Palabras clave
uretra - uretroplastia - estrechez uretral - injerto
Keywords
urethra - urethroplasty - stricture - graft
Introducción
La estrechez uretral afecta aproximadamente 1 de cada 10.000 hombres de 25 años y 1 de cada 1000 hombres con edad de 65 años o más[1], la cual puede deberse a cualquier proceso que resulte de lesiones del tejido esponjoso subepitelial o del epitelio uretral, en las cuales se ha documentado la lesión iatrogénica o traumática como la etiología más común de estrechez uretral, la cual, al ser prolongada, puede llevar a complicaciones secundarias en el tracto urinario.
Se han documentado diferentes abordajes quirúrgicos a través del tiempo, y esencialmente se realizan en la actualidad estos dos principales: uretroplastia anastomótica para una estenosis corta, y uretroplastia de sustitución o de aumento, basadas en el uso de colgajos e injertos.[2] A pesar de la literatura con la cual contamos a nivel mundial, existen pocos estudios de bajo poder sobre las comorbilidades y su influencia en los resultados de la uretroplastia[3] así como las probabilidades de recurrencia relacionadas con el sitio, la longitud y la etiología de la re estrechez.[4]
Métodos
Estudio observacional analítico retrospectivo para el cual se revisaron las historias clínicas de pacientes llevados a uretroplastia en el HSJ entre enero del 2012 y diciembre del 2017. Para el análisis se excluyeron aquellos pacientes cuya historia clínica no permitía tener la información completa requerida por el protocolo de investigación así como menores de 18 años. Para el análisis estadístico, la información fue procesada con el paquete estadístico Stata 13. Se reportaron frecuencias absolutas y porcentajes para variables cualitativas globales. Para variables cuantitativas, se aplicó la prueba de normalidad Shapiro Wilk para determinar la distribución normal o no normal, reportando las medidas de tendencia central y de dispersión correspondientes. Se realizó un análisis bivariado para estudiar asociaciones entre reestrechez uretral posterior a la uretroplastia y características preoperatorias, intraoperatorias, y complicaciones posoperatorias. Para este análisis, se definió como variable de desenlace, la reestrechez uretral en las diferentes categorías (SÍ/NO) reportando el valor p de la prueba Chi-cuadrado para variables cualitativas. Para las variables cuantitativas, se hizo un análisis de diferencias de medias o medianas entre grupos de acuerdo a la variable dependiente, reportando el valor p del estadístico de prueba correspondiente. Finalmente, se corrió un modelo de regresión logística forward para explicar la asociación encontrada en el análisis bivariado realizado previamente, utilizando una prueba de bondad de ajuste modelo (prueba de hosmer-lemesshow), lo que muestra un ajuste estadístico de los datos.
Resultados
El total de pacientes llevados a uretroplastia fue de 82, de los cuales 29 (36,2%) presentaron reestrechez. La mediana de edad al momento del estudio fue de 52 (RIQ = 35 -67) años ([Tabla 1]). Dentro de los factores de riesgo descritos para reestrechez se encontraban tabaquismo (31,7%), diabetes mellitus (6,1%), y balanitis serótica obliterante (1,2%), sin embargo, no se encontró una asociación con reestrechez uretral en la población de estudio ([Tabla 1]). En cuanto a la técnica quirúrgica realizada, los tipos de injerto utilizados fueron el de mucosa oral en 2 (2,4%) pacientes e injerto de prepucio en 22 (28%) pacientes de los cuales 13 (52%) presentaron reestrechez mostrando una diferencia estadísticamente significativa (p = 0,02). En cuanto al tiempo quirúrgico, fue mayor en los pacientes con reestrechez uretral (180 min RIQ = 120,0-189,0) comparado con los pacientes sin reestrechez (140 min RIQ = 120,0-198,0) sin embargo, no se encontró una diferencia estadísticamente significativa. En cuanto al modelo de regresión logística, construido con variables significativas desde el punto de vista clínico y/o estadístico, se evidenció que los pacientes llevados a uretroplastia con injerto de prepucio, presentan más riesgo de presentar reestrechez uretral comparado con los pacientes a los cuales se les realizó la uretroplastia con otro tipo de injerto o con una técnica terminoterminal sin injerto OR = 2,91 IC 95% (1,02-8,28) ([Tabla 2]).
