Double sténose tumorale biliaire et duodénale concomitante: influence du timing et des modalités de drainage endoscopique sur le pronostic

Introduction:

L'association d'une sténose duodénale et biliaire néoplasique est une situation problématique rendant la prise en charge endoscopique compliquée avec un accès biliaire plus difficile et la nécessité de réaliser deux procédures: biliaire et duodénal. Le but de cette étude est d'analyser les facteurs qui influencent l'évolution après double drainage endoscopique des patients présentant une sténose bilio-duodénale concomitante.

Matériels et Méthodes:

Il s'agit d'une étude rétrospective monocentrique. Les patients ont été inclus s'ils présentaient une obstruction néoplasique bilio-duodénale concomitante et s'ils étaient naïfs de procedure endoscopique à la prise en charge et s'ils avaient bénéficié d'une prise en charge endoscopique associant un drainage biliaire à un stenting duodénal dans un intervalle inférieur ou égal à 7 jours.

Le stenting duodénal était fait par voie endoscopique par la pose d'un stent gastroduodénal non couvert. Le drainage biliaire était fait par pose d'une prothèse biliaire métallique définitive soit par CPRE, par hépaticogastrostomie (EUS-HG), par cholédochoduodénostomie ou par voie percutané transhépatique radiologique.

Le critère de jugement principal était la durée d'hospitalisation nécessaire pour le double drainage. Les critères de jugement secondaires étaient: le taux de reprise endoscopique biliaire et duodénale, le taux de complications post opératoire selon la classification de Dindo-Clavien, le taux de complication biliaire, duodénale et la survie globale.

Les patients étaient séparés en différents groupes pour analyses statistiques. Premièrement selon le timing de drainage biliaire: drainage combiné si la procédure avait eu lieu le même jour VS drainage différé si les deux procédures avaient eu lieu à des jours différents. Et enfin selon le mode de drainage biliaire employé: EUS-HG VS autre mode de drainage.

Résultats:

Du 01.01.2011 au 31.12.2017, 31 patients ont été inclus (19 femmes, 12 hommes). L'âge moyen était de 66 ans. L'obstruction était liée à un cancer du pancréas pour 17 patients (54%), colorectal pour 4 (12,9%), du sein pour 3 (9,7%), vésiculaire pour 3 (9,7%), 1 patient avait un adénocarcinome duodénal, 1 un sarcome utérin, 1 un cancer ovarien et 1 un adénocarcinome gastrique. Au moment de la prise en charge endoscopique, les patients avaient un indice de Karnofsky moyen de 72%, un score OMS moyen de 2, et la bilirubine préopératoire moyenne était de 143µmol/L.

16 (52%) patients ont eu un drainage biliaire et duodénal combiné, 15 (48%) ont eu deux procédures différées.

Le drainage biliaire a été fait par EUS-HG pour 11 (35%) patients, par voie radiologique pour 11 (35%) patients, par CPRE pour 8 patients (26%) et par cholédocoduodénostomie pour 1 patient.

30 patients sur 31 sont décédés au cours du suivi. La survie médiane était de 76 jours (moyenne 152 jours +/-206).

Comparé au drainage différé, les patients ayant eu un drainage combiné avaient un temps d'hospitalisation significativement plus court que pour les procédures différées (8 jours VS 16 jours p = 0,01). Le groupe drainage combiné avait un taux de complication biliaire moins important (33% VS 67%; p = 0,049) et un taux plus faible de complications post opératoire nécessitant une reprise endoscopique selon la classification de Dindo-Clavien (30,8% VS 69% p = 0,048).

Comparé aux autres modes de drainage biliaire, le groupe drainé par EUS-HG présentait un taux plus faible de complications biliaires (13% VS 87% p = 0,01) ainsi qu'un taux plus faible de complications post opératoire nécessitant une reprise selon la classification de Dindo-Clavien (15% VS 85% p = 0,047). Le taux de reprise endoscopique biliaire tendait à être plus faible dans le groupe EUS-HG (1/11 patients: 9% VS 6/20 patients 30% p = 0,18).

Conclusion:

En cas de d'obstruction bilio-duodénale tumorale, le double drainage en un temps est associé à une durée d'hospitalisation réduite par deux et à un profil de tolérance meilleur. La réduction de la durée d'hospitalisation de 8 jours est un gain significatif chez ces patients dont la survie médiane est de 76 jours.

La voie de drainage biliaire par EUS-HG est associée à un meilleur profil de tolérance et moins de complications biliaires. Ceci pourrait être expliqué par le fait que, contrairement aux autres modes de drainage, la prothèse biliaire soit placée à distance de ces tumeurs agressives avec compression locorégionale majeure, évitant les obstructions de prothèses par progression tumorale.