Palabras clave
cistoscopia - cistoscopia rigida y flexible - dolor - terapia no farmacológica - terapias alternativas
Keywords
cystoscopy - pain - non-pharmacological therapy - alternative therapies
Introducción
Entre los años 1848 y 1906 se desarrolló la urología como una especialidad diferente e independiente de otras disciplinas en Europa.[1] Adicionalmente, la urología debe su identidad a un médico distintivo y a la cistoscopia.
A pesar de que muchas personas contribuyeron al concepto de la endoscopia en general y a la cistoscopia en particular, ninguno es más prominente que Max Nitze, quien integró la combinación insuperable de la luz y el lente en el primer cistoscopio moderno práctico, capaz de revelar dolencias dentro de la vejiga para dirigir la visión ampliada. Nunca satisfecho, Nitze aplicó su instrumento al diagnóstico y tratamiento de pacientes con enfermedades urológicas, buscando constantemente mejorar su diseño, promovió vigorosamente su valor y enseñó a otros su uso.[2]
El impacto de la utilización de ese instrumento tanto en el campo de las afecciones genitourinarias como gastroenterológicas, crearon los principios básicos de esa técnica diagnóstica y terapéutica que se han conservado hasta la actualidad.[1]
En la era moderna, el volumen de procedimientos urológicos realizados de manera ambulatoria ha aumentado, y muchos de ellos se llevan a cabo bajo anestesia local, como es el caso de la cistoscopia.[3] Aunque los avances en las técnicas de cistoscopia han mejorado la satisfacción del paciente, y se ha tratado de usar medidas farmacológicas complementarias, la ansiedad específica del dolor, la lesión física y la separación puede causar estrés al paciente durante la cistoscopia. Esos factores estresantes afectan el sistema simpato-adreno-medular, aumentan la frecuencia cardíaca y la presión arterial, lo que podría causar hiperglucemia o vasoconstricción periférica. Durante la anestesia local, el proceso de pretratamiento procede en estado consciente, lo que podría precipitar esos efectos fisiológicos. Por lo tanto, esfuerzos importantes deben realizarse para disminuir la ansiedad y el dolor del paciente.[4]
Esos métodos no farmacologicos y/o de distracción, podrian llegar a proporcionar formas para que los pacientes se relajen durante los procedimientos.
Esos métodos permiten reenfocar la conciencia del paciente al llamar la atención del dolor a una sensación más agradable e incluso permitirnos afectar la percepcion del dolor y la ansiedad y así generar una respuesta favorable en los posibles efectos fisiologicos descritos previamente a los que los pacientes podrian verse afectados.[5]
[6]
El presente artículo, pretende generar una aproximación a las terapias no farmacológicas que buscan disminuir el dolor durante la realización de la cistoscopia rigida.
Método de Búsqueda
Se realizó una búsqueda de la literatura para identificar artículos relevantes con respecto al tópico, utilizando como palabras clave: cistoscopia, cistoscopia rigida y flexible, dolor, ansiedad, terapia no farmacológica en cistoscopia y terapias alternativas. La búsqueda se hizo a través de Medline y Embase, sin restricciones de fecha, ni limitaciones de idioma.
Se encontraron 66 artículos de los cuales fueron incluidos 15 bajo los criterios de búsqueda donde se incluían revisiones sistemáticas y meta análisis, ensayos clínicos con grupos de comparación entre el dolor percibido con las medidas no farmacológicas y la cistoscopia sin ellas, no hubo preferencia sexual, aunque la evaluación fue evidentemente parcializada hacia la cistoscopia masculina, los artículos con estudios en infantes fueron descartados, y los datos de comentarios editoriales fueron excluidos, posteriormente se procedió a la redacción del texto.
Es importante aclarar que se trata de una revisión narrativa, y no de una revisión sistemática.
