chilenos hospitalizados con Fractura de Cadera (Viña del Mar, Chile 2010–2012)
|
Variable
|
Fallecidos
(%)
|
Egresados vivos (%)
|
Chi2
|
gl
|
p valor
|
IC al 95%
|
|
Límite superior
|
Límite inferior
|
|
Sexo (mujer)
|
81.0
|
76.0
|
0.2705
|
1
|
0.6030
|
−0.1221
|
0.2203
|
|
Ubicación anatómica (FEC)
|
66.7
|
66.3
|
0.0013
|
1
|
0.9716
|
−0.2012
|
0.2087
|
|
No operados
|
81.0
|
15.3
|
60.6890
|
1
|
0.0000
|
0.4858
|
0.8264
|
|
Lugar de ocurrencia (domicilio)
|
90.5
|
91.9
|
0.0512
|
1
|
0.8210
|
−0.1411
|
0.1135
|
|
Principal tipo de traumatismo (mínima energía)
|
100.0
|
91.4
|
1.9765
|
1
|
0.1598
|
0.0642
|
0.1082
|
|
Osteoporosis primaria
|
61.9
|
65.0
|
0.0864
|
1
|
0.7689
|
−0.2421
|
0.1799
|
|
Osteodistrofia renal
|
9.5
|
2.9
|
2.9980
|
1
|
0.0833
|
−0.0597
|
0.1927
|
|
DSP
|
9.5
|
10.9
|
0.3777
|
1
|
0.8460
|
−0.1412
|
0.1145
|
|
Fármacos o sustancias
|
9.5
|
12.0
|
0.1170
|
1
|
0.7323
|
−0.1526
|
0.1035
|
|
Grandes traumatismos
|
0.0
|
3.8
|
0.8361
|
1
|
0.3605
|
0.0232
|
0.0633
|
|
Neoplasias
|
0.0
|
2.4
|
0.5151
|
1
|
0.4729
|
−0.0359
|
−0.0119
|
|
Hiperparatiroidismo primario
|
0.0
|
0.6
|
0.1350
|
1
|
0.7133
|
−0.0126
|
0.0001
|
Tabla 2
Analítica comparativa entre sujetos fallecidos y egresados vivos con valores medios
en mayores chilenos hospitalizados con Fractura de Cadera (Viña del Mar, Chile 2010–2012)
|
Variable (%)
|
MIH
|
Egresados vivos
|
t
|
gl
|
p valor
|
IC al 95%
|
|
Límite superior
|
Límite inferior
|
|
Edad
|
84
|
80.7
|
1.742
|
21.25
|
0.0959
|
−06280
|
7.2500
|
|
Días de estancia en el Hospital
|
13.52
|
17
|
−2.065
|
23.34
|
0.0501
|
−6.9615
|
0.0027
|
Submuestra
MIH: 3.09% (n = 20).
Un 80% mujeres. Edad promedio 83,75 años (66–100 años, DT = 8,49); varones 84,5 años,
mujeres 83,6 años. Ocuparon 260 días cama (media = 13, 2,4% de la muestra).
Entre FC y fallecimiento transcurrieron en promedio 19,2 días.
Tipo de FC: 65% extracapsular, 35% intracapsular.
Todos los fallecidos tuvieron como origen de la FC un traumatismo de baja intensidad.
Un 90% de FC domiciliarias. Restantes ocurrieron en la calle.
Diagnósticos etiológicos asociados a FC: Osteoporosis primaria 60% (n = 12); secundaria 20% (hipoalbuminemia severa 10%; fármacos 10%); osteodistrofia
renal 10% (n = 2); otros 10% (n = 2).
En 80% de los fallecidos (n = 16) se había decidido no operar. En 15% (n = 3) se realizó cirugía, 5% (n = 1) falleció previo a cirugía programada.
Los 16 sujetos no operados que presentaron MIH representan el 14,16% del total de
sujetos no operados.
Las causas de no operar fueron: 20% alto riesgo de mortalidad a 30 días (medido con
Nottingham Hip Fracture Score), 30% mínimo impacto funcional (estimado con Índice de Barthel previo), 50% ambas
causas.
