Évaluation de la procédure endoscopique TORE dans les échecs du Gastric Bypass. Protocole Apollo, résultats intermédiaires à 1 an

Introduction:

Le court-circuit gastrique ou Gastric Bypass (GBP) est une chirurgie bariatrique restrictive et malabsorptive consensuelle. La dilatation de la poche gastrique et de l'anastomose gastro-jéjunale, qui peut survenir à distance de l'intervention, diminue l'effet restrictif et peut entraîner une reprise pondérale à moyen ou long terme.

La suture endoscopique avec le système Apollo Overstitch de l'anastomose gastro-jéjunale par endoscopie digestive appelée procédure TORE (Trans oral Outlet Revision) est une alternative mini-invasive à une reprise chirurgicale potentiellement morbide. Les travaux de Thompson et al ont montré une efficacité du TORE, ils doivent être confirmés par d'autres équipes.

BUT: Comparer l'efficacité de la procédure TORE à la stratégie conventionnelle non interventionnelle chez des patients ayant une reprise pondérale après GBP, l'objectif secondaire était l'évaluation de la morbi-mortalité.

Patients et Méthodes:

Chez des patients en échec après GBP, une étude multicentrique, prospective, randomisée a été réalisée dans 4 centres français pour comparer une prise en charge médicale conventionnelle et une endoscopie thérapeutique avec TORE (bras A interventionnel) à une prise en charge médicale conventionnelle et une endoscopie diagnostique (bras B contrôle). Après l'endoscopie, les sujets étaient «aveugles» et ignoraient s'ils avaient eu la procédure TORE. Les sujets ont été suivis pendant deux ans, l'aveugle a été levé un an après l'inclusion, les sujets contrôles pouvaient alors avoir la procédure TORE.

Résultats:

Entre janvier 2014 et novembre 2016, 69 patients ont été inclus et randomisés: 34 dans le bras A et 35 dans le bras B. Trente-deux patients sont sortis de l'étude, deux pour événement indésirable grave (perforation), un pour raison oncologique, un pour levé involontaire de l'aveugle, 28 pour retrait du consentement ou perdu de vue. Les deux groupes étaient comparables en âge, en IMC et en ancienneté du GBP. Cinquante-trois TORE ont été réalisés, 51 (96%) avec succès, 36 dans le bras A à l'inclusion, 17 dans le bras B lors de la levée de l'aveugle au terme de la 1ere année de suivi. La durée médiane pour réaliser le TORE était de 81.5 minutes. L'analyse à un an a porté sur 39 patients (18 bras A, 21 bras B). En terme de taux de perte d'excès de poids (%PEP), il n'y avait pas de différence significative entre le bras interventionnel et le bras contrôle (A = 15%PEP B = 6.98%PEP, p = 0.1227). La mortalité était nulle. Des événements indésirables ont été rapportés dans les deux groupes sans différence significative (13 dans chacun des 2 bras, p = 0.928). Sept événements indésirables graves ont été rapportés (4 dans le bras A, 3 dans le bras B) dont deux perforations de l'anastomose survenue lors de la TORE procédure.

Discussion:

Cette étude prospective multicentrique ne montre pas d'efficacité à 1 an de la procédure TORE dans la reprise de poids après une GBP, contrairement à la publication initiale. Les résultats définitifs à 2 ans de suivi seront disponibles en 2019 mais semblent, selon l'analyse partielle, le confirmer. Il faut cependant signaler un biais potentiel: le possible effet «courbe d'apprentissage»; en effet, 3 des 4 opérateurs ont réalisé leurs premières procédures au cours de cette étude.

Conclusion:

Chez les sujets en échec de GBP par dilatation de l'anastomose gastro jéjunale, la procédure TORE n'est pas plus efficace qu'une prise en charge médicale conventionnelle.

Références bibliographiques:

Endoscopic suturing for transoral outlet reduction increases weight loss after Roux-en-Y gastric bypass surgery. Thompson CC et al Gastroenterology 2013.