Introducción
La principal indicación de una prótesis total anatómica (PTA) de hombro es la artrosis
glenohumeral primaria (AGHP). Varios estudios con seguimiento a largo plazo han documentado
un alivio del dolor después del procedimiento, mayor rango de movimiento (ROM) y satisfacción
del paciente post operatorio, además de presentar una menor tasa de revisión en comparación
con la hemiartroplastia (HA) de hombro.[1]
Para obtener buenos resultados post operatorios, es necesario una precisa planificación
preoperatoria, la cual debe considerar factores propios del paciente, como la morfología
glenohumeral, además de la experiencia del cirujano y expectativas del paciente.
Actualmente, la sobrevida libre de revisión es cercana al 99% a 5 años, 95% a 10 años
y 79% a 15 años, con un promedio de 7% de revisión.[2]
La complicación más frecuente de una PTA a mediano y largo plazo es el aflojamiento
del componente glenoideo.[3] Al analizar ese punto, cobra importancia la glenoides bicóncava, descrita por Neer
y col.,[4] en 1982 como una de las formas en que se desgasta la glenoides en la AGHP, y formalmente
clasificada por Walch y col.,[5] en 1999 como una glenoides tipo B2, caracterizada por presentar 3 subtipos de glenoides
asociada a la erosión glenoidea posterior y subluxación posterior de la cabeza humeral.
Esos cambios morfológicos han sido descritos por Levine y col.,[6] Iannoti y Norris[7] como fenómenos que influyen negativamente en los resultados funcionales y de satisfacción
en evaluaciones en el período post operatorio.
Es imprescindible que el cirujano de hombro pueda reconocer los detalles anatómicos
de la glenoides y sus cambios morfológicos, además de manejar los métodos de medición
para la erosión glenoidea, subluxación glenohumeral y versión glenoidea presentes
en la AGHP.
Desarrollo
Factores morfológicos preoperatorios
Diferentes estudios cadavéricos han demostrado una variabilidad considerable en los
parámetros anatómicos relevantes para planificar un recambio articular, tales como
la altura, ancho, inclinación, área de superficie articular, tamaño, forma y versión
glenoidea.[2]
[3]
Sin embargo, en una glenoides patológica, los factores morfológicos preoperatorios
son considerados como factores influyentes en los resultados post quirúrgicos, y que
además, en una glenoides bicóncava, se presentan con un patrón habitual: erosión posterior
glenoidea, retroversión incrementada de la superficie articular y subluxación posterior
de la cabeza humeral[6]
[7] ([Fig. 1]).
Fig. 1 Ilustración de la articulación glenohumeral con patrón de desgaste característico
de una glenoides biconcava: erosión posterior glenoidea, retroversión de la superficie
articular y subluxación posterior de la cabeza humeral.
a) Erosión glenoidea:
El patrón más común de desgaste en una AGHP es el desgaste central de la glenoides
según Walch y col.[5]
[8] Sin embargo, el desgaste posterior ha sido asociado a peores resultados. A medida
que progresa ese desgaste, clínicamente se acentúa una contractura en rotación interna
de la cápsula articular, lo que promueve aún más el contacto entre la cabeza humeral
con el aspecto posterior de la glenoides. Ese deterioro posterior de la superficie
articular se asocia con grados variables de subluxación posterior ([Fig. 2]).
Fig. 2 Corte axial de una tomografía computarizada de hombro izquierdo. Se observa el desgaste
posterior del borde glenoideo (*) con obliteración del espacio articular.
Aunque más infrecuente, también existe el desgaste anterior de la glena con cierto
grado de subluxación en el mismo sentido, descritas en la clasificación de Walch como
una glenoides tipo D.[8]
b) Subluxación de la cabeza humeral:
Se define como el porcentaje de la cabeza humeral que se encuentra hacia anterior
o posterior con respecto a una línea que pasa por el eje axial del cuerpo escapular
seccionando la cabeza humeral en las proyecciones radiológicas transversales. Se considera
una cabeza centrada cuando ese porcentaje se encuentra entre los 45%-55%.[5]
Cuando el porcentaje de la cabeza humeral posterior a la línea es mayor al 55% hablamos
de una subluxación humeral posterior. Como se describió previamente, ese fenómeno
está asociado a la erosión posterior glenoidea, sin embargo existe controversia con
respecto a cuál de esos fenómenos ocurre primero. Iannotti y col.,[7] postula que una erosión posterior continua provoca una disminución de la altura
de la pared glenoidea posterior provocando una fuerza de reacción nativa en la articulación
con tendencia a la traslación posterior de la cabeza. Esa situación crearía un “momento fuera del eje” con un fuerza cizallante dirigida a la cara posterior provocando recién la subluxación
de la cabeza humeral.
