Programme assurance qualité en endoscopie: audit clinique prospectif de plus de 400 coloscopies

Introduction:

La coloscopie a toutes les caractéristiques pour relever d'un programme d'amélioration de la qualité. La plupart des sociétés savantes recommandent l'adoption d'une démarche qualité avec enregistrement systématique de certains indicateurs. Un référentiel qualité coloscopie SFED-SNFGE-SYNMAD devrait être publié en 2018. Le but de ce travail était d'évaluer la qualité des coloscopies réalisées dans notre unité d'endoscopie dans le but de l'améliorer.

Patients et Méthodes:

Audit clinique prospectif de toutes les coloscopies consécutives réalisées par 8 opérateurs dans une unité hospitalière d'endoscopie pendant 5 mois (avril à septembre 2018) avec analyse d'indicateurs de processus et de résultats et enquête téléphonique 2 semaines après l'examen.

Résultats:

438 patients étaient inclus: âge moyen 61,6 ans (17 à 90 ans, 8,7% ≥80 ans); 55% d'hommes; score ASA 2 50%, ASA ≥3 23%. Les indications étaient: symptômes 35,4%, antécédent néoplasique personnel 30,6%, test immunologique positif 12,9%, antécédent néoplasique familial 10,2%, MICI 7,4%, polypectomie 2ème main 2,3%. 317 (73,4%) coloscopies étaient réalisées en ambulatoire, 4 (1%) en urgence. 6,5% des patients n'avaient pas eu de consultation préalable auprès du gastroentérologue. 115 (38,7%) bénéficiaient d'une gastroscopie lors de la même anesthésie générale. 29 (8,4%) étaient sous traitement anticoagulant, 54 (16,1%) sous antiagrégant. La préparation était fractionnée dans 99,5% des cas. Le score de Boston était de 9 (74% des cas), 8 (8%), 7 (8%). Il était ≥8 dans 82% des cas, indépendamment de l'âge (78 à 83%) du score ASA (71 à 91%) et du type de préparation utilisé (73 à 93%)(picosulfate de Na 34%, PEG+ASC 28%, phosphate de Na 20%, sulfate de Na 18%). Par contre, il variait de 19 à 91% selon l'opérateur. La pompe de lavage était utilisée dans 93% des cas. 95,5% des coloscopies étaient complètes. La coloscopie était normale dans 40,0% des cas (28 à 52% selon l'opérateur). La durée moyenne d'exploration au retrait était dans ce cas de 10,3 minutes (9 à 12 minutes selon l'opérateur). Seules 2 (1%) explorations coliques normales étaient de durée < 6 minutes. Un (des) polype(s) étai(en)t réséqué(s) chez 217 (49,5%) patients (1 polype 41,5%; 2 polypes 29,0%; ≥3 polypes 29,5%), de taille ≥20 mm chez 21 (4,8%) patients, et un polype festonné du colon proximal chez 30 (6,8%) patients (0 à 44% selon l'opérateur). Le taux de détection des adénomes était de 67,5% en cas de test immunologique positif (57 à 78% selon l'opérateur). En cas de polypectomie, la pince froide était utilisée dans 13,8% des cas (0 à 67% selon l'opérateur), l'anse froide dans 26,4% (8 à 50% selon l'opérateur), une mucosectomie dans 67,4% (44 à 89% selon l'opérateur). Sur 21 patients porteurs de polype bénin ≥2 cm, 4 échecs de polypectomie étaient référés, 1 pour dissection sous muqueuse, 3 (14,3%) pour chirurgie (dont 2 possiblement excessives). 90% des polypectomies de 2ème main étaient un succès. Une rétrovision caecale était réalisée dans 16,1% des cas (de 0 à 58% selon l'opérateur) et une rétrovision rectale dans 43,1% (de 5 à 95% selon l'opérateur). Dans 22% des cas, 1 ou plusieurs polypes réséqués n'étaient pas récupérés pour l'analyse histologique. Les taux de réponse à l'enquête à J15 étaient de 56% pour les appels téléphoniques (nécessité d'appels multiples > ½ des cas) et de 32% pour les textos. Le degré de satisfaction moyen était de 9,2 (extrêmes 5 à 10). Seuls, 68,1% des patients contactés avaient reçu leur compte rendu. 77,1% des comptes rendus précisaient le type de préparation colique, 90,0% le Boston, 65,7% la durée d'exploration au retrait et 73,7% la date préconisée de surveillance. 2hémorragies post-polypectomie étaient colligées, dont 1 grâce à l'enquête patient.

Conclusion:

La publication du référentiel qualité coloscopie SFED-SNFGE-SYNMAD arrive à point nommé pour permettre un tel audit. Référentiel et audit sont des outils inestimables pour évaluer les pratiques et détecter des marges de progrès afin d'améliorer la qualité des coloscopies: individuelles (détection des polypes festonnés du colon proximal, polypectomie à la pince froide, recours à la chirurgie, mention du type de préparation et de la durée d'exploration dans le compte rendu...) et collectives (mention de la date de surveillance dans le compte rendu, patient destinataire du compte rendu...). Il existe de grandes variations de pratiques, y compris au sein d'une même unité d'endoscopie. La préparation fractionnée permet d'obtenir un score de Boston ≥8 dans > 80% des cas. La qualité de la préparation dépend plus de l'opérateur que de l'âge, du score ASA ou du type de préparation utilisée. Le téléphone est inadapté pour l'enquête à J15 auprès des patients: un formulaire papier donné à la sortie, à renseigner et renvoyer dans une enveloppe T prépayée entre J15 et J30 semble mieux approprié.