La Cistoscopia y el Dolor
La Cistoscopia y el Dolor
La cistoscopia nace como una herramienta importante para identificar anomalías en el tracto urinario inferior. Como un procedimiento urológico mínimamente invasivo, que permite la inspección directa de estructuras anatómicas importantes que incluyen: la uretra, vejiga y los orificios ureterales.[2] Los urólogos lo usan comúnmente para evaluar la hematuria, los síntomas miccionales, la realización de procedimientos menores, como la extracción de cuerpos extraños y la vigilancia del carcinoma urotelial.[7]
Ha evolucionado durante los años buscando ofrecer no solo mejor visualización de las estructuras si no disminuir las molestias ocasionadas por la misma. Se reconocen dos tipos principales de Cistoscopios: flexibles y rígidos. Ambos cistoscopios tienen sus respectivas ventajas y desventajas. En comparación con los endoscopios flexibles, los instrumentos rígidos son el pilar de la cistoscopia femenina debido a la corta longitud de la uretra que permite una entrada directa desde el meato, por esas razones, el procedimiento tiende a ser relativamente indoloro,[8] ofrecen una mejor calidad de imagen, una luz más amplia del canal de trabajo, flujo de irrigación mejorado y manejabilidad superior.[4] Sin embargo, los flexibles son actualmente el pilar principal de la cistoscopia masculina por varias razones, incluyendo la disminución de la incomodidad del paciente y la capacidad de realizar el procedimiento en posición supina, permiten un paso suave sobre un cuello de vejiga elevado o lóbulo mediano, facilitan la inspección completa de la vejiga debido a su punta móvil y, lo que es más importante, mejoran significativamente la comodidad del paciente. Algunas desventajas incluyen la presencia de solo un pequeño puerto de irrigación y el tiempo de esterilización para el endoscopio flexible es más largo que para el endoscopio rígido, que puede aumentar el tiempo entre procedimientos.[8] Sin embargo, se ha demostrado que tanto los dispositivos rígidos como los flexibles tienen la misma eficacia para identificar tumores en la vejiga.[9]
Aunque la cistoscopia flexible aumenta la tolerancia, especialmente en pacientes masculinos, el dolor sigue siendo inevitable durante la misma. El uso de técnicas anestésicas, incluida la lubricación uretral, el pretratamiento con narcóticos intramusculares, la evaluación del volumen de lidocaína, inyección intrauretral de gel de lidocaína enfriada, inhalación de óxido nitroso, la administración lenta de anestésicos locales y la estimulación eléctrica nerviosa transcutánea, se han descrito para disminuir la incomodidad del procedimiento en pacientes masculinos. Sin embargo, esos enfoques pueden ser subóptimos para aliviar el dolor del paciente, el miedo y la ansiedad durante el procedimiento.[4]
De tal manera, que se ha estudiado el uso de intervenciones no farmacológicas en el entorno hospitalario para pacientes adultos que están siendo derivados. Es de destacar que las intervenciones no farmacológicas que se han utilizado con más frecuencia que la premedicación con opiáceos han sido la voz tranquilizadora, la recepción de información y la respiración profunda.[10] Es por ello que otros métodos no farmacológicos han aparecido para reducir el dolor y la ansiedad como técnicas alternas a los medicamentos y los vamos a describir a continuación.
Música Y Cistoscopia
El estudio de Lin y asociados confirmó que los sentimientos espirituales, emocionales y psicológicos de los pacientes podían satisfacerse mediante la intervención musical y el compromiso musical se convirtió en cada vez más popular en la atención perioperatoria como terapia adyuvante.[11]
Escuchar música es el tratamiento sin medicamentos más seguro y adoptado con más frecuencia para el dolor y la ansiedad y podría servir como un complemento útil para aumentar la satisfacción procedimental y la voluntad de someterse a éste nuevamente.