Por el contrario, Walch y col.,[9] describió una serie de 13 paciente con una edad promedio de 40 años quienes tenían
un promedio de 65% de subluxación posterior, y ninguno de ellos presentaba erosión
posterior, llegando a la conclusión que la causa final de la erosión posterior en
una glena biconcava seria la subluxación posterior.
c) Versión glenoidea:
Se define como la orientación angular del eje de la superficie articular glenoidea
en relación al eje transverso de la escápula. El valor normal más citado en la literatura
es un rango de 2° de anteversión hasta 9° de retroversión, siendo el promedio 6° de
retroversión[10]
[11] ([Fig. 3]). Los hombres tendrían una ligera tendencia a la retroversión en comparación a las
mujeres, y aquellas glenoides patológicas también tendrían una mayor retroversión
en comparación a las normales[10]
[12]
Fig. 3 Corte axial de una tomografía computarizada de hombro derecho normal. Medición de
la versión glenoidea (4,5° de retroversión).
Tipos de Glenoides
Los diferentes tipos de glenoides están basadas en un nuevo método de medición presentados
por Rouleau y col.,[13] quien desarrolló una forma de poder clasificar la glenoides bicóncavas usando 3
líneas de referencias, dando origen a esos 3 tipos de glenoides: la paleoglena (superficie glenoidea nativa), neoglena (nueva superficie glenoidea erosionada) y la glena intermedia (línea desde borde anterior hacia el posterior de la glenoides sin considerar las
irregularidades secundaria a la erosión posterior) ([Fig. 4]). La literatura actual demuestra que existe controversia en elegir cual de esas
líneas de referencia representa la mejor estimación de la versión glenoidea. Friedman[11] describe a la glena intermedia como la referencia más representativa, sin embargo,
los últimos estudios demuestran que la neoglena tendría una mayor asociación a los
resultados post quirúrgicos.[14]
Fig. 4 Ilustración de una glenoides biconcava (Tipo B2) con 3 subtipos de glenoides: paleoglena
(rojo), neoglena (verde) y glena intermedia (morado).
Métodos de Medición
Friedman y col.,[11] describió uno de los métodos de medición más utilizados para evaluar la glenoides.
Para ello, se debe conocer 2 líneas estandarizadas que se utilizan en la mayoría de
las mediciones: la línea de Friedman y la línea intermedia. Ambas son medidas a partir de un corte axial de la escápula a nivel de la punta
de la coracoides, en la Tomografía computada en 2 dimensiones (TC 2D). La primera
línea se origina en el vértice del borde medial de la escápula que pasa justo por
el centro de la superficie glenoidea (centro de la fosa). La segunda, corresponde
a la tangente que pasa por el borde anterior y posterior de la glenoides en el mismo
corte axial ([Fig. 5]).
Fig. 5 Ilustración de la articulación glenohumeral para la medición de la línea de Friedman
(rojo), línea intermedia articular (azul) y línea del cuerpo escapular (amarillo).
La ilustración muestra una gran curvatura del cuerpo escapular, provocando que exista
diferencia entre la línea de Friedman y la del cuerpo escapular.
Con respecto a qué método de imagen utilizar, las primeras mediciones fueron realizadas
con radiografías en la proyección axial para evaluar la erosión posterior. Ese método
se encuentra cada vez más en desuso ya que ha sido reemplazado por el TC 2D propuesto
en 1992[11] como un nuevo método de medición tanto para la erosión, versión y subluxación en
una patología glenohumeral.
El TC 2D se considera significativamente superior a la radiografía, pero no siempre
ha podido ser confiable y reproducible.[15] Incluso el corte de imágenes más adecuado para la medición no ha sido consensuado.