Tabla 1
Características preoperatorias, intraoperatorias y complicaciones
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Características preoperatorias
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Reestrechez n, (%)
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P
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SI
|
NO
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Factores de riesgo
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Diabetes mellitus
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5 (6,1)
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77 (93,9)
|
0,39
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Tabaquismo
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26 (31,7)
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56 (68,2)
|
0,86
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Balanitis serótica obliterante
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1 (1,2)
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81 (98,7)
|
0,43
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Diagnóstico de estrechez uretral
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Uretrocistografía
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18 (35,2)
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33 (64,1)
|
0,53
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Cistoscopia
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5 (41,6)
|
7 (58,3)
|
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Uretrocistografia+ cistoscopia
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3 (50,0)
|
3 (50,0)
|
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Ecografía de pene
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1 (100,0)
|
0 (0,0)
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Localización de la estrechez
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Uretra anterior
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18 (32,7)
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37 (67,2)
|
0,29
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Uretra posterior
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5 (62,5)
|
3 (37,5)
|
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Bulbomembranosa
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6 (46,1)
|
7 (53,8)
|
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Prostatomembranosa
|
0 (0,0)
|
1 (100,0)
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Causa de la estrechez
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Paso de sonda
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7 (58,3)
|
5 (41,6)
|
0,42
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Antecedente de cirugía endoscópica
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6 (54,5)
|
5 (45,4)
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Antecedente de cirugía abierta
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2 (25,0)
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6 (75,0)
|
|
ETS
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1 (20,0)
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4 (80,0)
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Trauma
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12 (43,5)
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16 (57,1)
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Manejo previo a uretroplastia
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Dilataciones
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2 (28,5)
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5 (71,4)
|
0,95
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Uretrotomía interna endoscópica
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15 (39,4)
|
23 (60,5)
|
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Uretroplastia
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4 (40,0)
|
6 (60,0)
|
|
Ninguno
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5 (38,4)
|
8 (61,5)
|
|
Dilataciones + uretrotomía
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1 (50,0)
|
1 (50,0)
|
|
Otros
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0 (0,0)
|
1 (100,0)
|
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Variables intraoperatorias
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Tipo de injerto
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Mucosa oral
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0 (0,0)
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2 (100,0)
|
0,02
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Prepucio
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16 (64,0)
|
9 (36,0)
|
|
Ninguno
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13 (23,6)
|
42 (76,3)
|
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Complicaciones posoperatorias
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Infección
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8 (80,0)
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2 (20,0)
|
0,28
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Hematoma
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Dehiscencia
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Fístula
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|
Ninguna
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26 (36,1)
|
46 (63,8)
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Variable
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Reestrechez uretral
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Características preoperatorias
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Mediana (RIQ)
|
|
SI
|
NO
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|
Edad (años)
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53,0 (33,0-67,0)
|
52,0 (38,0-65,0)
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|
IMC
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24,2 (23,5-26,9)
|
25,9 (22,6-28,9)
|
|
Características intraoperatorias
|
|
Tiempo quirúrgico (min)
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180,0(120,0-189,0)
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140,0(120,0-180,0)
