A tomografia computadorizada melhora a reprodutibilidade na classificação das fraturas transtrocanterianas?^[∗]

Resumo

Com o envelhecimento populacional, houve um aumento significante da prevalência das fraturas do quadril, com alto índice de mortalidade, de sequelas, e alto custo. Compreender o perfil da fratura e classificá-la de forma correta é fundamental para definir o tratamento adequado. Diversas classificações radiográficas foram desenvolvidas para as fraturas transtrocanterianas, tais como as de Tronzo, de Evans-Jensen, de Boyd-Griffin e AO, porém sua reprodutibilidade nem sempr é satisfatória. O presente trabalho objetivou analisar se o acréscimo da tomografia computadorizada (TC)implica em maior reprodutibilidade do que a radiografia simples na classificação das fraturas transtrocanterianas e se esta é melhor para a identificação do traço de fratura. Foi realizada uma pesquisa nas bases de dados PubMed, Lilacs, Scielo e Cochrane entre julho de 2016 e junho de 2017, limitada aos últimos 15 anos. Todos os trabalhos retrospectivos, prospectivos e revisões sistemáticas publicados na língua inglesa, com avaliação de homens e/ou de mulheres, foram considerados para a revisão. Foram excluídos relatos de casos, estudos que avaliaram de forma isolada a TC ou radiografias e estudos duplicados. A pesquisa apresentou 112 artigos, dos quais 5 preencheram os critérios propostos. A reprodutibilidade para a classificação das fraturas transtrocanterianas apresentou resultados variáveis e influenciados por fatores como o tipo de classificação, o uso da classificação simplificada ou completa, a especialidade do avaliador, a experiência e a metodologia proposta pelos trabalhos. Há indícios de que há algum benefício para o uso da TC, sobretudo para fraturas consideradas instáveis, porém sua utilização como ferramenta para garantir uma melhor reprodutibilidade (intra- e interobservador) ainda permanece controversa e carece de mais estudos.

Palavras-chave

fraturas do quadril/classificação - estudos de validação - tomografia computadorizada por raios x - radiografia

Introdução

Fraturas transtrocanterianas são aquelas compreendidas entre a base do colo femoral até 2,5 cm distal ao trocanter menor.[1] Embora possam ocorrer em jovens após trauma de alta energia, os idosos vítimas de queda ao solo são os mais acometidos.[2] Com o envelhecimento populacional, a prevalência de osteoporose e de fraturas do quadril sofreu um aumento significativo, elevando os índices de mortalidade, as sequelas e os gastos decorrentes,[3] [4] [5] [6] [7] quando comparados à prevalência e aos índices listados de outras fraturas.[3] [8] [9] [10]

O diagnóstico é baseado na anamnese e na avaliação clínica, no qual um traumatismo de baixa energia em individuo idoso acarreta incapacidade funcional, encurtamento e atitude rotação externa do membro inferior.[11] Pela avaliação radiográfica, com análise de imagens no plano anteroposterior da bacia (com rotação interna e tração dos membros inferiores) e incidência em perfil do quadril, confirma-se o diagnóstico bem como a característica da fratura.[11]

A boa compreensão do tipo de fratura e sua classificação correta são fundamentais para definir o tipo de osteossíntese mais adequado.[12] Dessa forma, o sistema de classificação, para ser apropriado na prática clínica diária, deve ser simples, de fácil aplicação, e apresentar boa reprodutibilidade tanto intra- quanto interobservador.[13] Para atingir este objetivo, diversas classificações radiográficas foram desenvolvidas como as de Boyd et al,[14] de Tronzo,[8] de Jensen,[15] de Evans,[16] e a classificação AO.[1] Entretanto, em alguns casos, ocorrem divergências classificatórias que prejudicam a reprodutibilidade intra- e interobservador.[17] [18] [19] Para tais casos, pode ser necessário utilizar métodos diagnósticos que possibilitem uma melhor identificação e concordância, a fim de permitir uma boa escolha do tratamento.[2] [17] [18] [20] [21]

A tomografia computadorizada (TC) é uma técnica radiológica mais avançada, gerando imagens mais detalhadas e completas, muito úteis para a avaliação de fraturas complexas e articulares, tais como do pilão tibial,[22] [23] do planalto tibial,[24] [25] do úmero distal[26] e do calcâneo.[27] Seguindo este princípio, foi proposta sua utilização em fraturas transtrocanterianas com o uso de classificação tomográfica, como sugerida por Nakano.[28]

A disponibilidade e o uso deste exame suscitou a possibilidade de a TC apresentar melhor reprodutibilidade intra- e interobservador, bem como maior precisão diagnóstica para o uso de rotina.[20] [29] [30] [31] Porém, ainda existem controvérsias na literatura. Há trabalhos que apresentam a técnica como dispensável e outros como superior quando comparada às radiografias.[28] [32] [33]

Diante disso, avaliamos através de uma revisão sistemática se o acréscimo da TC apresenta reprodutibilidade intra- e/ou interobservador superior à avaliação radiográfica simples isoladamente na classificação das fraturas.

