Palabras clave
neuromodulación percutánea ecoguiada - fisioterapia invasiva - dinamometría - nervio
femoral - contracción isométrica
Introducción
La debilidad del músculo cuádriceps tras una lesión de la articulación de la rodilla
o tras una cirugía de la misma, es una situación frecuente descrita en la literatura.[1]
[2]
[3] Esa debilidad, está definida en los estudios como inhibición muscular de origen
articular.[4]
[5]
[6] La restauración temprana de las propiedades en la fuerza muscular del cuádriceps
es esencial para la correcta recuperación e incorporación a las actividades de la
vida diaria, laboral y/o deportiva de esos sujetos.[7]
[8]
[9]
Entre los tipos de contracción muscular, la fuerza isométrica máxima (FIM o maximal isometric voluntary contraction – MIVC), es un parámetro de fuerza esencial para el correcto funcionamiento de la
unidad motriz muscular.[10]
[11]
[12] La inhibición muscular condicionada va a generar una disminución de esa variable.
Por otro lado, existe una correlación entre la fuerza máxima isométrica y la fuerza
máxima concéntrica y excéntrica.[13]
[14] Diferentes estudios han demostrado como la fuerza máxima isométrica es vital en
el desarrollo de las actividades funcionales, tales como el salto, el pedaleo o la
carrera.[15]
[16] Todo eso convierte a la fuerza máxima isométrica en una variable esencial para la
valoración neuromuscular.
La estimulación eléctrica del sistema nervioso periférico ha sido desde hace más de
medio siglo una estrategia terapéutica usada principalmente en el abordaje del dolor
crónico.[17]
[18] Dicha estimulación produce una modificación del input que asciende hasta el sistema nervioso central, conocido como neuromodulación[19]
[20]
[21]
[22]
.
A día de hoy, en ciencias de la salud, se han descrito diferentes procedimientos de
neuromodulación[23] (estimulación cerebral, medular y periférica). La Neuromodulación Percutánea Ecoguiada
(NMP-e), es una técnica de fisioterapia invasiva desarrollada recientemente que se
emplea para la mejora neurofuncional y el tratamiento del dolor.[23] Hasta la fecha no existe ningún trabajo que relacione dicha técnica con la estimulación
muscular y los cambios en dinamometría. Las pruebas dinamométricas con dispositivos
que permiten el cálculo de variables relacionadas con movimiento isométrico están
dentro de las herramientas de valoración funcional.[24]
[25]
El objetivo del estudio, fue valorar los cambios de fuerza máxima isométrica medidos
con dinamometría tras la aplicación de la NMP-e en el nervio femoral.
Material y Métodos
Diseño
Estudio casi experimental con un grupo único de intervención, en el que se realiza
una medición de la Fuerza Isométrica Máxima media (FIMm), antes y después de la intervención
con NMP-e del nervio femoral de ambos músculos cuádriceps con dinamometría.
Muestra
Los sujetos del estudio fueron participantes voluntarios mayores de 18 años reclutados
entre pacientes de la clínica Fisiocéano (Móstoles-Madrid). Los criterios de inclusión
fueron los siguientes: sujetos con patología previa en una de las rodillas sin dolor
en el momento del estudio, con coeficientes de variación[26] inferiores al 15% y que se encontraran en la fase de recuperación de la fuerza del
cuádriceps. Fueron excluidos los sujetos con patología que provocara dolor en el momento
de las mediciones y con contraindicaciones a la dinamometría (lesiones agudas musculares,
importante inestabilidad articular o inflamaciones articulares agudas entre otras)
o a la NMP-e (siendo las principales la belonefobia, epilepsia, marcapasos y embarazo).
Todos los sujetos firmaron el correspondiente consentimiento informado para participar
en el estudio.