Un 90% con causa de muerte establecida: Infecciones del 45% (35% neumonía intrahospitalaria,
10% pielonefritis aguda); tromboembolismo pulmonar (TEP) 15%; hiperkalemia severa,
infarto agudo al miocardio (IAM) y hemorragia digestiva alta (HDA) cada uno 10%.
Un 80% presentó comorbilidad relacionada con el diagnóstico de muerte, descrita como
antecedente al ingreso.
Los fallecimientos ocurrieron en la sala de Traumatología (80%), Unidad de Paciente
Crítico (UPC) (10%), 5% pabellón previo a cirugía programada, 5% otro servicio (Medicina
Interna).
Analíticos
Sobre la comparación en función de proporciones (porcentajes) la [Tabla 1] dispone las comparaciones realizadas. La única diferencia significativa se da entre
proporción de no operados.
Sobre el cálculo de diferencias significativas usando valores medios, los resultados
se disponen en [Tabla 2], no existiendo diferencias significativas entre fallecidos y egresados vivos en
cuanto a edad ni días de estancia hospitalaria.
Discusión y Comentarios
La muestra es pequeña, acotando potencia del estudio. La única diferencia entre fallecidos
y no fallecidos fue el número de no operados. Sin embargo, al ser el riesgo vital
elevado un criterio para decidir el manejo no quirúrgico, esa diferencia debe interpretarse
como artificial y esperable: Los sujetos no operados fallecieron significativamente
más porque tenían mayor riesgo de mortalidad, razón por la cual fueron seleccionados
para manejo no quirúrgico.
Es destacable que el porcentaje de no operados que falleció en el hospital representa
un porcentaje menor del total de sujetos no operados, lo que probablemente se debe
a sistemas adecuados de selección de sujetos para manejo no quirúrgico. Aunque no
fue motivo del presente trabajo, teniendo en cuenta el alto riesgo general de esos
sujetos, con una mortalidad anual que llega hasta 30%, es dable comentar que es fundamental
contar con instrumentos que apoyen esta decisión. Al respecto, la literatura enfatiza
la utilidad de los programas de Ortogeriatría en la disminución de la MIH y selección
de pacientes.[16]
[17]
[18]
Otros resultados se comentan según contraste con la literatura.
La incidencia de MIH se asemeja a publicaciones estadounidenses, europeas y japonesas.[9]
[10]
[11]
[19]
[20]
[21]
[22] La mortalidad temprana a 30 días reportada varía entre 2,5 y 13,3%, con promedios
de 8%.[12]
[23] Considerando otras publicaciones, y que MIH es una fracción de esta mortalidad a
30 días, parece razonable que permanezca bajo 5%.[24] Sin embargo, como indicador, MIH representa una utilidad particular con relación
a las medidas a implementar en los centros hospitalarios.[13]
[14]
Se ha identificado cirugía precoz[10] y manejo ortogeriátrico[16]
[17]
[18] como responsables de la disminución de MIH en FC. La baja MIH de esa muestra puede
estar relacionada con la existencia de un programa de Ortogeriatría desde 2009 en
el centro estudiado. Pero no se cuenta con datos de MIH previa que confirmen esta
afirmación.
Serra y col.,[19] describen doble MIH para varones con FC. No todos los trabajos que buscan determinar
riesgo de mortalidad en FC toman en cuenta el género, que es un elemento controvertido,[20]
[25]
[26] no quedando claro si ser varón es o no factor de riesgo.
La edad desde 80 años (por el índice SERNBO),[27] u 86 (por índice de Nothingham[28] y score de Almelo)[29] sí es considerada un elemento contundente. En esta muestra, MIH aumenta desde 80
años en ambos sexos. Pero si tomamos como corte la edad sugerida por Nothingham, la
muestra se encuentra en promedio bajo ella. Aunque eso podría colaborar con la baja
incidencia de MIH encontrada, debe considerarse que SERNBO fue construido para medir
riesgo de mortalidad temprana solo en fracturas intracapsulares. Por otra parte, el
índice de Nottingham se utiliza para medir riesgo de mortalidad a 30 días tras la
reparación quirúrgica de la FC.[30]
La ausencia de diferencia estadística en cuanto lugar de ocurrencia de FC y ubicación
anatómica es consistente con la literatura.[19]
[31]
[32]
[33]
El porcentaje de sujetos con FC que no se opera es variable, entre 11%–34%.[34] En la presente serie, en un alto porcentaje de los pacientes fallecidos se había
decidido previamente no operar. Eso se realizó en conjunto con Geriatría y familiares
del paciente fracturado, teniendo en cuenta fundamentalmente parámetros de rendimiento
funcional post quirúrgico, calidad de vida y riesgo vital a 30 días.