Materiais e Métodos

Foi realizada pesquisa nas bases de dados PubMed, Lilacs, Scielo e Cochrane entre julho de 2016 e junho de 2017, limitada aos últimos 15 anos. Utilizaram-se os descritores: (intertrochanteric OR hip) AND fracture AND (classification OR Tronzo OR AO OR Evans Jensen OR Boyd Griffin) AND (reproducibility OR validation studies OR reliability) AND (tomography OR CT) AND (x-ray OR radiography). Na pesquisa inicial, todos os artigos que apresentaram dois ou mais termos no título e no resumo foram incluídos para a revisão.

Após a revisão dos artigos, foi realizado um cruzamento das referências para assegurar que todos os estudos em potencial fossem incluídos. Todos os trabalhos retrospectivos, prospectivos e revisões sistemáticas de língua inglesa, com avaliação de homens e/ou de mulheres, que compararam a reprodutibilidade da análise radiográfica e tomográfica das classificações de fraturas transtrocanterianas foram considerados para a revisão. Foram excluídos relatos de casos, estudos que avaliavam de forma isolada a tomografia ou radiografias, estudos duplicados, e estudos diagnósticos de fraturas ocultas ou por estresse.

Dos estudos incluídos, foram extraídos o nome do primeiro autor, o ano de publicação, o país, o desenho do estudo, o objetivo do estudo, o tamanho da amostra, o número de avaliadores, bem como suas especialidades, a classificação utilizada, o método de análise, e os resultados. Estes dados foram expressos em forma de tabela através do Microsoft Excel, versão 2016 (Microsoft Corporation, Redmond, WA, EUA) e analisados descritivamente. Foi seguida a recomendação Principais Itens para Relatar Revisões Sistemáticas e Meta-análises (PRISMA, na sigla em inglês) para a confecção da revisão sistemática.[34]

A reprodutibilidade dos estudos foi interpretada de acordo com o valor do coeficiente kappa, baseado nas diretrizes propostas por Landis et al: 0,00 a 0,20: ruim, 0,21 a 0,40: razoável; 0,41 a 0,60 moderada; 0,61 a 0,80 forte; 0,81 a 1,00: excelente.[35]

Resultados

Inicialmente, a pesquisa apresentou 112 artigos, e após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, foram obtidos 5 que satisfaziam os critérios propostos. Publicados entre os anos de 2003 e 2017, eles apresentam um mínimo de 30 e um máximo de 110 pacientes, com média de idade variando entre 59 e 85 anos. Devido ao número restrito de artigos, não foram considerados conflitos de interesses ou nível de evidência como critérios de exclusão ([Fig. 1]).

Fig. 1 Protocolo Principais Itens para Relatar Revisões Sistemáticas e Meta-análises (PRISMA, na sigla em inglês) para revisão de literatura.

Todos os trabalhos utilizaram a classificação AO, dois deles utilizaram a classificação Evans-Jensen, e apenas um a de Boyd-Griffin (conforme evidenciado na tabela 1).

Três artigos concluíram que o uso de TC apresenta benefícios para a correta classificação, com boa reprodutibilidade das fraturas transtrocanterianas, especialmente na identificação de cominuição e de traços instáveis.[29] [30] [33] Em contrapartida, dois artigos indicaram que a TC não apresenta melhor reprodutibilidade da classificação quando comparada à radiografia simples[20] [33] ([Tabela 1]).

Tabela 1

Artigos	Amostra	Avaliadores	Classificação	Índice	Resultado
Chapman CB et al, 2003.[32]	61 pacientes	3 ortopedistas e 2 radiologistas	AO1 e Evans-Jensen	kappa	Sem Alteração da Reprodutibilidade
Cavaignac E et al, 2013.[20]	53 pacientes	1 residente de radiologia e 1 radiologista	AO1 e Evans-Jensen	kappa	Sem Alteração da Reprodutibilidade
Mihir Thanvi et al, 2013.[29]	31 pacientes	2 ortopedistas e2 radiologistas	AO1 e Boyd Griffing	kappa	Melhor Reprodutibilidade
Isida R et al, 2015.[30]	110 pacientes	1 ortopedista e 1 radiologista	AO1	kappa	Melhor Reprodutibilidade
Van Embden D et al, 2016.[33]	30 pacientes	4 ortopedistas, 5 radiologistas e 2 residentes de ortopedia	AO2	kappa	Melhor Reprodutibilidade

Discussão

A reprodutibilidade para a classificação das fraturas transtrocanterianas apresentou resultados variáveis e influenciados por fatores diversos, como o tipo de classificação, o número da amostra, o uso da classificação AO de forma simplificada ou completa, a especialidade dos avaliadores (radiologista versus ortopedista), a experiência dos avaliadores (staff versus residente) e a metodologia proposta por cada trabalho. Sendo assim, a discussão foi desenvolvida baseada em perguntas sobre os diversos fatores que poderiam influenciar tais resultados.

