Prise en charge des perforations digestives endoscopiques avant et après les recommandations européennes ESGE (2015): élaboration d'une charte radio-médicochirurgicale basée sur l'évidence locale

Introduction:

Les perforations sont un effet indésirable connu des procédures endoscopiques. Une proposition de prise en charge adaptée devrait être disponible dans chaque centre et partagée avec les radiologues et les chirurgiens comme le recommande l'ESGE. L'objectif de notre étude était d'analyser rétrospectivement les résultats des prises en charge des perforations dans notre centre avant et après 2016, afin de créer un algorithme de gestion basé sur des preuves locales.

Patients et Méthodes:

Les patients étaient inclus s'ils avaient eu une perforation partielle ou complète (lésion de la musculeuse), lors d'un acte d'endoscopie diagnostique ou thérapeutique. Nous avons comparé la prise en charge et ses résultats (morbidité, mortalité, durée d'hospitalisation) lors de deux périodes différentes, avant (2008 – 2015) et après la création d'une base de données locale exhaustive (2016 – 2018). Avec ces résultats, plusieurs questions ont été posées à un panel de médecins de notre hôpital afin de proposer un algorithme de prise en charge.

Résultats:

105 patients avec perforation digestive ont été inclus, dont 51 entre 2008 et 2015 et 54 après 2016. Les perforations se sont produites principalement pendant des procédures thérapeutiques (86.7%), avec une nette augmentation des perforations thérapeutiques depuis 2016 (96.3 versus 76.5%) (p = 0.002). 78 perforations ont été diagnostiquées immédiatement au cours de la procédure. La fermeture endoscopique a été plus efficace lors des actes thérapeutiques (90,9%) que diagnostiques (75.0%, p = 0.06), et a été cliniquement efficace sans nécessité de chirurgie dans 69 cas (88.5%) sans différence entre les deux périodes (p = 0.76). Pour les perforations < 0.5 cm, quelle que soit la localisation, la fermeture endoscopique était suffisante dans 97.4%, contre 76.5% au-delà de 0.5 cm (p < 0.05). Pour ces perforations < 0.5 cm, la réalisation systématique d'un scanner, la prescription d'antibiotiques ou l'avis chirurgical systématique n'amélioraient pas les résultats de prise en charge. Une chirurgie consécutive après échec de la fermeture endoscopique s'est produite dans 8.6% (9/105), sans changement significatif entre les deux périodes (p = 0,39). Au total, 4 décès sont survenus dans les suites de la perforation dont seulement deux imputables à la perforation (une hémorragie à J10 post résection et une hémorragie cérébrale à J3 post chirurgie réparatrice). Les deux autres décès n'étaient pas reliés (acutisation d'un hématome cérébral à J30 et phase terminale de cancer à J23 avec cachexie).

Conclusion:

La détection des perforations et leur traitement en cours de geste améliore très nettement le pronostic des patients avec beaucoup moins de recours à la chirurgie réparatrice. La détection des perforations pourrait devenir un critère de qualité de l'endoscopie. Pour les perforations incomplètes (signe de la cible) et complètes < 0.5 cm, la fermeture endoscopique est presque toujours efficace et de ce fait, l'avis chirurgical, l'antibiothérapie et le scanner ne devraient plus être prescrit systématiquement mais seulement en cas de symptômes faisant craindre un lâchage de la fermeture endoscopique.