Palabras Clave
stent - uretral - Allium - estenosis - estrechez - uretra - reconstructiva - urología
Keywords
stent - urethral - allium - stenosis - stricture - urethra - reconstructive - urology
Introducción
La estrechez de la uretra es una patología con una prevalencia del 0,6% de la población,[1] y se considera una enfermedad de alto impacto debido a la alteración en la calidad de vida del paciente, la predisposición a infecciones del tracto urinario, retención urinaria, litiasis y enfermedad renal crónica.
Puede ser causada por trauma, condiciones inflamatorias, iatrogenia y tratamiento para la hiperplasia y el cáncer de próstata.
El estándar de oro establecido para su manejo es la uretroplastia con tasas de éxito variables de hasta el 90% al 95%[2]
En casos seleccionados, se prefiere la uretrotomía interna endoscópica (estenosis de la unión uretrovesical, estenosis membranosas o bulbares cortas < 1 cm y laxas) sin espongiofibrosis y no de origen traumático.[2]
Evolución histórica
El concepto de stent uretral se contempla desde 1969 sin embargo, fue descrito en 1988 como una adaptación de los stent endovasculares (UroLume Urethral Stent (American Medical Systems) fabricados con malla de acero inoxidable ([Fig. 1]).
Fig. 1 Adaptación de los stent endovasculares (UroLume Urethral Stent (American Medical Systems) fabricados con malla de acero inoxidable.
Los resultados obtenidos a largo plazo con ese tipo de Stent demostraron las dificultades y complicaciones severas de su implantación.[3]
[4]
Incluyendo reintervención, migración en el 45%, hiperplasia obstructiva intra-stent en el 32%, estrechez 25%, incrustación o calcificación en el 17%, infección del tracto urinario en el 27%, hematuria, dolor e incontinencia.[5]
La reintervención de esos pacientes genera un reto para el urólogo y la cirugía reconstructiva, requiriendo extracción del stent y uretroplastia posterior con baja tasa de éxito y necesidad de procedimientos posteriores en un 50%.[6]
Debido a esas complicaciones dejó de ser producido por American Medical Systems y no se coloca en la actualidad.
En el 2008 se introdujo el stent Allium producido en Israel con propiedades diferentes a los stent previos, debido a que es elástico y altamente flexible.
Es fabricado con nitinol y cubierto con un copolimero que previene el crecimiento de tejido interno y reduce la incrustación, formación de cálculos y calcificaciones, aunque esas complicaciones están descritas.[7]
Recientemente este Stent está siendo comercializando en Colombia, por lo cual consideramos importante revisar la literatura mundial, las complicaciones e indicaciones reales y así intentar evitar el uso inapropiado de esos dispositivos.
Otra ventaja es que el stent permite retirarse de manera sencilla debido a su capacidad de desenrrollarse para retiro endoscópico lo cual lo diferencia de los stent previos ([Fig 2]).
Fig. 2 Capacidad de desenrrollarse para retiro endoscópico.
Existen diferentes tipos de Stent de Allium (BUS, Bulbar urethral Stent) (TPS, Triangular prostatic stent), (RPS, Round posterior Stent), para utilizarlo en diferentes entidades como la estrechez de uretra bulbar, la hiperplasia de próstata y la estenosis de la unión uretrovesical respectivamente ([Figs. 3] & [4]).
Fig. 3 Ilustración de tipos de Stent de Allium aplicados: BUS, bulbar urethral stent; TPS, triangular prostatic stent; RPS, round posterior stent.
Fig. 4 Ilustración de tipos de Stent de Allium: BUS, bulbar urethral stent; TPS, triangular prostatic stent; RPS, round posterior stent.
En cuanto a la técnica quirúrgica vienen diseñados para colocarse a través de una pistola que permite introducir un lente y visualizar la uretra para lograr la colocación del stent en el lugar deseado, además tiene un mecanismo para expandir el stent y fijarlo a la uretra ([Fig. 5]).
Fig. 5 Pistola que permite introducir un lente y visualizar la uretra para lograr la colocación del stent.
Materiales y Métodos
Se realizó una Revisión de la literatura en PubMed y ClinicalKey incluyendo los términos, “Stent”, “Allium" y “Urethral”, incluyendo artículos en inglés y en español, se incluyeron artículos que evaluaran la aplicación de los stent uretrales allium.
Se encontraron 4 artículos que evaluaran la aplicación de esos stent de carácter retrospectivo.
No se encontraron estudios que lo comparen con el estándar de oro (la uretroplastia perineal y el manejo endoscópico).
El Allium BUS (Bulbar Urethral Stricture) está diseñado para las estrecheces de la uretra bulbar, viene precargado en un instrumento de 22Fr y se expande hasta 45Fr luego de liberarlo, su uso está diseñado para 12 meses, no tiene mecanismo de anclaje.
En un estudio realizado en turquía,[8] se incluyeron 28 pacientes desde el 2010 a 2014, los criterios de inclusión eran pacientes con estrechez bulbar recurrente con al menos 2 dilataciones previas o uretrotomías internas endoscópicas y los criterios de exclusión eran la presencia de estrechez peneana o estenosis de la uretra posterior. Los pacientes tenían en promedio 62 años y la etiología más frecuente de la estrechez era la iatrogenia en un 36% seguido del trauma en un 25%. Durante el procedimiento quirúrgico se realizó uretrotomía previo a la inserción del stent. El tiempo quirúrgico promedio fue de 15 a 35 minutos.
