Intraperikardiale Chemotherapie bei malignem Perikarderguss eines metastasierten Mammakarzinoms – Fallbericht

Einleitung:

Hämodynamisch relevante Perikardergüsse bei metastasierten Malignomen, mit einer Prävalenz von 0,01%, stellen eine seltene therapeutische Herausforderung dar. Metastasiertes Mammakarzinom ist die zweithäufigste Ursache einer Perikardneoplasie. Aufgrund der hohen Rezidivrate nach Perikardiozentese besteht bei malignen Ergüssen die Empfehlung zur Perikarddrainage mit intraperikardialer medikamentöser Therapie.

Fallbericht und Bildgebung:

Vorstellung einer 48-jährigen Patientin mit V.a. Kapselfibrose 2 Jahre nach Primärtherapie eines triple positiven Mammakarzinoms (neoadjuvante Chemotherapie [TCH], Ablatio mammae, axilläre Lymphknotendissektion, Sofortrekonstruktion durch Implantate, adjuvante Radiatio, adjuvante Antikörpertherapie) unter laufender adjuvanter endokriner Therapie mit Tamoxifen. Neben einem Lokalrezidiv (HR-positiv/HER2-negativ) Nachweis einer lymphogenen Metastasierung sowie einer Pleurakarzinose. Die endokrine Therapie wurde auf Letrozol+GnRH-Analogon umgestellt mit Eskalationsplanung durch CDK4/6-Inhibition. Bei raschem Progress pleural erfolgte die Pleurozentese (triple negativ). Bei geplanter Therapieumstellung erneute Vorstellung der Patientin mit Orthopnoe, Sättigungsabfall und Tachykardie, mit CT-graphischem und echokardiologischem Nachweis eines ausgeprägten Perikardergusses von 2,5 cm mit hämodynamischer Instabilität.

Lokale Maßnahmen, Umstellung der Systemtherapie:

Subxyphoidale Perikardpunktion mit Einlage einer erweiterten Perikarddrainage und Entlastung von insgesamt 2,5 l Perikarderguss über 3 Tage unter intensivstationärer Überwachung. Bei zytologischem Nachweis einer Metastasierung erfolgte zur Rezidivrisikoreduktion eine einmalige intraperikardiale Chemotherapie mit Mitoxantron sowie die Umstellung der Systemtherapie auf Epirubicin in „weekly“-Schema. Es zeigt sich nach 8 Wochen ein klinisch und CT-graphisch stable disease.

Diskussion:

Die Therapieentscheidung bei neu diagnostiziertem Perikarderguss soll individuell erfolgen. In 80% besteht eine klinisch stabile Situation, ohne Bedarf einer invasiven Therapie. Bei hämodynamischer Instabilität sollen minimal invasive Maßnahmen im Vergleich zu thoraxchirurgischen Eingriffen bevorzugt werden. Bei malignen Ergüssen soll kombiniert eine intrapericardiale Instillation sklerosierender oder zystostatischer Substanzen sowie eine Systemtherapie erfolgen.