Escuchar música puede reducir la tensión muscular y aliviar efectivamente la ansiedad a través de la concentración y una mayor liberación de endorfinas de la glándula pituitaria.[3]
Como se puede ver el mecanismo de la música desempeña un papel terapéutico sofisticado adyuvante para reducir el dolor y la ansiedad. Mitchell y colegas informaron que escuchar música preferida podría proporcionar una distracción emocional y, en consecuencia, reducir la sensación de dolor y la experiencia emocional negativa concomitante. De acuerdo con el análisis de imágenes de resonancia magnética funcional, Valet y asociados afirmaron que la distracción podría aumentar significativamente la activación de la corteza cingulo-frontal, la sustancia gris periacueductal y el tálamo posterior; también encontraron que la distracción podría asociarse significativamente con la reducción de la intensidad del dolor.[11]
Zhen y asociados buscaron evaluar el impacto de escuchar música preferida para aliviar el dolor y la ansiedad en pacientes masculinos durante la cistoscopia flexible, incluyeron 124 pacientes quienes tenían indicaciones para ser llevados a cistoscopia flexible por un mismo urólogo, entre enero de 2013 y septiembre de 2013 en el hospital Shanghai Changhai. Los pacientes fueron aleatorizados en dos grupos iguales y asignados de la siguiente manera: El grupo 1 con 62 pacientes que no escucharon música y el grupo 2 con 62 pacientes que podían seleccionar y escuchar su música preferida durante la cistoscopia flexible. Los resultados demostraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos, en la puntuación media del dolor en la escala visual análoga (EVA= 2,53 ± 1,34 frente a 1,63 ± 1,09, p = 0,002). Los pacientes que escucharon su música preferida experimentaron menos molestias y disminuyeron la ansiedad en la cistoscopia. Llegando a la conclusión que escuchar su música preferida durante la cistoscopia flexible fue una manera fácil de mejorar la comodidad de los pacientes masculinos y reducir su ansiedad.[11]
En comparación con este estudio, Yeo y asociados realizaron un ensayo piloto controlado aleatorizado para determinar si escuchar música durante la cistoscopia rígida disminuye la ansiedad, el dolor y la insatisfacción entre los pacientes y los resultados en un procedimiento más cómodo y mejor tolerado. Se realizó en 70 pacientes varones que se sometieron a cistoscopia rígida por primera vez, se aleatorizaron en dos grupos: 35 pacientes en el Grupo I usaron un audífono sin música durante el procedimiento y 35 pacientes en Grupo II escuchó música clásica a través de un auricular. Se obtuvo una puntuación del dolor para el Grupo II 4,14 en EVA y fue significativamente menor que para el Grupo I 7,34 (p < 0,001). Concluyendo que escuchar música durante la cistoscopia rígida reducía significativamente los sentimientos de dolor, incomodidad e insatisfacción. La música podría servir como un complemento simple, barato y eficaz durante la cistoscopia.[12]
Eso ha sido un avance importante en el desarrollo de la cistoscopia, aunque se ha reportado que se necesitan estudios adicionales para validar los efectos beneficiosos de la música durante la cistoscopia con tamaños de muestra superiores y ojala en estudios multicéntricos, realizando cegamiento para el paciente y el médico que lo realiza y evitar así los sesgos que pudieran producirse, para dar mayor validez a los resultados obtenidos.[11]
[12] Además en cuanto a la elección de la música, algunos estudios demostraron que la selección por los pacientes era mejor; por el contrario, algunos afirmaron que la música seleccionada por los investigadores sería la más efectiva, porque la música seleccionada por los investigadores podría tener en cuenta factores que se habrían conocido y aceptado ser efectivos en la relajación y el control del dolor.[11]
Sujetar La Mano Y Cistoscopia
Sujetar La Mano Y Cistoscopia
Estudios previos han investigado si controlar los sentidos humanos podría aliviar la ansiedad y el dolor durante procedimientos ambulatorios en urología. Dentro de ellos, se encuentran estudios que investigan los efectos del agarre de la mano durante la cistoscopia, evaluando los efectos del sostenimiento de la mano en la reducción del dolor del paciente y los niveles de ansiedad durante la cistoscopia.
Whi-An y asociados estudiaron en pacientes varones sometidos a cistoscopia flexible electiva en Wonkwang Hospital Universitario de Sanbon, República de Corea. Ochenta y seis (86) pacientes fueron asignados aleatoriamente en 2 grupos de la siguiente manera: Grupo I, 43 pacientes que sostuvieron la mano de la enfermera durante la cistoscopia; y grupo II, 43 pacientes que no lo hicieron. La mano se sostuvo después de la administración del anestésico local hasta el final del procedimiento. Se obtuvo que la puntuación media del dolor posprocedimiento fue más alto en el grupo II (EVA 3,7 ± 1,2) en comparación con los de grupo I (EVA 2,9 ± 1,0) (p = 0,001). Concluyendo que el sostenimiento de la mano es un método no invasivo, no farmacológico, seguro, rentable y simple, que podría ser clínicamente beneficioso en pacientes urológicos sometidos a procedimientos bajo anestesia local. Tomar la mano del paciente contribuye a una mayor comodidad del paciente, cooperación y satisfacción, que podría redundar en el éxito a largo plazo de un procedimiento.