Foss y col.,[33] describen que hasta el 43% de esos fallecimientos precoces puede ser considerado
inevitable debido al mal estado general de los pacientes con FC. La decisión de no
operar permite un mejor uso de recursos una vez seleccionados esos pacientes. Por
ello, habiéndose decidido manejo no quirúrgico, el traslado a un servicio médico puede
mejorar la calidad de vida de esos pacientes; lo mismo el traslado a domicilio en
casos seleccionados.[35] En esta serie no se otorgó altas domiciliarias y solo 15% de los sujetos fue trasladado
a otro Servicio del Hospital. Eso es un aspecto mejorable, toda vez que uno de los
temores más frecuentemente identificados por la población mayor es no fallecer en
su propio domicilio o fallecer en un hospital.[36]
Las complicaciones más frecuentemente reportadas en muestras generales de FC fueron
infecciones urinarias y respiratorias, delirium, descompensaciones cardio-respiratorias,
enfermedad tromboembólica y hemorragia digestiva, en ese orden.[31] Todas ellas (salvo delirium) fueron identificadas como causales de MIH en esta muestra.
Así, las enfermedades responsables de MIH no serían rarezas sino entidades conocidas
y de incidencia frecuente y esperable en pacientes con FC. Es destacable la aparición
de la hemorragia digestiva como causa de MIH, pues estos pacientes reciben anticoagulación.
Aunque no se encontraron publicaciones que dieran cuenta de los diagnósticos asociados
a MIH de FC, sí hay reportes de mortalidad a 30 días: Distintas revisiones[37]
[38] describen que las causas más frecuentes son neumonías y trastornos cardiovasculares
como infarto miocárdico e insuficiencia cardíaca; destacando como menos frecuentes
sepsis, hemorragia digestiva y enfermedad tromboembólica. Mismas causas encontradas
en la presente serie.
Clínicamente es un aspecto positivo contar con una MIH baja, pero eso supone la principal
dificultad del presente estudio: A pesar de ser un trienio el período revisado, hemos
obtenido una muestra pequeña. No obstante, es interesante constatar la similitud de
esos resultados con lo descrito en trabajos con muestras mayores, y constatar la acción
ortogeriátrica con relación a las decisiones de no operar.
Por otra parte, aunque MIH es solo una fracción de la mortalidad general, y muchos
pacientes con FC fallecen (operados y no operados) fuera del hospital tanto en el
corto como el mediano plazo, MIH debe ser vista como un indicador sobre el que actuar
para mejorar parámetros tanto de calidad de vida como de equidad en la distribución
de los recursos hospitalarios. Posiblemente no sea evitable la muerte,[33] pero sí es posible evitar que el paciente fallezca en el hospital, y entregar una
mejor calidad de vida al paciente y a su familia. En ese sentido se hacen indispensables
los programas de asistencia domiciliaria.
Como comentarios finales, podemos referir que esta muestra presentó baja MIH. Los
pacientes que fallecieron tenían entre 80–90 años y comorbilidad crónica relacionada
con el fallecimiento. Las principales causas de MIH fueron condiciones frecuentes
y esperables en ese tipo de pacientes, como infecciones respiratorias y enfermedad
tromboembólica.
MIH debe considerarse un indicador de calidad en el manejo agudo de FC en personas
mayores. Es de interés identificar a los sujetos con mayor riesgo de sufrir MIH, pues
es un argumento para definir si procederá o no el manejo quirúrgico. Calidad de vida,
costes y recursos pueden optimizarse con una adecuada definición, aunque esta debe
ser lo más precoz posible. El manejo ortogeriátrico y la utilización de instrumentos
específicos de valoración de riesgo vital en FC son herramientas valiosas.