Qual classificação é mais reprodutível?

Verificou-se maior reprodutibilidade para a classificação AO simplificada quando comparada a outras classificações, como a AO completa e seus subgrupos, a Evans-Jensen e a Boyd-Griffin,[20] [29] [33] tanto por TC quanto por radiografia. Provavelmente, tais resultados devam-se ao menor número de informações presentes na classificação AO simplificada, o que tornaria tanto sua compreensão quanto memorização mais fáceis quando comparada à classificação completa.

Ao analisar a TC, Ito et al[36] evidenciaram concordância de 75% com a classificação AO completa e de 65,9% com a classificação de Evans-Jensen. Van Embden D. et al.[33] não apresentaram maior reprodutibilidade para a classificação AO simplificada ao acrescentar a TC ao estudo radiográfico, demonstrando valores kappa de 0,70 (forte) sem o uso da TC e de 0,68 (forte) com a TC. Cavaignac E. et al.[20] apresentaram reprodutibilidade razoável com a adição da TC na classificação AO completa (de 0,28 para 0,33), enquanto que para a classificação de Evans-Jensen, a reprodutibilidade apenas com radiografia foi moderada (0,50), e com radiografia associada à TC foi razoável (0,35).

Isida R. et al.[30] encontraram forte reprodutibilidade utilizando a TC com a classificação AO completa (kappa de 0,78), com valor preditivo positivo de 100%, preditivo negativo de 79%, e especificidade de 95% para a presença de cominuição. Quando analisados apenas por radiografias, observaram 48% de sensibilidade e 29% de valor preditivo negativo.

A padronização da técnica radiográfica e tomográfica pode influenciar a reprodutibilidade?

Apesar de a TC ter sua importância bem documentada em fraturas complexas e intra-articulares,[22] [23] [24] [25] [26] [27] é possível que nas fraturas transtrocanterianas os resultados tenham sido influenciados pelas divergências entre as técnicas radiológicas utilizadas.

Cavaignac E. et al.[20] e Shen et al[31] analisaram radiografias anteroposterior (AP) e de perfil (P) do quadril em apenas 56 e 68% dos casos, respectivamente. Método inadequado, pois Koval et al[11] demonstraram previamente que a avaliação radiográfica para as fraturas transtrocanterianas deve seguir um padrão no qual as duas incidências radiográficas (AP e P) devem ser realizadas em todos os casos. É inegável a existência de limitações para a obtenção de exames radiográficos, tais como sua realização nas salas de trauma, dor e dificuldade de posicionamento, porém a criação de protocolos para a padronização dos exames é de suma importância.[12]

O mesmo ocorre com a TC, apesar de uma certa padronização na realização destes exames. Observou-se viés relacionado a esta técnica no estudo de Cavaignac E. et al.,[20] no qual utilizaram apenas cortes axiais da TC, enquanto que Van Embden D. et al.[33] utilizam três planos tomográficos (coronal, sagital e axial), porém sem reconstrução 3D. Além disso, outro fator associado é a falta de especificação da técnica nos demais trabalhos analisados, tais como o número de radiografias, os planos utilizados nas radiografias e na TC, o posicionamento do paciente e a utilização ou não de modelos de reconstrução 3D.

Pode-se inferir que a limitação dos exames e a realização inadequada dos mesmos pode ter dificultado a avaliação e gerado viés nos resultados de reprodutibilidade encontrados.

Qual subgrupo da classificação sofre maior variação na classificação? O uso da tomografia computadorizada promove alteração na escolha do tratamento?

Utilizando a classificação AO simplificada, as fraturas instáveis (A3) classificadas por TC apresentaram maior reprodutibilidade do que as classificadas apenas por radiografia simples.[30]

O estudo de Van Embden D. et al.[33] esses resultados quando a TC é acrescentada na análise. Neste estudo, as fraturas do tipo A3 apresentaram menor concordância e maior número de modificações de escolha de implantes cirúrgicos quando comparadas ao implante escolhido baseado apenas nas avaliações radiográficas simples[33] ([Figs. 2] [3] a [4]). Vale ressaltar que as fraturas do tipo A3 apresentam as maiores taxas de complicação, como pseudoartrose e falha na fixação em até 32% dos casos.[33]

Fig. 2 Radiografias anteroposterior da bacia e perfil coxofemoral; classificação AO 31 A1.