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Sangrado (cc)
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200,0(100,0-400,0)
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100,0(100,0-300,0)
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Características posoperatorias
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Tiempo uso sonda (días)
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34,0(22,0-51,0)
|
36,5(29,0-49,0)
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Tabla 2
Regresión logística
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Log likelihood = -48,291674
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Number of obs = 76
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Prob > chi2 = 0,2149
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Pseudo R2 = 0,0442
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Reestrechez
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OR
|
P
|
IC 95%
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Tipo injerto
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Prepucio
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2,91
|
0,04
|
1,02-8,28
|
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Mucosa oral
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2,42
|
0,39
|
0,31-18,90
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Discusión
La estrechez uretral en adultos es una patología común hoy en día. Las estadísticas reportadas en el Reino Unido y EE.UU, sugieren que los hombres se ven afectados con una incidencia creciente de 1 de cada 10 000 hombres con edad de 25 años a diferencia de 1 por cada 1000 hombres con edad de 65 años o más.[1] En Colombia, la incidencia exacta de su presentación es desconocida, pero sí queda claro que la morbilidad que la enfermedad agrega a esos pacientes es alta.[5]
El impacto económico de su manejo es significativo, y se estima un costo de aproximadamente 191 millones de dólares anuales, en los cuales el 70% de los gastos es explicado por diversos procedimientos diagnósticos y quirúrgicos requeridos para el manejo de esos pacientes.[6] Se han descrito diferentes abordajes quirúrgicos que incluyen la uretrotomía interna endoscópica y esencialmente la uretroplastia anastomótica para una estenosis corta y uretroplastia de sustitución o de aumento basadas en el uso de colgajos e injertos.[2] El injerto de mucosa oral fue descrito por primera vez para la reconstrucción uretral por Humby en 1941, mientras que Barbagli describió la uretroplastia de injerto dorsal en 1996 y desde entonces ella ha ganado importancia en el manejo quirúrgico de la estrechez.[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
Se han mostrado tasas de éxito a largo plazo para la uretroplastia con injerto que oscilan entre el 73% y el 92%[4]
[5]
[7]
[8]
[9] y cabe resaltar que el tejido de mucosa oral se ha convertido en un sustituto uretral ideal debido a la facilidad de obtención, características del procedimiento quirúrgico, ausencia de folículos pilosos, compatibilidad en un ambiente húmedo así como el crecimiento y supervivencia del injerto. Debido a esas características únicas, la mucosa oral ha ganado importancia en la urología reconstructiva.
Por otra parte, la uretroplastia con injerto de prepucio descrita en 1953 por Presman y Greenfield, y posteriormente popularizada por Devine, ha ido ganando importancia paulatinamente con resultados comparables al injerto de mucosa oral, sin embargo, la escogencia del tipo de injerto ya sea de mucosa oral o prepucio depende de indicaciones específicas.[11] En adultos, la uretroplastia sigue siendo el gold estándar en el manejo de la estrechez uretral, y las tasas de reestrechez a largo plazo varían del 1,2% al 14% para la uretroplastia anastomótica y del 58% para la uretroplastia de sustitución[12] con una tasa de recurrencia de hasta el 21%.[13]
Al comparar nuestros resultados con estudios previos, en cuanto al tipo de injerto utilizado durante la uretroplastia, se encontró una diferencia estadísticamente significativa OR 2.91 IC 95% (1,02–8,28), en la cual los pacientes llevados a uretroplastia con injerto de prepucio presentaron más riesgo de reestrechez uretral, comparado con pacientes a los cuales se les realizó uretroplastia con mucosa oral o la técnica terminal sin injerto. Se puede observar que la uretroplastia con injerto de prepucio a largo plazo, tiene una menor tasa de éxito comparado con la uretroplastia con injerto de mucosa oral o la no utilización del mismo; aunque hay estudios contradictorios en cuanto a esos resultados.[14]
[15]
[16]
Este trabajo tiene el objetivo de determinar los diferentes factores asociados a la reestrechez uretral en pacientes llevados a uretroplastia con o sin injerto, entre los cuales se encuentran la diabetes mellitus, tabaquismo, y la balanitis serótica, así como el tipo de injerto, la longitud, y etiología de la estechez[17]
[18]
[19] sin embargo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en nuestra casuística, así como tampoco se encontró asociación con factores como el tiempo de sondaje vesical, calibre de la sonda utilizado posterior al procedimiento, ni el manejo previo a la realización de la uretroplastia.
Es importante mencionar las limitaciones del estudio. Es un estudio retrospectivo el cual fue realizado en una sola institución, con una casuística limitada, por lo cual los resultados no son extrapolables a otras poblaciones; otra de las limitaciones, fue la pérdida de datos por la cual no se pudieron incluir en su totalidad variables a analizar de importancia de nuestro estudio. A pesar de esas limitaciones, y dado a que en Colombia no se han publicado estudios en los cuales se muestren esas asociaciones, este estudio representa un punto de partida para futuras investigaciones en el tema.
Conclusiones
Nuestro estudio sugiere que el tipo de injerto utilizado es un factor asociado al desarrollo de la reestrechez uretral posterior a la realización de la uretroplastia. Otras variables clínicas descritas en la literatura (factores de riesgo, intraoperatorias y posoperatorias), no tuvieron asociación con el riesgo de reestrechez.