Todo lo anterior, con limitantes tales como: El bajo tamaño de muestra y la no presencia de cegamiento de los pacientes a los que se les realizó la cistoscopia.[4]
Visualización de la Cistoscopia
Visualización de la Cistoscopia
En los últimos años, se evidenció que los pacientes podrían beneficiarse de ver su procedimiento en tiempo real en una pantalla de video. Eso disminuiría el dolor en ciertas poblaciones de pacientes. Como el dolor es un compuesto de una experiencia entera influenciada por muchos factores diferentes, se busca un método de distracción alterno.[13]
Patel y asociados., informó que los hombres a quienes se les permitió ver la cistoscopia en el monitor de video, tenían significativamente menor nivel de dolor < 40% que aquellos que no miraron el procedimiento en el monitor.[14] Koenig y asociados, por otro lado, diseñaron un estudio observacional prospectivo para medir el dolor experimentado por el paciente durante la uretrocistoscopía mientras se visualiza el procedimiento en una pantalla de video en tiempo real, comparada con los pacientes que no visualizaron su procedimiento. Ciento ocheta y cinco (185) pacientes fueron evaluados: 125 pacientes prefirieron ver su uretrocistoscopía en un video en tiempo real y 60 pacientes no lo hicieron. Se obtuvo que el valor de la media para cistoscopias rígidas y flexibles en la escala de calificación numérica NRS fue 2 ± 2,2 para pacientes que vieron su procedimiento y 3 ± 2,1 para aquellos que no lo hicieron sin diferencia estadística (p = 0,063). Cuando se analizaron sólo aquellos a quienes se les realizó una uretrocistoscopía flexible, se presentó menor dolor al ver el procedimiento (EVA 2 ± 2,0 vs 3,5 ± 2,1, p = 0,007). La mayor limitación del estudio es que no fue aleatorizado ya que los pacientes podían elegir si querían observarla o no. Se concluyó que la visualización en tiempo real por sí sola no hace que la uretrocistoscopía sea menos dolorosa.[13]
Esa conclusión fue comparable con el estudio de Erik y asociados realizado en 154 hombres en quienes se realizó la cistoscopia flexible, aleatorizados en dos grupos: aquellos en el grupo 1 (77 personas) se les permitió ver la pantalla de video junto con el urólogo durante el procedimiento; a los del grupo 2 (77 personas), no se les permitió ver el procedimiento en la pantalla. Los resultados no demostraron diferencias en cuanto a la reducción del dolor en la escala EVA.[14] Lo que genera la necesidad de estudios que avalen si el uso de la música por sí solo genera o no mejoría en la escala del dolor o si requiere el acompañamiento de otros métodos de distracción.[13]
[14]
Aumento de la Presión Hidrostática
Aumento de la Presión Hidrostática
A pesar del uso del cistoscopio flexible aún se percibe dolor y se cree ocurre principalmente al atravesar el esfínter externo, la próstata y el cuello de la vejiga. Es por ello que se realizó un estudio aleatorizado, simple ciego, en el que se propuso demostrar que el aumento la presión hidrostática “Bolsa Squeeze” durante la cistoscopia flexible, mejora la comodidad del paciente permitiendo así abrir la uretra bulbar y el esfínter urinario externo. Ciento cincuenta y un (151) pacientes fueron aleatorizados de la siguiente manera: 72 en el grupo de compresión manual de la bolsa y 79 en el grupo sin apretones. En el grupo de compresión manual de la bolsa, una vez alcanzada la uretra bulbar justo distal al esfínter urinario externo, un miembro del personal de enfermería apretaría suavemente la bolsa de fluido de irrigación según instrucciones hasta que la apertura del esfínter externo fuese visible en el video, en ese punto, el cistoscopio fue avanzado hacia adelante en la vejiga. Se demostró que el EVA para el grupo que apretó la bolsa fue 1,38 (IC95% 0,99–1,77) y 3,00 (IC95% 2,55–3,46) para el grupo que no se le apretó. Pero los autores hacen referencia a que la falta de cegamiento del médico que realiza la cistoscopia, podría disminuir la validez del mismo. Es por ello que se requiere un mayor número de ensayos clínicos aleatorizados multicentricos que podrían ayudar a dar más peso a esa hipótesis.[15]