Todos los stent se retiraron entre el tercer y sexto mes. El seguimiento se realizó con uroflujometría y residuo post-miccional a los 3, 6 y 12 meses posterior al retiro del stent y luego anual para un seguimiento promedio de 29 meses. Reportan una tasa de éxito del 64,2% definida como ausencia de recurrencia de estrechez.
En otro estudio realizado también en Turquía de 2009 a 2012[7] se colocaron 54 stent BUS, con estrecheces de la uretra bulbar de en promedio 2,44 cm, se retiraron entre los 3 y 18 meses siguientes, seguimiento promedio luego de retiro de stent de 8,3 meses, los criterios de éxito fueron ausencia de recurrencia de estrechez de uretrografía o cistoscopia, Qmax mayor a 15 mL/seg, encontrando una tasa de éxito del 75% a 2 años.
El Allium TPS (Triangular Prostatic Stent), está diseñado para pacientes con hiperplasia prostática no aptos para llevar a cirugía, diseñado de forma triangular para acomodarse a la uretra prostática con un alambre transesfinteriano para intentar preservar la continencia al no incluir el esfínter externo en la área del stent. Ese tipo de stent incluye un mecanismo de anclaje para evitar la migración.
En un estudio realizado en Turquía e Israel entre el 2008 - 2014[9] se evaluaron de manera retrospectiva 51 pacientes con implantación de este stent que no pudieran ser llevados a prostatectomía por sus comorbilidades con clasificación de ASA de 3 y 4.
El seguimiento se realizó a 12 meses evaluando como desenlace primario mejoría del IPSS y en flujo máximo. Los pacientes tenían 72 años en promedio y volumen prostático de 38 gr en promedio, las complicaciones más frecuentes fueron el dolor en el 18% que resolvió al quinto día post-operatorio y la infección en el 9%.
Dos pacientes requirieron extracción del stent, uno debido a hematuria intratable y otro a infección crónica.
No ocurrió migración, incontinencia u oclusión del stent durante el tiempo de seguimiento. El puntaje de IPSS se redujo de 26 a 7,7 y el flujo máximo aumento de 5,5 mL/seg. a 16 mL/seg. Aunque los resultados fueron favorables, este estudio incluye pocos pacientes con un seguimiento corto.
El Allium RPS (Round posterior urethral stent) está diseñado para estenosis de la unión uretrovesical luego de prostatectomía radical o de estenosis de la uretra posterior, también cuenta con el mecanismo de alambre transesfinteriano.
En un estudio preliminar en Malaga, España,[10] se evaluaron 10 pacientes, 7 con estenosis posterior a la prostatectomía radical, uno con HIFU (High intensity focused ultrasound), uno con fractura pélvica y otro con estenosis iatrogénica.
Los pacientes tuvieron el stent en promedio 5,5 meses, en 2 pacientes ocurrió migración del stent. En el momento están pendientes los resultados de eficacia del stent en este estudio.
En la literatura no está establecido cuál es el tiempo óptimo en el cual se debe retirar el stent, ni si su colocación debe ser sucesiva vs única.
No existen otros estudios que evalúen su eficacia en la literatura.
Recomendaciones
Las guías americanas del 2016 no recomiendan el uso de stent uretral.[11]
Las guías europeas del 2014 recomiendan no utilizar el stent uretral en pacientes con estrechez de origen traumático y en pacientes que son candidatos para uretroplastia, con un grado de recomendación A.
Solo recomiendan considerarlo en pacientes con estrecheces cortas que no son candidatos por sus comorbilidades a uretroplastia con grado de Recomendación B.[2]
Las indicaciones reales en la actualidad para la colocación de un stent uretral son en una subpoblación de pacientes en los cuales no se puede realizar uretroplastia por su condición de base, o en quienes el manejo endoscópico con uretrotomía interna endoscópica y dilatación de la uretra posterior no haya sido efectiva y no sea candidato a cirugía reconstructiva.
También puede considerarse como alternativa para pacientes con sonda vesical permanente por hiperplasia prostática no aptos para cirugía.
No se debe utilizar en pacientes en los cuales la etiología de la estrechez es el trauma ni en quienes la opción ideal es la uretroplastia por lo cual esta continúa siendo el manejo quirúrgico estándar que provee las mejores tasas de éxito realizado por cirujanos experimentados.
Los estudios clínicos reportados en la literatura son de carácter retrospectivo, escasos y con bajo número de pacientes, con tasas de éxito significativamente inferiores a la cirugía reconstructiva (entre el 60% y el 75%), y en el presente pocas instituciones lo utilizan de manera rutinaria.
En caso de que el urólogo que evalúa al paciente con estrechez de uretra no cuente con la experiencia necesaria para abordar los casos, en lugar de utilizar el stent como primera medida, debe remitir el paciente a urólogos que tengan alto volumen y experiencia con la uretroplastia para proporcionarle la mayor probabilidad de un buen desenlace quirúrgico al paciente.
Conclusiones
Se debe seleccionar el paciente en el cual exista una indicación real y no pretender remplazar la cirugía reconstructiva.
Se requieren estudios clínicos con mayor número de pacientes, con la indicación adecuada y un seguimiento a largo plazo para poder recomendar su uso de manera rutinaria.