La mayoría de los trabajos utiliza un corte 5mm inferior al vértice de la coracoides
o justo a nivel de su base. Paralelamente, nuevos estudios evalúan si al mejorar la
calidad de la imagen mediante la reconstrucción en 3 dimensiones (3D) se pueda optimizar
las mediciones. Sin embargo, la imágenes 3D se focalizan principalmente en la anatomía
glenoidea sin incluir una descripción detallada de la subluxación de la cabeza humeral.[14] A la fecha, no se ha logrado consensuar su indicación de rutina al carecer de estudios
que soporten esa hipótesis.[7]
Existen diferentes métodos de medición preoperatorios para cada uno de los factores
morfológicos relevantes:
-
1) Erosión glenoidea:
-
- Método descrito por Walch
[14]: existen 2 formas cuantitativas para medir la profundidad de la erosión ([Fig. 6]):
-
1.a.i. Distancia en mm: corresponde a la distancia de la línea perpendicular entre el borde posterior erosionado
glenoideo y la línea tangencial a la paleoglena (CF).
-
1.a.ii. Índice descrito en porcentaje: calculado como la tasa de CF/AF. Sin existir un valor normal a considerar.
-
Hasta la fecha, no existe validación de ese método ni comparación con otro método
alguno.
-
2) Subluxación humeral:
-
- Método de Mediatrice
[16]: se traza una tangente a la superficie articular (línea A) y luego una bisectriz
perpendicular (línea B) a la tangente. Posteriormente, en el tercio medio de la cabeza
humeral se traza una paralela a la primera tangente (línea C) que será seccionada
por la bisectriz generando una distancia D y E, siendo este último, el diámetro de
la cabeza humeral ([Fig. 7A]). Se calcula el índice D/E para obtener el porcentaje de cabeza humeral anterior
o posterior a la línea B. Como se describió previamente, la subluxación corresponde
al porcentaje de cabeza humeral anterior o posterior a la línea perpendicular que
bisecta la tangente de la superficie glenoidea. Valor normal es 45%-55%, considerando
subluxación posterior cuando ese índice da un porcentaje >55% a posterior.
-
- Método de Friedman
[16]: la gran diferencia es que las dos distancias que se necesitan para calcular el
porcentaje de subluxación se obtienen a partir de la distancia D y E que genera la
línea de Friedman al cruzar la cabeza humeral (Índice D/E) ([Fig. 7B]).
-
Kidder y col.,[17] mediante el uso de TC 2D, evaluó la concordancia inter e intraobservador de ambos
métodos en 115 pacientes con diferentes patologías articulares. Los resultados demuestran
diferencias significativas entre los dos métodos de medición. A pesar de concluir
que ambos métodos pueden ser utilizados ya que obtuvieron buena concordancia, el método
de Friedman sería más válido en términos de confiabilidad para medir la subluxación.
-
3) Versión glenoidea:
-
Método de Friedman
[13]: una vez trazada la línea de Friedman, se dibuja una perpendicular a nivel glenoideo
(línea B). El ángulo formado por esa perpendicular y la línea intermedia articular
(línea C), corresponde al ángulo alfa el cual define la versión glenoidea. La versión
glenoidea normal presenta un valor promedio entre 2° hasta -9° ([Fig. 8A]).
Frente a una glenoides bicóncava, la retroversión presente puede ser medida de 3 formas
diferentes:
-
1.- Trazar la línea AB la cual representa la paleoglena, así la retroversión de la
glena original (RV1) será el resultado entre la línea AB y la perpendicular a la línea
de Friedman.
-
2.- La línea AC representa la glena intermedia, su retroversión (RV2) será el ángulo
entre la línea AC y la misma perpendicular a la línea de Friedman.
-
3.- La línea BC representa la erosión posterior o neoglena, por ende, el ángulo formado
entre esa línea y la perpendicular a la línea de Friedman, corresponden a su retroversión
(RV3) ([Fig. 8B]).
-
Método de la “línea del cuerpo escapular”
[11]: cuando el cuerpo escapular no presenta mayor curvatura, esta línea, que también
se origina en el vértice medial escapular, pasa justo por el cuerpo de la escápula
y se superpone con la línea de Friedman. Aquellas escápulas que presentan una gran
curvatura en el cuerpo escapular no se produce esta superposición, provocando una
variación en los grados de versión gllenoidea ([Fig. 5]).