Mediciones Realizadas
Un experto en dinamometría, ajeno al fisioterapeuta que llevaba a cabo la intervención,
fue el encargado de realizar las mediciones y recoger los datos de fuerza para su
posterior análisis estadístico. Se realizó una medición isométrica del músculo cuádriceps
con el sistema de dinamometría KINEO. El protocolo de evaluación consistió en una
medición pre-intervención de la FIMm (3 segundos de contracción y 6 segundos de relajación,
realizando un total de 3 repeticiones) de ambos músculos cuádriceps y una medición
post-intervención de la FIMm del cuádriceps de la rodilla patológica. La posición
de evaluación fue flexión de cadera de 90 grados y 45 grados de flexión de rodilla,
sin cinchar y con agarres manuales en soportes laterales del sistema. El brazo de
palanca se colocó, sin cinchar, a 2 cm de los maléolos en la cara ventral tobillo.[10]
Intervenciones de Fisioterapia
La intervención con NMP-e consistió específicamente en la aplicación de una corriente
eléctrica bifásica asimétrica compensada con fase positiva rectangular y fase negativa
triangular, con una frecuencia de 10 Hz, ancho de pulso 240 μs y la intensidad máxima
tolerada que provocara una contracción muscular máxima indolora, de acuerdo al siguiente
protocolo (10 estimulaciones de 10 segundos de duración, con un descanso de 10 segundos
entre cada estimulación) propuesto por Valera & Minaya.[23] El dispositivo certificado empleado para la aplicación percutánea de la corriente
eléctrica fue Physio Invasiva® (CE0120) (PRIM Physio, España) en su modalidad PES, con agujas de punción Physio Invasiva® (0.30 mm × 40 mm). El nervio femoral era localizado sobre el triángulo femoral empleando
un ecógrafo GE Logic R7, GE Healthcare, USA con una sonda lineal 12L, en un corte
transversal. La aguja era insertada en eje largo, con un ángulo de 45° a la superficie
de la piel, hasta el epineuro del nervio femoral en su parte inferior y lateral ([Fig. 1]). La topografía axonal descrita de este nervio[27] muestra en esa localización la mayor parte de los axones motores del músculo cuádriceps
([Fig. 2]). De forma previa a la inserción de la aguja, la piel se limpiaba con alcohol isopropílico
y clorhexidina (antiséptico para piel sana Lainco® 2%). Un fisioterapeuta con más
de 10 años de experiencia en procedimientos invasivos y evaluación ecográfica realizaba
la intervención.
Fig. 1 Imagen microscópica de la sección transversal de un nervio periférico. Obsérvese
epineuro, perineuro y endoneuro (Reproducido con permiso de MVClinic Institute).
Fig. 2 Imagen del procedimiento terapéutico de NMP-e del nervio femoral e imagen explicativa
de la distribución topográfica axonal de dicho nervio (Reproducido con permiso de
MVClinic Institute). Abreviaciones: AC, acetábulo; AF, arteria femoral; CF, cóndilo
femoral; Lat, lateral; Med, medial; MP, músculo pectíneo; MRAC, músculo recto anterior
del cuádriceps; MS, músculo sartorio; MVI, músculo vasto intermedio; MVL, músculo
vasto lateral; MVM, músculo vasto medial; NCA, nervio cutáneo anterior; NCM, nervio
cutáneo medial; NF, nervio femoral; NS, nervio safeno; P, psoas; Prof, profundo; S,
sartorio; Sup, superficial; VF, vena femoral.
Análisis Estadístico
Se realizó estadística descriptiva con media, mediana, y moda de las características
de las variables dependientes e independientes. Se llevó a cabo la estadística inferencial
a través de la comparación de medias usando la T-Student (α = 0,05) para muestras
relacionadas, tras considerar el comportamiento de la muestra normal tal y como se
distribuyen las muestras cinéticas evaluadas por dinamometría o sistemas de biomecánica.
Todo el análisis fue llevado a cabo mediante programa Microsoft Excel 2013.
Resultados
En el estudio participaron 13 sujetos voluntarios con una edad media de 39,92 años
(DE 9,09), de los cuales 2 eran mujeres y 11 hombres. En la [Tabla 1] se presentan las características sociodemográficas y clínicas de la muestra.
Tabla 1
|
Sujeto
|
Sexo
|
Edad
|
Altura
|
Peso
|
Lado patológico
|
Tipo de lesión
|
|
01
|
M
|
44
|
166
|
52
|
I
|
Condropatía
|
|
02
|
M
|
28
|
162
|
64
|
I
|
Rotura ligamento cruzado anterior
|
|
03
|
H
|
38
|
188
|
78
|
D
|
Meniscopatía
|
|
04
|
H
|
39
|
182
|
89
|
D
|
Meniscopatía
|
|
05
|
H
|
41
|
175
|
71
|
D
|
Condropatía
|
|
06
|
H
|
59
|
169
|
90
|
I
|
Meniscopatía
|
|
07
|
H
|
27
|
183
|
77
|
I
|
Condropatía
|
|
08
|
H
|
38
|
167
|
92
|
I
|
Artroscopia menisco
|
|
09
|
H
|
51
|
178
|
87
|
I
|
Meniscopatía
|
|
10
|
H
|
49
|
178
|
84
|
D
|
Cirugía menisco y ligamento cruzado anterior
|
|
11
|
H
|
36
|
173
|
84
|
I
|
Meniscopatía
|
|
12
|
H
|
32
|
174
|
70
|
D
|
Artroscopia menisco
|
|
13
|
H
|
37
|
185
|
83
|
D
|
Artroscopia menisco
|
Tras la aplicación de NMP-e en el nervio femoral se obtuvieron cambios en la FIMm
del cuádriceps de la rodilla con patología previa, que pasó de una media de 25,91 kg
antes de la intervención (DE 7,17 kg) a una media de 29,98 kg después de la intervención
(DE 9,06 kg). Los resultados obtenidos fueron estadísticamente significativos con
una p = 0.0019.