Insuflacióon con Aire
Rana y asociados realizaron un experimento que comparó la insuflación de aire versus la irrigación con agua durante la cistoscopia flexible. Un total de 200 pacientes se aleatorizaron y se estudió su tolerancia al procedimiento y los síntomas postoperatorios. Se demostró que la insuflación de aire ofreció una mejor visión cistoscópica que con agua. Con respecto a la tolerancia, en el grupo de insuflación de aire, el 72% informó que el procedimiento fue cómodo, el 22% incómodo y el 6% doloroso en comparación con el 44%, 45% y 11% respectivamente en el grupo de riego con agua (p < 0,001). Llegando a la conclusión de que la cistoscopia con insuflación de aire es tan segura y efectiva como el riego con agua, pero es mejor tolerada por los pacientes. Eso, junto con sus ventajas más obvias de la facilidad de administración y bajo costo, debería impulsar un uso más rutinario de la cistoscopia de insuflación de aire para procedimientos de casos diarios[16] Sin embargo, no contamos con estudios más recientes usando esa técnica que impulse su uso.
Hipnosis
Desde 1829, Rejamier y Dupotet informaron por primera vez el uso de la hipnosis en los principales procedimientos quirúrgicos; y debido a los inherentes riesgos de la anestesia general y la incapacidad de los agentes locales para anestesiar la uretra posterior, se ha sugerido como un método para mejorar el dolor en dichos procedimientos.
La hipnosis puede definirse vagamente como un conjunto de condiciones en las cuales la relajación se logra por sugestión sensorial y perceptiva, llevando a la persona a un estado de inconsciencia semejante al sueño, lo que permite una respuesta más predecible a una situación en especial. La confianza en el hipnotizador y la capacidad de ser absorbido por la imaginación son las condiciones específicas para el éxito de la hipnoanestesia. Para el tema de estudio, la hipnosis demostró ser clínicamente beneficiosa en varias formas. Disminuye marcadamente o amortigua totalmente la percepción del dolor sin los riesgos inherentes de la anestesia química. Permite al paciente tener una actitud positiva con control del miedo y aprensión a lo largo de la experiencia quirúrgica y procedimientos posteriores, ya sea a través de efectos directos o por secundario efectos posthipnóticos. Se ha documentado que disminuye la cantidad de medicamentos para el manejo del dolor después de la cirugía.
El tiempo necesario para prepararse para la hipnoanestesia varía de paciente a paciente, y corre en un rango desde una sola exposición de varios minutos a muchas sesiones que requieren períodos de tiempo más largos.[17]
No hay estudios que evalúen el uso de ese método en cistoscopia únicamente y que permitan establecer su real beneficio, sin embargo, vale la pena que se conozca la existencia de ese tratamiento analgésico no farmacológico en los procedimientos quirúrgicos.
Conclusiones
Escuchar música, sujetar la mano del paciente, el aumento de la presión hidrostática dentro de la vejiga, la visualización del procedimiento en pantalla, el uso de aire en lugar de agua durante la insuflación vesical y la hipnosis, son procedimientos que podrían ser usados como estrategias adyuvantes para la disminución del dolor y la ansiedad durante la realización de la cistoscopia, principalmente la masculina. Aunque queda claro que aún se requieren más estudios que puedan comprobar su uso clínico apropiado, más aun cuando es un procedimiento tan común en la practica urológica para un gran numero de afecciones que se benefician con su realización como método diagnóstico y de seguimiento en ciertas patologías; además valdría la pena la inclusión del estudio del costo efectividad entre el uso de esas medidas no farmacológicas y la sedación en la cistoscopia, podría ser una alternativa atractiva para reducir costos manteniendo la aceptación del procedimiento en los pacientes, lo cual al parecer no ha sido evaluado.