El mismo grupo de investigadores que comparó los métodos de medición de la subluxación
humeral, ahora liderados por Rouleau[13] demostraron que ambos métodos para medir la versión glenoidea en el TC 2D presentan
altos índices de concordancia inter e intra observador en las glenoides monocóncavas.
Sin embargo, en aquellas glenoides tipo B2, el índice de correlación interclase (ICC)
fue significativamente mayor al utilizar el método de Friedman con la línea intermedia
glenoidea (ICC > 0.9)
Fig. 6 Ilustración de la glenoides para la medición de la profundidad en la erosión posterior
glenoidea según el método de Walch. Distancia en mm (CF), y el índice en % (CF/AF).
Fig. 7 Ilustraciones de la articulación glenohumeral para el método de medición para subluxación
humeral. (A) Método de Mediatrice: calcular el índice D/E para obtener el % de cabeza
humeral anterior o posterior a la línea B. (B) Método de Friedman: calcular el índice
D/E según la línea de Friedman.
Fig. 8 Ilustraciones de la glenoides para el método de Friedman para la medición de la versión
glenoidea en una glenoides normal (A), y para una glenoides biconcava (B) donde se
pueden calcular 3 retroversiones según el subtipo de glena. RV1: corresponde a la
retroversión de la paleoglena; RV2: retroversión de la glena intermedia; RV3: retroversión
de la neoglena.
Evolución de la clasificación de Walch para AGHP
La necesidad de crear una clasificación estandarizada para la AGHP, se debió a la
gran variabilidad morfológica descrita para esa patología.[4]
[11]
[18] Mediante la revisión retrospectiva de 113 hombros con patología degenerativa primaria,
Gilles Walch[5] decide clasificar la morfología glenoidea en 3 tipos en base al TC 2D:
-
1) Tipo A (59% de los casos): la cabeza humeral está centrada y las fuerzas resultantes
de las coplas son simétricas.
-
2) Tipo B (32%): cabeza subluxada hacia posterior con fuerzas resultantes asimétricas,
cambios degenerativos pronunciados a posterior. Retroversión promedio 18°.
-
3) Tipo C (9%): glenoides con retroversión >25° independiente de la erosión. Mínima
o nula subluxación posterior; origen displásica.
Las primeras conclusiones de este trabajo fueron avalar la presencia de erosión posterior
producto de la subluxación humeral posterior asociada, responsable de provocar cargas
asimétricas contra la glenoides acentuando el desarrollo y desgaste posterior en la
AGHP. Por otro lado, al obtener valor Kappa entre 0,65 y 0,7, concluyeron que esa
clasificación presentaba buena concordancia inter e intraobservador, y además agregaron
un valor pronóstico dado que la presencia de erosión, subluxación o retroversión aumentaba
la demanda técnica del reemplazo articular y podría predisponer a mayor aflojamiento
glenoideo como resultado del “rocking horse effect”, por ende, guiaba a una mejor planificación quirúrgica.[5]
Posteriormente, diferentes autores publicaron una variabilidad en la concordancia
de esa clasificación. Scalise y col.,[12] fue uno de los primeros en publicar valores kappa poco aceptables que cuestionaban
seguir utilizando ese sistema. En forma similar, Nowak y col.,[19] apoya la intención de mejorar la clasificación al demostrar una concordancia moderada
a substancial. Finalmente, es el mismo grupo de Walch quienes reconocen 3 falencias
específicas en su clasificación original: 1.- Utilizar TC 2D, 2.- Descripción anatómica
deficiente, 3.- Tipo C “independiente de la erosión” sería mal interpretada. Debido
a eso, Bercik y col.,[8] con Walch incluido, desarrollan varias modificaciones en la clasificación, basados
en la hipótesis que esos cambios aumentarían la concordancia de la clasificación.
Fueron 4 cambios específicos ([Figura 9]):
-
1) Descripción más precisa de la Tipo A2: la línea desde el borde anterior al posterior
de la glena nativa debe seccionar la cabeza humeral.
-
2) Agregan la Tipo B3: corresponde a una glenoides monoconcava con erosión posterior,
al menos 15° de retroversión glenoidea y/o 70% de subluxación humeral posterior.