Fig. 3 Radiografias anteroposterior da bacia e perfil coxofemoral; classificação AO 31 A2.

Fig. 4 Radiografias anteroposterior da bacia e perfil coxofemoral; classificação AO 31 A3.

Mesmo que as fraturas do tipo A3 sofram as maiores modificações em sua classificação, no trabalho de Van Embden D. et al.[33] as fraturas dos tipos A1 e A2 também tiveram modificação na escolha dos implantes após a realização da TC em 11 dos 30 casos do estudo.[33] Além disso, Shen et al,[31] ao utilizarem a TC, demonstraram que a melhor compreensão da fratura promoveu uma redução estatisticamente significativa do tempo de cirurgia quando optado pela fixação com hastes intramedulares, independentemente da classificação.

Logo, acrescentar o exame de TC para fraturas instáveis é plausível, pois ocasiona uma melhor compreensão do traço de fratura, facilita a escolha adequada do implante e é economicamente menos custoso quando comparado aos custos do aumento do tempo cirúrgico e/ou de complicações. No entanto, a questão é se este exame também não seria benéfico para as fraturas simples e consideradas estáveis devido à possibilidade de imprecisões diagnósticas e, consequentemente, de escolhas equivocadas de implantes e de complicações.

Há influência da especialidade e/ou da experiência dos avaliadores nos valores de reprodutibilidade?

Uma das dificuldades para a avaliação dos artigos é a divergência do tipo e do nível da especialidade dos avaliadores. Dois trabalhos permitiram a comparação entre radiologistas e ortopedistas. Chapman CB. et al.[32] demonstram reprodutibilidade forte para radiologistas (0,67) e moderada para ortopedistas (0,57) para classificação AO completa e Evans-Jensen. Mihir Thanvi et al[29] apresentaram menor reprodutibilidade entre radiologistas em relação aos ortopedistas, tanto para AO simplificada quanto completa através da análise radiográfica, tomográfica, e tomográfica com reconstrução 3D.

Além disso, como exemplificado no trabalho de Isida R. et al.,[30] verificou-se viés na avaliação da reprodutibilidade relacionada à especialidade do avaliador. O ortopedista apresentou reprodutibilidade moderada (0,45), e o radiologista excelente (0,94), porém o primeiro avaliou exclusivamente a radiografia e o segundo apenas a TC. De forma que não nos permite concluir que a especialidade influencia na reprodutibilidade.

Outra variável que poderia influenciar na reprodutibilidade é a experiência do avaliador. Neste sentido, encontram-se tanto trabalhos nos quais médicos residentes apresentam erros de classificação e menor reprodutibilidade, principalmente em fraturas instáveis,[20] [33] quanto trabalhos nos quais avaliações por médicos menos experientes não comprometeram a qualidade da classificação em relação aos mais experientes.[29]

Van Embden et al[33] deram suporte a essa última afirmação ao demonstrar que residentes obtiveram reprodutibilidade semelhante tanto aos cirurgiões de trauma quanto a radiologistas. Contudo, Cavaignac E. et al,[20] mesmo concordando que avaliadores menos experientes não comprometem o estudo, demonstraram reprodutibilidade interobservador excelente (0,85) para avaliadores sênior e forte (0,79) para avaliadores júnior ao acrescentar a TC.

Limitações

Há uma grande variação no número de avaliadores nos artigos da revisão (entre 2 e 11 indivíduos) e grande variação nas especialidades dos avaliadores: radiologistas, ortopedistas e residentes de ambas as especialidades, configurando diferentes graus de experiência e de conhecimento técnico.

A discrepância do número amostral dos trabalhos também foi fator importante (de 30 até 110 pacientes). Este fator isolado poderia justificar variações dos valores de kappa, uma vez que o intervalo de confiança (IC) para a concordância interobservador depende diretamente do número da amostra e de avaliadores, sendo os mesmos inversamente proporcionais.[37] Por fim, a utilização de diferentes métodos e a dificuldade de padronização comprometeram a análise dos dados e a interpretação dos resultados.

Considerações Finais

Há evidências de que há beneficio para o uso da TC sobretudo para fraturas consideradas instáveis. O acréscimo da tomografia rotineiramente como ferramenta para garantir melhor reprodutibilidade (intra- e interobservador), assim como para tomada de decisão no tratamento das fraturas transtrocanterianas ainda permanece controversa. Acreditamos que se faz necessário o desenvolvimento de estudos com melhor nível de evidência e com metodologias equivalentes para elucidar os benefícios da TC como ferramenta para classificação das fraturas transtrocanterianas.

^∗ Trabalho feito no Grupo de Quadril, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

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