También cabe mencionar que la FIMm del cuádriceps del lado sano contralateral fue
de 27,59 kg (DE 7,86 kg), frente a los 25,91 kg (DE 7.17 kg) del lado afecto, siendo
ese estadísticamente significativo con una p = 0,026 ([Fig. 3]). Ese dato revela una disminución de la fuerza máxima isométrica del lado afecto
antes de la intervención. Esos valores, como se puede observar en la [Fig. 4] tras la intervención, se igualan e incluso en muchos casos superan la medida contralateral
de referencia inicial.
Fig. 3 Resumen de los datos de dinamometría. En la gráfica se muestran los datos de fuerza
máxima isométrica media del cuádriceps de la rodilla patológica en el momento Pre-intervención
y Pos-intervención y las mediciones Pre-intervención del cuádriceps sano contralateral
junto con la DE.
Fig. 4 En azul la FIMm del cuádriceps de la rodilla con patología pre-intervención, en naranja
la contralateral pre-intervención y en gris la FIMm del cuádriceps de la rodilla con
patología pos-intervención. Obsérvese el aumento de más del 15% de media en las mediciones
pre y pos-intervención del cuádriceps de la rodilla con patología previa. También
se puede detallar que, tras la intervención, la FIMm del cuádriceps de la rodilla
patológica, en muchos casos llega a superar a las mediciones iniciales de la FIMm
de la rodilla contralateral sana.
Discusión
A día de hoy, los autores no tienen conocimiento de ningún estudio que haya medido
con dinamometría la FIMm del músculo cuádriceps tras la aplicación de NMP-e en el
nervio femoral.
De los resultados pre-intervención del presente estudio observamos que la media de
la FMIm del lado patológico fue de 25,91 kg, mientras que la media de la FMIm en el
lado contralateral fue de 27,59 kg. Por tanto, existía una debilidad del músculo cuádriceps
en la pierna con lesión previa respecto a la pierna contralateral. No obstante, según
la revisión sistemática realizada por Joseph M. Hart y col. (2010), es frecuente encontrar
fallos en la activación del cuádriceps de forma bilateral,[28] eso podría explicar que los sujetos 6, 8 y 11 presentarán valores en los que la
FMIm fue mayor en la pierna con patología previa que en la contralateral.
Después de la intervención hubo una mejora estadísticamente significativa en la FMIm
del cuádriceps del lado afecto, pasando de 25,91 kg de media antes de la intervención
a 29,98 Kg. de media después de la intervención, lo que indica que la NMP-e fue efectiva
para una ganancia e hipotético restablecimiento de la fuerza de los músculos cuádriceps
inhibidos por causas articulares. Las hipótesis que se barajan en relación a esa inhibición
neuromuscular, son por una disminución en la excitabilidad corticoespinal y/o por
cambios en el reflejo espinal.[29]
Sonnery-Cottet y col. (2018), en una revisión sistemática encontraron evidencia moderada
en la eficacia de la crioterapia y el ejercicio físico en el manejo de la inhibición
muscular de origen articular.[30] Por otro lado, Brian G. Pietrosimone y col. (2012), sugerían que las intervenciones
terapéuticas dirigidas a provocar cambios en la activación voluntaria del cuádriceps,
mejoran la eficacia del ejercicio terapéutico en la ganancia de fuerza.[31] Por ese motivo, la NMP-e podría ser un procedimiento terapéutico a tener en cuenta
para su aplicación previa a los programas de ejercicio.
Por otro lado, la NMP-e es una técnica que por sus características se puede emplear
en los pacientes de forma inmediata tras la lesión o tras la intervención quirúrgica,
pudiendo ser una herramienta en fisioterapia que ayude a evitar la aparición de atrofia
muscular y la instauración de la inhibición neuromuscular, evitando con eso, las consecuencias
negativas que pueden retrasar o complicar la reincorporación del paciente a su actividad.[29]
[32]
Ese nuevo concepto de tratamiento podría abrir nuevas líneas de investigación y reportar
tanto al fisioterapeuta como al paciente una mejora en sus resultados a la hora de
ganancia de fuerza ante ese tipo de afecciones articulares.
Los resultados del presente estudio, permiten mostrar únicamente conclusiones preliminares
debido a la limitación en el tamaño muestral. Futuras investigaciones deberían confirmar
los hallazgos obtenidos y analizar si la mejora en la fuerza sucede de forma similar
en otros grupos musculares a partir de la estimulación neural. También sería necesario
registrar esos cambios de fuerza medidos con dinamometría a medio y largo plazo.
Conclusiones
La Neuromodulación Percutánea Ecoguiada (NMP-e) ha demostrado ser una técnica eficaz
para el restablecimiento de la fuerza isométrica del cuádriceps enmúsculos inhibidos.