-
3) Corrección en la definición de la Tipo C: glenoides displásica con 25% de retroversión
“no causada por la erosión”.
-
4) Agregan la Tipo D: glenoides con cualquier grado de anteversión glenoidea o subluxación
humeral anterior al menos 40%.
Fig. 9 Clasificación de Walch modificada el año 2016. Se agrega la glenoides tipo B3 y D,
además de redefinir la glenoides tipo A2 y C.
A partir de esa serie de cambios, los investigadores compararon la concordancia de
ambas clasificaciones (original 1999[5] vs modificada 2016[8]) en 129 hombros mediante el uso de un software para la reconstrucción 3D en la TC. Al evaluar la concordancia interobservador, ésta
aumentó de “razonable” a “substancial”; mientras que la intraobservador, de “moderado”
a “casi perfecto”. Los resultados permitieron discutir que hubo una mejoría en la
clasificación, superando los resultados de Scalise y col.,[12] sobre todo en la concordancia intraobservador.
Se agregó un nuevo tipo de glenoides, las B3, que podría ser explicada por 2 mecanismos:
una tipo B2 que se convierte en B3 por la destrucción completa de la paleoglena: o
por la subluxación posterior persistente que erosiona la pared posterior llevando
a una retroversión glenoidea sin presentar biconcavidad. Finalmente recomiendan: no
utilizar prótesis estándar en las tipo D por el alto riesgo de inestabilidad anterior;
el uso de reconstrucción 3D otorga información que podría mejorar los resultados clínicos;
el cirujano debería utilizar esa clasificación para optimizar su planificación preoperatoria
dado su valor pronóstico.
Influencia de factores morfológicos preoperatorios en resultados de recambio articular
A la fecha, existen varios trabajos[6]
[7]
[20]
[21] que analizan los resultados de recambio articular en presencia de erosión, subluxación
o retroversión, la mayoría en glenoides bicóncavas. Esos han demostrado que los resultados
son peores en presencia de esos factores morfológicos alterados, sin embargo, aún
no es posible definir los valores límites de cada uno de ellos para indicar en forma
rutinaria cierto tipo de tratamiento, a pesar que existan métodos de medición validados.[13]
[17]
Uno de los trabajos a destacar, es la serie publicada por Walch y col.,[14] en el año 2002 donde muestran los resultados de PTA de hombro en glenoides bicóncavas.
El objetivo fue evaluar la influencia de las mediciones radiológicas preoperatorias
en los resultados de esa prótesis, enfocado en sus complicaciones. A partir de la
hipótesis que mediciones estandarizadas podrían ayudar a proponer un límite al desgaste
posterior, retroversión glenoidea y subluxación humeral, se realizó una revisión retrospectiva
de 92 hombros sometidos a PTA hombro por AGHP con glenoides Tipo B2. Todos con estudio
Artro-TC con mediciones estandarizadas para cada factor, para así poder evaluar la
concordancia de cada uno de ellos con las complicaciones. Es el primer y único estudio
que estandariza un método de medición de la erosión posterior en milímetros y porcentaje
en una TC. Los resultados fueron: 15 hombros sometidos a revisión (16,3% de las complicaciones),
de los cuales 6,5% correspondió a aflojamiento glenoideo, 5,5% inestabilidad posterior
y un 4,3% problemas de partes blandas. Al término del seguimiento (77 meses), el Constant
mejoró significativamente de 32,4 a 68,8 (p < 0,0001) con un 66% de satisfacción subjetiva.
En relación a las complicaciones, la correlación más significativa fue que tanto el
aflojamiento glenoideo como la luxación protésica estubieron asociadas al grado de retroversión de la neoglenoides (p < 0,002 y p < 0,01,
respectivamente).
Al analizar los datos, destaca que la retroversión de la neoglenoides fue el factor
preoperatorio mas influyente, ya que aquellas retroversión de la neoglenoides >27°
aumentaron el riesgo de complicación en PTA a un 44%. Luego, continúa la subluxación
humeral posterior como un factor determinante, ya que al presentar >80%, aumentaba
el riesgo de luxación a un 11%. Eso permitió concluir que la tasa de complicación
con esos valores es inaceptable, y por lo tanto, frente a una AGHP con glenoides B2
con esos valores o más, se debe preferir una prótesis reversa de hombro (PRH), como
primera opción.
A pesar de ser un trabajo con nivel de evidencia tipo IV y tener limitaciones como
ser una serie retrospectiva, sin grupo control a comparar, con uso de TC 2D, actualmente
no existen series con mejor nivel de evidencia para recomendar valores absolutos en
cada factor morfológico, siendo una sugerencia válida el uso de PRH en glenoides B2
severas.
La revisión bibliográfica del tema descrito desafortunadamente carece de estudios
clínicos prospectivos con alto nivel de evidencia para indicar de rutina las opciones
terapéuticas en el tratamiento de las diferentes etapas y morfologías de una AGHP.
Como equipo, reconocemos las tres opciones protésicas en el mercado para esa patología,
las cuales son HA, PTA y PRH. A la fecha, no recomendamos el uso de HA dado los malos
resultados en comparación a la PTA, tanto en el grado de satisfacción como resultados
funcionales y tasa de complicaciones, a favor de la PTA.[1]
[6]
[14]
[16]
[20]
[22]
[23] Para nosotros el gold standard en una AGHP es la PTA. Sin embargo, cuando nos enfrentemos a la presencia de erosión,
subluxación o alteración de la versión, nos parece relevante manejar los métodos de
medición descritos en este artículo para tomar conductas basadas en la literatura
y opinión de expertos internacionales, en relación al implante más adecuado para tratar
cada caso.
Alentorn-Geli y el grupo de la Clínica Mayo[24] realizaron un estudio retrospectivo donde evaluaron los resultados de PTA y PRH
en pacientes con AGHP, subluxación humeral posterior y glena B2. Al final del seguimiento,
todos los casos presentaron mejoría clínica sin diferencias significativas entre ambos
grupos. En el grupo de PTA con plicatura capsular posterior para manejo de la subluxación
humeral posterior, 7 casos presentaron complicaciones que no requirieron revisión.
Los puntajes ASES fueron mayores en el grupo con PTA más plicatura al compararlos
con el grupo de PRH (91 vs. 80 puntos respectivamente, p = 0,08), concluyendo que
la PTA más plicatura capsular posterior es una opción válida para tratar la AGHP con
glenas B2. De igual forma, consideramos válidos los resultados descritos por Walch,
Moraga, y col.,[14] presentados previamente en este artículo, quienes evaluaron el uso de PTA en AGHP
con glena bicóncava observando un 20,6% de aflojamiento glenoideo asociado a los siguientes
factores: profundidad de la erosión ósea (p = 0.005), subluxación humeral posterior
(p = 0.01), presencia de neoglena (p = 0,002) y retroversión glenoidea (p = 0,001);
mientras que la luxación post operatoria se correlacionó con mayor retroversión de
la neoglena (P = 0,01). Ellos también concluyen que la PTA en pacientes con glenas
B2 ofrece resultados clínicos aceptables, pero con una alta tasa de complicaciones
cuando la deformidad glenoidea es significativa.
Frente a la presencia de una retroversión y erosión glenoidea posterior, consideramos
que un fresado excéntrico podría mejorar la implantación del componente glenoideo
en una PTA. Basándonos en los resultados de Gillespie y col.,[25] con ese tipo de fresado no debemos intentar corregir una retroversión mayor a 15°
ya que puede generar un defecto glenoideo anterior que imposibilite la implantación
protésica. Algunos autores[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
[22]
[23]
[24]
[25]
[26] han evaluado el uso de injerto óseo posterior con el objetivo de corregir el defecto
y balancear el posicionamiento del implante glenoideo. A pesar de la correcta sustentación
teórica de ese injerto posterior, en la práctica nuestro grupo contraindica su uso
dado los resultados moderados a francamente malos descritos por esos mismos autores.
El aumento posterior con uso de poli excentricos o corrección de retroversión humeral,
no ha sido realizada en nuestro grupo dado la escasa publicación de resultados, incluso
aislados, que demuestren su utilidad[27]
[28]
Finalmente, para aquellas retroversiones mayores de 27° o subluxación humeral posterior
cercanas al 80%, creemos que el uso de la PRH puede disminuir en forma significativa
el aflojamiento glenoideo y la inestabilidad, según los resultados de Walch y col.[14]
